門診共濟改革，如何讓參保人“多得”？

文_ 鐘毅

近期，我國新一輪醫保改革正在鋪開，涉及3.5億在職職工醫保個人賬戶里的1.1萬億資金，影響巨大。醫保個賬改革所帶來的門診統籌機制，是終結小病大治，節約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步，也是中國醫改的必經之路。

2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱“《意見》”），在改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍的同時，增強門診共濟保障功能，要求各省在2022年12月底前出臺醫保家庭共濟的實施辦法。雖然進度有所不同，但全國多地都在加快醫保個人賬戶共濟改革推進速度。

目前，武漢、西安、廣州等多地正在進行醫保個人賬戶改革，但一些參保人認為“改革后個人賬戶劃入少了，自己可能吃虧了”。一時間，有關醫保個人賬戶改革的話題，引發了社會的普遍關注和討論。其實，從去年下半年開始，全國多地都在加快醫保個人賬戶共濟改革推進速度，部分地方對此進行官方報道與回應，多位醫保研究領域的專家也參與了相關討論。

健全門診共濟保障，補齊制度短板

自職工醫保制度改革以來，我國基本醫保制度都是以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障。2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達到85.8%，居民醫保也達到68.8%。但是，基本醫保的門診保障則比較薄弱，成為基本醫保制度的短板。

長期以來，我國基本醫保制度一直存在“保大”“保小”的爭論。中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任王宗凡認為，“保大、不保小”這種觀點是片面的、有問題的。一是門診疾病不一定費用低，不少門診疾病醫療費用負擔也相當沉重；二是門診疾病得不到及時治療往往釀成大病重病。因此，我國基本醫保制度應當從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。《意見》也明確要求，逐步將門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。

具體來說，建立健全門診共濟保障，需要從如下幾個方面來推進。一是縮減個人賬戶規模，將減少劃入個賬的資金用于門診共濟保障，提升門診待遇保障水平；二是擴大基本醫療保險門診慢特病的范圍，將費用負擔確實較重的門診疾病納入統籌基金支付范圍，化解高額門診費用的負擔；三是建立以費用為基礎的普通門診統籌，為門診常見病、多發病提供門診費用報銷，促進門診小病及時發現及時治療，減少大病重病、住院的發生；四是在加大門診共濟保障置換個人賬戶力度的過程中，逐步提高普通門診統籌待遇水平（降低起付線、提高報銷比例和封頂線），逐步將門診慢特病并入高水平的普通門診統籌之中，逐步實現門診住院待遇水平的統一。

門診共濟保障是個人賬戶改革的方向

近年來，隨著醫療費用高漲、老齡化加劇及報銷待遇提高，多地醫保基金吃緊，同時卻有大量資金沉淀在個人賬戶。《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，職工醫保個人賬戶累計結存已超11700億元。

中國社會科學院經濟研究所研究員王震指出，由于個人賬戶的資金還具有社會保險基金屬性，并不是個人收入，不能由個人隨意使用。因此，全國大部分統籌地區政策規定，個人賬戶資金只能用于個人門診看病和藥店購藥，不能統籌使用。這就意味著這部分錢不論多少只能“趴在賬戶里”，失去了“風險共擔、互助共濟”的作用。從基金使用的角度來看影響了使用效率，但更重要的是，對于參保人來說，無法盤活的個人賬戶資金會使得其醫療保障水平被打了折扣。

現階段的個人賬戶制度其實已經不能滿足參保人的門診醫療需求了，如果讓這部分錢繼續趴在每個人的賬戶上，那不管如何設計這部分錢的使用方式，都只能解決小部分人群的小額醫療費用，而不能充分發揮基本醫保制度的保障作用。不僅如此，個人賬戶積累大量資金還會引發一系列其他問題，比如存在不斷貶值的風險；成為眾多市場利益主體眼中的“唐僧肉”，加劇騙保問題；基金管理成本高昂等。只要這筆資金一直沉淀在這里，這些問題就始終會如影隨形。因此，改革職工醫保個人賬戶，充分發揮出醫保基金的統籌共濟功能，自然勢在必行。

中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇認為，作為醫保基金的組成部分，個人賬戶應回歸保險定位。為了更好地解決職工醫保參保人門診保障問題，門診費用共濟保障為個賬改革方向。

醫保基金統賬結合制度設計的初衷是讓單位和個人合理分擔，提高個人繳費積極性，但個人繳費用于個人的制度設計卻在無形中助長了短視行為，使用個賬資金的“積極性”被錯誤地激發出來，這有悖于保險的“共濟性”原則。個人賬戶改革方向應從根本上摒棄由參保人個人支配的做法，回歸保險“射幸性”的本質——繳費者確定，接受支出者不確定。

婁宇認為，門診費用統籌是改革的基本方向。門診費用符合醫保“保基本”的定位，而隨著老齡化加劇和醫療技術進步，越來越多的住院治療轉入了門診治療，將個人賬戶資金用于某些慢性病以及累計費用達到一定標準的門診診療理應成為個人賬戶改革的基本方向。

門診共濟改革提升民眾獲得感

針對醫保個人賬戶的制度性改革，意味著新增的個人賬戶基金規模會縮小，統籌基金規模會擴大，醫療保險制度的互助共濟性將得到顯著強化。

本次門診共濟改革，《意見》明確了個人賬戶的使用范圍，實現家庭共濟。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，原先的個人賬戶是只能夠供個人使用，家庭共濟模式一個最大的好處就是在家庭層面能夠有效地把財務風險進行分散。“父母個人賬戶的結余量很大，但小孩子看病可能要花一些錢，按照過去的規則，是不能夠把這個錢給孩子看病使用的。同時，個人賬戶這筆錢如果長期沉淀在那里不能使用，也沒有保值增值的功能。這次改革的核心目的就是要把錢充分使用好，在家庭層面讓所有人都能夠有權利享受，對進一步減輕家庭看病負擔起到一定的積極作用。”

中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員華穎指出，在新的制度設計下，盡管過去主要用于支付個人門診醫療費用的個人賬戶規模縮小，但參保者可以轉而從統籌基金中獲得門診醫療費用支付保障。并且，因開放個人賬戶家庭共濟、擴大統籌基金支付范圍等措施，參保者實際是“多得”了。而一部分個人賬戶中的醫保資金，從個人所有轉化為公共基金，其整體上顯著地擴大了統籌基金規模，從而可以實質性地提升醫保制度的互濟和保障功能，進而惠及全體參保者。

在此過程中，尤其是要加快門診共濟保障的步伐，切實減輕民眾門診醫療費用負擔，提高慢性病的保障水平。此外，也要加快健全我國的醫療保障制度，繼續穩步提升醫療保障水平，最終杜絕災難性醫療支出影響家庭生活質量，從而切實化解全民的疾病醫療風險特別是重特大疾病醫療風險。這無疑也是包括醫保個人賬戶調整在內的醫療改革初衷所在。

總體而言，醫保研究領域的部分專家表明了醫保個人賬戶共濟改革的積極意義，改革職工醫保個人賬戶，有助于發揮醫保基金的統籌共濟功能，但也需要給政策以時間，同時加快改革配套措施的部署，尤其是要加快門診共濟保障的步伐，讓醫保改革帶給民眾的獲得感更見明顯。