預防導尿管相關尿路感染臨床實踐指南的質量評價與內容分析

王慧 官雪燕 胡瑞 譚坤 趙倩 范盧明

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院麻醉科,云南 昆明 650032;2.昆明醫科大學護理學院,云南 昆明 650500)

導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)指患者留置導尿管后,或者拔除導尿管48h內發生的泌尿系統感染[1-2]。導尿管相關尿路感染占尿路感染的70～80%[3],據報道[1,4],大約12～16%的住院患者在住院期間留置了導尿管,其中高達25%的患者在住院期間發生了CAUTI。CAUTI不僅影響患者預后,導致菌血癥、附睪睪丸炎、前列腺炎等并發癥,還會延長住院時間,增加患者死亡率及醫療費用[2]。采取高質量指南的推薦措施可有效降低CAUTI的發生率[5],全球已發布了多部CAUTI預防相關指南,但指南質量良莠不齊,因此使用指南前需采用專業的評價工具來鑒別指南的質量。臨床實踐指南(clinical practice guideline,CPG)是基于系統綜述的證據和平衡了不同干預措施的利弊,在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見[6-7]。CPG的使用人群包括醫務人員、政策制定者、管理者和患者等[8-9]。臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation,AGREEⅡ)從6個領域綜合評價指南的質量,是目前廣泛應用的指南評價工具[10-11]。2016年,胡力云等[12]采用AGREE Ⅱ評價了5部CAUTI預防指南的質量,隨后幾年,又有新指南的發布和舊版指南的更新,因此有必要再次對CAUTI預防相關指南進行質量評價。本研究采用AGREE II對納入的CAUTI預防相關指南進行質量評價,以期為臨床開展CAUTI預防循證實踐項目提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機系統檢索中英文數據庫、指南網站及專業學會。中英文數據庫:PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、OVID、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫、SinoMed、萬方、維普、中國知網、中華醫學期刊全文數據庫。指南網站:國際指南協作網(guideline international network,GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(national institute of health and clinical excellence,NICE)、蘇格蘭校際間指南網(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、美國國立指南文庫(national guideline clearinghouse,NGC)、加拿大安大略護理學會(registered nurses association of Ontario,RNAO)、加拿大臨床實踐指南數據庫(Canadian medical association’s clinical practice guidelines database,CPG InfoBase)、新西蘭指南工作組(New Zealand guidelines group,NZGG)、臨床顧問(UpToDate)、中國醫脈通指南網。專業學會:美國疾病控制和預防中心(centers for disease control and prevention,CDC)。其他檢索平臺:邁特思創。檢索時限為自建庫至2022年5月30日。語言限定為中文和英文。中文檢索詞:導尿管/尿管、導尿管相關尿路感染/尿路感染、指南/臨床實踐指南;英文檢索詞:urinary catheterization/urinary tract infection /catheter-associated urinary tract infection、guideline/practice guideline/guide/guidance。采取主題詞和自由詞相結合的方法,同時追溯相關文章的參考文獻,二次檢索篩選可能符合納入排除標準的指南。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準:(1)公開發表的成人導尿管相關尿路感染預防臨床實踐指南。(2)包括導尿管相關尿路感染預防、管理等內容。(3)語言為中文和英文。(4)最新版本。排除標準:(1)外文翻譯或重復發表的指南。(2)指南的解讀或效果評價。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者按照納入排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對,若出現分歧,小組討論解決。首先利用文獻管理工具對題錄信息進行初步去重;閱讀題目及摘要剔除重復、不相關、非中英文、非指南的文獻;閱讀全文后,確定最終納入的指南。資料提取內容包括指南名稱、發布機構、發布國家/地區、發布時間、指南類型、參考文獻數等。

1.4指南質量評價方法 采用AGREE II指南質量評估工具對納入的指南進行質量評價[13],包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性6個領域,共計23個條目。每個條目按7分劃分等級,1～7分表示“完全不符合/未提及”至“完全符合”,條目報道不能滿足全部標準或條件,則根據不同情況給予2～6分。AGREE II各領域得分的計算方法:各領域標準化評分=[(各領域的實際評分-可能的最低值)/(各領域可能的最高值-可能的最低值)]×100%,評分越高,表示指南質量越高[14-15]。根據指南6個領域標準化評分的數量將指南劃分為3個等級:指南6個領域得分均≥60%為A級(推薦);有得分<60%的領域,且得分≥30%的領域數≥3個為B級(需不同程度修改完善后推薦),得分<30%的領域數≥3個即為C級(不推薦),說明其制訂方法較差或證據質量差暫時不推薦[16]。由3名接受過AGREEⅡ評分工具使用培訓課程的評價員對納入指南進行評價,3 人獨立評價后交叉核對整理,對評分相差較大或有分歧的條目,小組討論解決。評價小組由3名評價員、1名重癥領域主任護師、1名導尿管研究領域護士長組成。首輪對指南質量賦分后,3名評價員分別對指南賦分情況進行二次審核確認,避免因信息不全而產生誤判。

1.5指南推薦建議的綜合 由2名評價員獨立從納入的指南中提取證據,并按主題歸類匯總。本研究主要匯總與臨床實踐緊密相關的主題,包括:正確使用導尿管、留置導尿管、導尿管維護、導尿管拔除、尿標本采集、培訓與管理。提取結束后交叉核對,整理補充。組織2次專家會議對匯總的證據進行“FAME”(可行性、適宜性、臨床意義、有效性)評價,每次會議由研究者匯報,專家從證據的4個方面進行評價和論證。專家成員包括循證專家、重癥專家和管理者,第1次會議13人,第2次會議9人。

1.6統計學方法 采用Excel進行數據錄入,采用SPSS 22.0計算組內相關系數(ICC),以檢驗評價員之間評價結果的一致性,僅當ICC>0.75時,一致性較高[17]。

2 結果

2.1指南篩選結果 初步檢索出文獻2 150篇,經去重后剩余文獻1 792篇,按照納入、排除標準,閱讀題目、摘要及全文后,最終篩選出12部指南[18-29],包括1部國內和11部國外指南,指南篩選流程圖,見圖1。

圖1 指南篩選流程圖

2.2納入指南的基本特征 納入的12部指南包括9部循證指南、2部共識指南和1部其他指南,國內制定的1部指南因未說明制定過程及方法,無法辨別指南類別,歸為其他指南;國外的11部指南均由專業學會制定,國內的由衛計委發布。基本情況,見表1(掃二維碼獲取)。

2.3評價結果

2.3.1納入指南的評價結果 納入的12部指南在AGREE II 6個領域平均得分由高到低依次為:清晰性(91.05%)、范圍和目的(82.87%)、編寫獨立性(72.22%)、參與人員(67.75%)、嚴謹性(59.26%)、應用性(44.21%)。總體質量評價為A級4部,B級7部,C級1部。C級推薦的指南為衛計委制定的1部非循證指南,制定過程未提及,6個領域標準化評分均較低;其余11部國外指南總體質量中等;循證指南總體質量優于非循證指南。納入指南的評價結果,見表2,掃二維碼獲取表1～表2。

2.3.2范圍和目的 該領域評價指南編寫的總目的、涵蓋的健康問題及適用人群。此領域的標準化評分均值、中位數依次為82.87%、84.26%;11部國外指南的標準化評分均值、中位數、全距依次為87.37%、85.19%、33.33%,標準化評分皆達60%以上水平,均對指南的編制目的、 適用對象和涉及的衛生問題進行了描述。

2.3.3參與人員 此領域考察指南開發時參與指南制定的專家成員、是否考慮目標人群的觀點和偏好、是否明確規定目標使用者等方面的質量。該領域標準化評分的均值、中位數依次是67.75%、72.22%;11部國外指南標準化評分的均值、中位值、全距依次為71.72%、74.07%、81.48%,得分差異較大;有8部指南標準化評分達60.00%以上水平。從評價條目分析,僅2部[19,29]指南未詳細闡述指南制定的組織及團隊成員;5部[18,21,23-24,27]指南提到了在指南推薦意見形成過程中,把目標人群的觀點和偏好納入考慮。該領域得分最低的1部指南[19]未明確說明指南制定小組成員,亦未明確描述指南使用者、目標人群的觀點及偏好相關信息。衛計委發布的指南[29]提到指南的目標用戶,但未提及指南編制的團隊成員、目標人群的觀點及偏好。

2.3.4嚴謹性 該領域評價指南制定的嚴謹性,涉及證據檢索方法、篩選標準、證據的強度及局限性、形成推薦建議的方法、是否考慮利弊、證據與推薦意見之間的聯系、外審及指南更新8方面內容。此領域標準化評分的均值、中位數依次是59.26%、53.13%;11部國外指南標準化評分的均值、中位值、全距依次為64.65%、56.94%、68.75%,得分存在較大差異。此領域5部指南[18,21,23,26-27]標準化得分達80.00%以上水平,指南較清晰描述了證據檢索、篩選、證據強度、外部評審、指南更新等內容;國內指南[29]對指南的制定過程未做任何說明,嚴謹性得分為0。分析條目得分情況,有5部指南[20,22,24-25,29]未具體描述證據檢索方法,2部指南[19,28]部分提到了證據檢索資源;4部指南[21,23,26-27]詳細闡述了證據篩選的納入標準/排除標準;4部指南[19,24-25,29]未清晰闡述證據的強度和局限性;5部指南[21,23-24,26-27]描述了推薦建議的形成過程及方法;4部指南[21-22,28]列舉了形成推薦意見時對健康的益處、不良反應和風險;1部指南[29]不清楚推薦意見和證據之間是否有明確的聯系;2部指南[19,29]未說明發布前是否進行外審;5部指南[18,21,25-27]說明了指南的更新年代。

2.3.5清晰性 該領域考察指南制定過程中,推薦意見是否明確、不同情景或健康問題的管理選擇及重要推薦意見是否容易辨識。此領域標準化評分的均值、中位數依次是91.05%、92.6%。11部國外指南標準化評分的均值、中位值、全距依次為94.28%、92.6%、11.11%。該領域總體得分較高,1部指南[27]標準化評分為100%,9部指南[18-23,26-28]評分達90%以上水平,說明指南推薦意見總體清晰明確,大部分指南將推薦意見成組放框里或放某部分里,或以表格形式呈現,容易識別。

2.3.6應用性 該領域對指南的應用性進行質量評價,涉及指南應用的阻礙/促進因素、實施建議/工具、應用的資源及監督/審計標準4個方面。此領域標準化評分的均值、中位數依次是44.21%、59.03%,評分總體偏低,僅1部指南高分[25]。11部國外指南標準化評分的均值、中位值、全距依次為47.73%、62.5%、83.33%,得分差異較大。僅3部[22,25-26]指南提到指南應用的阻礙/促進因素,7部指南[18,21-23,25-27]提供了指南實施的建議/工具,包括檢查清單、實施建議等。

2.3.7獨立性 該領域評價指南開發過程贊助單位的觀點是否影響指南內容及團隊成員的利益沖突是否公布。此領域標準化評分的均值、中位數依次是72.22%,95.83%,11部國外指南標準化評分的均值、中位值、全距依次為78.79%、97.22%、100.00%。2部指南可能存在利益沖突[24-25];1部指南未報告利益沖突[29],評分為0;其余指南報告了資助單位及小組利益關系,資助單位影響指南內容和小組成員存在利益沖突的可能性較小。

2.4指南的ICC一致性檢驗結果 3名評價者對12部指南評價的ICC值均>0.75,P均<0.01,內部一致性較高,見表3。

表3 納入指南的ICC一致性檢驗結果

2.5推薦建議的綜合 本研究經過2次專家會議共整理出23條推薦建議,采用2014版JBI證據預分級系統對納入證據進行評價及等級劃分,共分為1～5級[30],見表4。

表4 CAUTI預防成人的推薦建議匯總

3 討論

3.1成人CAUTI預防相關指南整體質量中等,應用性領域評分較低 由指南評價結果可知,高質量的成人CAUTI預防相關指南較少,尤其指南的應用性、嚴謹性方面評分總體偏低;國內缺乏基于循證證據的CAUTI預防指南。7部指南嚴謹性領域標準化得分小于60%,僅1部共識指南[25]應用性領域標準化得分在80%以上,其余指南應用性領域得分均較低,與胡力云等[12]研究結果一致。指南應用性領域評分低是多個領域指南均存在的共性問題,如馬華萍等[31]對18篇血管性認知障礙相關指南的質量評價結果顯示,應用性是6個領域中得分最低的,僅13.83%;曾嶸等[32]對狼瘡性腎炎臨床指南質量評價結果中,納入指南的應用性領域標準化得分僅27.50%;此外,多部不同專業的指南評價[33-34]結果顯示,應用性在6個評價領域中得分最低。分析這一結果可能的原因有:(1)指南應用阻礙/促進因素的判定、實施建議/工具的形成受具體應用情景的影響,不同國家在經濟、文化、醫院管理等多方面存在差異,導致指南制定小組難以評估指南應用的阻礙/促進因素。(2)指南的編制有一定時限性,受編制時間、空間及經費的影響,指南編制團隊無法對不同地區的實際情況展開預調查,從而難以提供有效的實施工具/建議。然而,指南的應用性關系到指南所提出的推薦建議能否有效轉化應用到臨床實踐,因此,未來指南制定時編制團隊應考慮各國實際,了解指南應用的阻礙/促進因素,提供推薦意見實施的工具/建議,促進推薦建議的有效轉化應用。

國內缺乏基于最佳證據的CAUTI預防循證指南。本研究未檢索到國內發布的CAUTI預防相關循證指南,僅檢索到1部2011年衛計委發布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》[29],該指南未描述具體的編制過程,各領域標準化得分均較低。該指南闡述了CAUTI的定義,置管前、中、后的預防要點,但提供的預防措施未注明來源,指南編制的方法學欠缺,且距離現在已有10余年,很多預防措施已更新。因此,建議國內學者基于我國的實際情況,借鑒國外循證指南編制經驗,制定基于證據的高質量循證指南,或選擇國外高質量循證指南進行本土化應用。

3.2縮短尿管留置時間是預防關鍵,指南推薦意見總體較一致,少部分存在差異 納入指南在留置導尿管的必要性評估、無菌操作、置管及固定、尿管維護、尿管拔除、醫務人員的教育培訓和CAUTI監測等方面推薦內容較一致。指南均指出減少尿管留置時間是預防CAUTI的關鍵,建議僅在必要時才插入尿管,對留置尿管患者要每天評估,盡早拔除尿管。關于導尿管的更換頻率,不同指南存在一定差異,4部[20,22-23,27]指南不建議定期或固定的時間更換導尿管或引流袋;2部指南[21,25]建議按照制造商的建議或說明更換短期留置導尿管和/或引流袋;4部指南[23-25,27]建議根據臨床適應癥如感染、梗阻或封閉系統受損時更換導管和/或引流袋。1部[27]指南指出,不建議在拔除尿管前夾閉導尿管進行膀胱訓練。針對該問題,1項meta分析提示[35],短期導尿管患者在拔除導尿管前不需要通過夾閉膀胱進行膀胱訓練;1項RCT研究[36]顯示,全髖/膝關節置換術后短期留置尿管患者中,拔除尿管前通過夾閉尿管進行膀胱訓練與自由引流移除相比沒有優勢。目前的研究證據主要支持短期留置尿管(≤28 d)的患者可直接拔除尿管,對于ICU等需要長期留置導尿管的患者,是否需要進行膀胱訓練,何時進行訓練,則需要進一步研究。臨床上很多科室對短期留置尿管患者拔除尿管前進行尿管夾閉,導致證據與臨床實踐間存在較大差距,增加CAUTI發生風險。因此,臨床實踐者應基于當前最佳證據,作出科學決策。

3.3本研究的局限性 本研究僅納入在電子數據庫、指南網站、專業學會發表的中文或英文的CAUTI預防相關指南或專家共識,可能會遺漏其他語言發布的指南,存在一定的選擇性偏倚。AGREE II主要從6個領域對指南的質量進行打分,3名評價員給出的評價結果具有一定主觀性,指南評價質量不等同于具體推薦意見的質量,臨床實踐者在采用推薦建議時要綜合考慮證據質量、具體臨床情景及成本-效益分析等多個因素。

綜上所述,本研究納入的CAUTI預防相關指南總體質量中等,高質量指南仍較少,尤其指南的嚴謹性和應用性得分較低,建議專家團隊今后編制指南過程中充分考慮推薦建議應用時的阻礙/促進因素,提供一些指南實施的工具/建議,促進指南有效轉化應用。國內CAUTI預防指南少且質量低,缺乏循證指南,希望未來能有多學科組成的專家團隊,立足國內實際,參照循證指南編制過程,制定高質量的CAUTI預防循證指南,以指導國內護理團隊規范、科學地進行CAUTI預防干預,從而降低CAUTI發生率。