持續(xù)質(zhì)量改進在改善重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒姿勢性斜頭發(fā)生率中的應(yīng)用研究

張慶梅 李芳 戎惠 孫亞楠 孫耀金 楊洋 沈飛

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心,江蘇 南京 210008;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210008)

姿勢性斜頭(position plagiocephaly,PP)是指嬰兒期發(fā)生的由塑造頭骨的外力造成的頭部不對稱[1],又稱為非骨縫融合性斜頭畸形(non-synostotic plagiocephaly,NSP),是斜頭畸形中最常見的類型,在生后的前2個月內(nèi)發(fā)生率高達(dá)20%[2]。早產(chǎn)兒由于顱骨結(jié)構(gòu)柔軟,可塑性強,重力或者變形力使得患病率更高[3-4]。國內(nèi)外研究[5-6]均證實了PP為神經(jīng)發(fā)育問題的高危因素,越早發(fā)生越嚴(yán)重[7]。早期(糾正4月齡以內(nèi))干預(yù)將是治療成功的基礎(chǔ),倘若未及時干預(yù),發(fā)展至重度時則需要手術(shù)治療[8]。目前,國內(nèi)關(guān)于PP的研究和報道較少,且主要是分析PP的影響因素,缺乏對早產(chǎn)兒早期護理干預(yù)的研究和總結(jié)[9]。國外雖然形成了一些PP管理總結(jié)[2],但早期干預(yù)措施不夠具體。因此,急需形成標(biāo)準(zhǔn)化的早期護理流程。持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement,CQI)[10]基于全面質(zhì)量管理,更注重過程管理、細(xì)節(jié)管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。它能夠通過分析護理過程中存在的問題,提出針對性改進措施,從而提高護理質(zhì)量。本研究探討CQI在降低早產(chǎn)兒PP發(fā)生率中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2022年1-6月首次入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care units,NICU)的早產(chǎn)兒218例為研究對象。將2022年1-3月收治的早產(chǎn)兒設(shè)為對照組,2022年4-6月收治的早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組。對照組納入105例,其中4例住院未滿1周出院、1例住院未滿1周死亡,實際納入100例。觀察組納入113例,其中2例住院未滿1周出院、2例住院未滿1周死亡,實際納入109例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生體重1 000～2 500 g。(2)出生胎齡28～37周。(3)出生后28 d內(nèi)入住NICU。(4)意識清醒:采用格拉斯哥昏迷評分以及觀察新生兒反應(yīng)、瞳孔對光反射等情況來判斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性斜頸。(2)頭部、軀干部先天畸形。(3)肌力障礙性疾病、臂叢神經(jīng)損傷。(4)重度窒息。(5)醫(yī)囑被動體位。剔除標(biāo)準(zhǔn):NICU住院治療時間≤7 d。在本研究開始前,已獲得所有患兒監(jiān)護人的知情同意。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(批準(zhǔn)號:201812280-1)。2組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2方法 對照組實施常規(guī)護理措施,包括入院后予暖箱保暖,在沒有禁忌證的情況下予每3 h翻身1次,避免管道牽拉造成被動體位,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒存在PP時給予斜頭突出側(cè)同向側(cè)臥位與平臥位或俯臥位交替體位。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予CQI干預(yù),具體措施如下。

1.2.1成立CQI小組 CQI小組成員共10人,其中護士7人(護士長1人,副護士長1人,護理組長5人),醫(yī)生3人(NICU主治醫(yī)生和住院醫(yī)生各1人,康復(fù)科醫(yī)生1人),由護士長擔(dān)任組長。將“降低早產(chǎn)兒PP”作為創(chuàng)新主題,護士長負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌,包括組織召開小組會議、方案的最終確定與流程運作的質(zhì)量控制、組織人員培訓(xùn)、評估工具的準(zhǔn)備等。副護士長和護理組長負(fù)責(zé)文獻查閱、現(xiàn)存問題梳理、原因分析、臨床實施監(jiān)督等。醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助方案制定與實施。

1.2.2CQI流程 在PP管理過程中設(shè)計了PDCA(plan-do-check-action)[11]4步方法,具體如下。

1.2.2.1計劃階段(Plan) CQI小組分析,造成PP的原因分為產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后因素。產(chǎn)前和產(chǎn)時因素包括了羊水少、臀位產(chǎn)、初產(chǎn)婦、雙胎、多胎、枕先露、宮內(nèi)窘迫、使用產(chǎn)鉗、早產(chǎn)兒和低體重兒等[1,12],這些因素往往無法改變,只有通過改進產(chǎn)后因素來減少PP發(fā)生。小組通過查閱文獻,采用頭腦風(fēng)暴法對發(fā)生PP的因素進行重點分析。(1)體位因素:文獻[1]表明仰臥位是發(fā)生PP的獨立危險因素,仰臥時早產(chǎn)兒難以自由轉(zhuǎn)動頭部,頭骨某個區(qū)域?qū)掷m(xù)受到力的作用,從而出現(xiàn)適應(yīng)性變形,導(dǎo)致枕后一側(cè)較另一側(cè)平[8]。開展CQI前科室常規(guī)護理雖然規(guī)定予每3 h翻身1次,但未制定統(tǒng)一的體位管理規(guī)范,未對護士落實措施的依從性進行質(zhì)量控制。(2)早產(chǎn)兒頭部轉(zhuǎn)向偏好因素:有研究[13]報道,2月齡內(nèi)患兒存在頭部轉(zhuǎn)向偏好時有60.3%會發(fā)展成PP。早產(chǎn)兒容易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好可能與頭部比例相對較大[13]、神經(jīng)運動系統(tǒng)不成熟[14]有關(guān),而醫(yī)護人員的習(xí)慣操作(包括喂養(yǎng)、吸痰、注射等)方位和多種儀器設(shè)備的設(shè)置位置均有可能加重這種現(xiàn)象。(3)管道牽拉因素:NICU中早產(chǎn)兒病情重,常伴有一種或多種管道。氣管插管常牽拉導(dǎo)致患兒頭部被動偏向一側(cè),胸(腹)腔閉式引流管使患兒往一側(cè)側(cè)臥或俯臥變得難以實現(xiàn),且無創(chuàng)通氣時護士常以一定壓力將帽子、管道和發(fā)生器固定在患兒頭部,以保證有效的通氣,導(dǎo)致早產(chǎn)兒頭骨受壓。(4)NICU復(fù)雜的環(huán)境因素:有研究[15]顯示,新生兒在覺醒狀態(tài)時能移動眼睛和頭追隨物體移動方向,也會慢慢轉(zhuǎn)過頭和眼睛尋找或轉(zhuǎn)離聲源。復(fù)雜的環(huán)境(如工作人員或儀器發(fā)出的各種噪音、不間斷光線)可能會刺激新生兒行為能力,加重頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生[16]。(5)頭頸部有靜脈置管:任何在生命早期導(dǎo)致頭部移動限制的因素都會增大PP風(fēng)險。當(dāng)早產(chǎn)兒頭頸部置有靜脈留置針時,護士會因為擔(dān)心發(fā)生壓力性損傷或靜脈炎而使早產(chǎn)兒的頭長期偏向沒有留置針一側(cè),促使其姿勢改變導(dǎo)致一側(cè)優(yōu)勢。

1.2.2.2執(zhí)行階段(Do) CQI的實施主要階段為組織護士學(xué)習(xí)PP相關(guān)知識、起草標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程、加強教育和監(jiān)督、指導(dǎo)和強化各項工作持續(xù)進行。(1)制定PP標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程:小組成員結(jié)合科室實際情況,在循證的基礎(chǔ)上,評估、優(yōu)化、整合各項護理措施,突出體現(xiàn)安全性和可操作性,初步擬定“早產(chǎn)兒PP標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程”,請科主任參加會議共同修訂流程。早產(chǎn)兒PP標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程圖,見圖1(掃后文二維碼獲取)。(2)醫(yī)護培訓(xùn):流程實施前1周對病區(qū)護士進行培訓(xùn)。理論培訓(xùn)由護士長負(fù)責(zé),內(nèi)容包括:PP的評估方法和分型、影響因素和早期干預(yù)的重要性、標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程介紹等。操作培訓(xùn)由副護士長完成,內(nèi)容包括:更換體位、調(diào)換床頭朝向的操作方法、使用嬰幼兒護理用抱被(專利號:ZL202120346862.5),該抱被可為早產(chǎn)兒提供輕微支撐阻力,但不會完全限制早產(chǎn)兒運動。嬰幼兒護理用抱被示意圖,見圖2(掃后文二維碼獲取)。其中,PP的評估方法已被證明可以經(jīng)專業(yè)的兒科執(zhí)業(yè)護士獨立、準(zhǔn)確掌握和使用[17]。(3)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程的實施:符合標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒入院后即按標(biāo)準(zhǔn)化流程實施。無論患兒何時入院,均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核的護理組長進行視覺評估和(或)卡尺測量,并在床頭標(biāo)識“翻身順序提示卡”,見圖3。掃二維碼獲取圖1～圖3。更換體位、調(diào)換床頭朝向、松解無創(chuàng)通氣固定帽等操作均由2名護士協(xié)作完成,保持早產(chǎn)兒處于中線屈曲體位[18],嚴(yán)禁快速將早產(chǎn)兒進行180°翻轉(zhuǎn)。之后每日13∶30-16∶30由護理組長重新進行PP的評估和(或)測量。頭部轉(zhuǎn)向偏好的評估則由責(zé)任護士完成,CQI小組每日隨機抽取3～5例進行復(fù)核。需要注意的是,無論是平臥、俯臥或是側(cè)臥位,床頭均抬高30°[19],每次喂奶或護理后及時將患兒恢復(fù)至目標(biāo)體位。如遇急救,在患兒病情平穩(wěn)后再操作。如遇外出檢查則在回室后評估。如患兒因治愈或好轉(zhuǎn)離開NICU,則由責(zé)任護士在健康教育中增加PP相關(guān)知識宣教,并由1名家長對患兒頭型進行滿意度打分。

1.2.2.3質(zhì)量審查階段(Check) 質(zhì)量審查主要從以下4個方面進行:(1)制定標(biāo)準(zhǔn)化流程實施質(zhì)量監(jiān)測表,由護士長與白班、晚夜班護理組長按照計劃每3～6 h進行巡查,統(tǒng)計每班床頭調(diào)換、目標(biāo)體位、管道牽拉狀態(tài)等標(biāo)準(zhǔn)化流程各項措施的落實情況,對落實不到位的責(zé)任護士進行專項指導(dǎo),詢問落實不到位的原因并進行分析,這些措施可幫助責(zé)任護士不斷加強相關(guān)知識的印象,確定原因并提出改進建議。(2)進一步評估實施后的改進建議,每周二例行反饋上周查檢匯總的數(shù)據(jù)以及存在的重點環(huán)節(jié)問題,并對其進行討論,及時調(diào)整不合理的措施并告知所有人員。(3)每月初由專人對上月相關(guān)指標(biāo)進行統(tǒng)計分析,以幫助評估預(yù)防措施的實施情況,明確標(biāo)準(zhǔn)化流程的實施效果。(4)建立獎懲制度,激發(fā)護士的工作積極性。

1.2.2.4總結(jié)階段(Action) 將標(biāo)準(zhǔn)化的流程繼續(xù)運用于臨床中,并提出新的要求及目標(biāo),形成閉環(huán)式管理,在決策、實施、反饋循環(huán)中不斷提高。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1主要指標(biāo)

1.3.1.1PP發(fā)生率 采用視覺評估法和經(jīng)顱斜徑差(cranial vault asymmetry,CVA)作為診斷斜頭畸形和嚴(yán)重程度分級的評估指標(biāo)[1],并使用卡尺測量法[20]測量,測量前先進行以下定位。額顳點:額部兩側(cè)顳嵴弧最內(nèi)側(cè)的2個對稱點;“人”字形點:測量頭圍時皮尺與人字縫的交點;經(jīng)顱斜徑:用彎腳規(guī)(三和牌)測量從一側(cè)額顳點到對側(cè)人字點的距離。分別為斜徑A和斜徑B(A>B),CVA=斜徑A-斜徑B。按CVA值將斜頭畸形分為:輕度:3～10 mm,中度:10～12 mm,重度:>12 mm。

1.3.1.2Ⅲ級及以上腦室出血(inner lger uiahde,IVH)發(fā)生率 記錄2組患兒Ⅲ級及以上IVH發(fā)生率,IVH診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Papile等[21]和Volpe等[22]的研究結(jié)果對IVH進行定義和分類。

1.3.1.3家長滿意度 在患兒離開NICU時由宣教班護士統(tǒng)一向家長詢問:“您對寶寶現(xiàn)在的頭型滿意嗎?”答案采用Likert 5級計分法:非常滿意計5分,滿意計4分,不確定計3分,不滿意計2分,非常不滿意計1分。

1.3.2次要指標(biāo)

1.3.2.1非計劃拔管率 包括氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管和腹腔閉式引流管。非計劃拔管率=(非計劃拔管例次數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù))×100%。

1.3.2.2標(biāo)準(zhǔn)化措施依從率 包括床頭調(diào)換、目標(biāo)體位、管道牽拉狀態(tài)、頭頸部靜脈置管、夜間暖箱罩遮擋有效。床頭調(diào)換以患者為單位每天檢查1次,目標(biāo)體位、管道牽拉狀態(tài)、頭頸部靜脈置管情況以患者為單位每3～6 h檢查1次,暖箱罩遮擋情況每天晚、夜班各檢查1次。依從率=(依從例次數(shù)/同期檢查總例次數(shù))×100%。

1.3.2.3環(huán)境光線及噪音強度 (1)環(huán)境光線:在病室中央采用測光儀每3～6 h檢查1次,每次連續(xù)測量5 min,每0.5 s采集1個光線值。(2)噪音強度:在病室中央懸掛噪音計(具有實時噪聲數(shù)據(jù)顯示功能和數(shù)據(jù)存儲功能,可通過USB數(shù)據(jù)線連接電腦導(dǎo)出數(shù)據(jù)),測量頻率為每2 s采集1個噪聲值,每次連續(xù)測量24 h。

2 結(jié)果

2.12組患兒主要指標(biāo)(出院時PP發(fā)生率、 Ⅲ級及以上IVH發(fā)生率、家長滿意度)比較 見表2。

表2 2組患兒主要評價指標(biāo)比較[例(百分率,%)]

2.22組患兒次要指標(biāo)(非計劃拔管率、標(biāo)準(zhǔn)化措施依從率、環(huán)境光線及噪音強度) 比較 2組非計劃拔管中僅發(fā)生氣管導(dǎo)管的非計劃拔管,標(biāo)準(zhǔn)化措施實施中對照組未常規(guī)開展床頭調(diào)換,故無符合例次,記為0次。具體比較結(jié)果,見表3。

表3 2組患兒次要指標(biāo)比較

3 討論

3.1CQI降低早產(chǎn)兒PP發(fā)生率的可行性 CQI是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方式,它鼓勵護士從多維度思考日常工作[23]。本研究運用CQI,通過循證及科室實際情況總結(jié)PP各環(huán)節(jié)影響因素及干預(yù)方法,所有成員對措施落實的問題提出明確改進創(chuàng)新,最終形成與科室原工作流程高度契合的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程。例如改變體位的時間點與光線的控制(107～215 lux[24],每天19∶00-次日07∶00使用遮光罩并遮擋暖箱)充分結(jié)合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時間點以及睡眠-覺醒周期,滿足了患兒需要集中操作的護理理念[25];研究[26]顯示,應(yīng)用體位輔助工具可有效維持目標(biāo)體位并降低PP發(fā)生率,CQI小組改進研制出一種嬰幼兒護理用抱被,使目標(biāo)體位維持率穩(wěn)步提高;另外,醫(yī)護人員傳統(tǒng)上都有在暖箱左側(cè)操作的習(xí)慣,這很難改變,卻成了加重PP發(fā)展的重要因素[27]。因此,本研究將原暖箱縱軸與能量柱側(cè)垂直的擺放方式改為與之平行的方式,既消除了醫(yī)護在為患兒調(diào)換床頭時受限于電源、氣源等連接線和管道的限制因素,也沒有改變平時的習(xí)慣。各流程措施間具有較好的相互協(xié)同促進作用,護士能掌握,易接受。本研究結(jié)果顯示,觀察組標(biāo)準(zhǔn)化措施依從率較對照組有提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2CQI能優(yōu)化觀察組指標(biāo) 美國斜頭管理指南[2]建議2月齡內(nèi)的斜頭患兒可通過睡姿矯正及多俯臥來促進斜頭的糾正,但在實際臨床過程中效果不佳[28]。原因可能在于PP與早期運動功能落后呈顯著相關(guān)[29],早產(chǎn)兒頸部力量弱,即使平躺也較難轉(zhuǎn)動頸部,對于有頭部姿勢偏好特征的患兒,則又長期處于一側(cè)后枕骨受壓,造成惡性循環(huán)。此外,臨床工作中為防止管道滑脫或擔(dān)心增加顱內(nèi)出血,護士可能減少更換體位次數(shù)。但國外研究[30]推薦早產(chǎn)兒在24 h內(nèi)交替采取俯臥位、仰臥位和側(cè)臥位。因此本研究運用CQI,以不增加并發(fā)癥為原則,降低早產(chǎn)兒PP為目標(biāo),充分結(jié)合循證依據(jù)和科室實際情況,在充足的人力資源保障下,要求護士兩兩協(xié)作進行動作緩慢而穩(wěn)定的體位更換[19]。本研究結(jié)果顯示,標(biāo)準(zhǔn)化流程并未增加Ⅲ級及以上IVH發(fā)生率和非計劃拔管率(P>0.05),行之有效。護士作為標(biāo)準(zhǔn)化流程的執(zhí)行者,其態(tài)度和對PP相關(guān)知識掌握程度與改進的效果息息相關(guān)。CQI強調(diào)的是過程管理及環(huán)節(jié)控制,本研究通過開展系列培訓(xùn)和現(xiàn)場PP預(yù)防措施依從性監(jiān)測,尤其重視對各項措施落實到位進行監(jiān)督,提高了護士的預(yù)防控制意識,主動落實各項防控措施。本研究結(jié)果顯示,觀察組早產(chǎn)兒PP發(fā)生率降至10.09%,且未發(fā)生重度PP;家長滿意度也隨之提高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明科學(xué)、規(guī)范的CQI能有效降低早產(chǎn)兒PP發(fā)生率,提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量和家長滿意度。

3.3局限性 本研究存在一些局限性,如早期入院評估采取的視覺評估法,在視覺評估后認(rèn)為存在PP時再使用CVA測量法以明確診斷,這種方法雖然減少了對早產(chǎn)兒早期的搬動和刺激,節(jié)約了時間,但因主觀判斷難免存在一些偏倚。另外,NICU環(huán)境聲音強度應(yīng)低于50 dB,暫時性增強不應(yīng)超過70 dB[31],但本研究對于噪音的控制仍不理想,雖然護士在通過走路輕、說話輕和及時響應(yīng)報警等方式降低噪音,但病房的布局、使用無創(chuàng)通氣的氣流聲、醫(yī)生在床邊查房的習(xí)慣等均在短期內(nèi)無法消除,未來或許可以通過改變病房布局、及時對容易產(chǎn)生較大噪聲的設(shè)備和物品進行替換、給患兒采取適合的降噪措施來進一步實現(xiàn)。當(dāng)然,做好噪音控制的目的不僅在于降低早產(chǎn)兒PP的發(fā)生率,對營造適宜早產(chǎn)兒生長發(fā)育的環(huán)境也有積極的影響。

綜上所述,本研究運用CQI的方法,通過人員培訓(xùn)提高姿勢性斜頭相關(guān)防控意識、制定標(biāo)準(zhǔn)化流程、指引并督導(dǎo)護士正確落實各項措施,在有效降低早產(chǎn)兒姿勢性斜頭發(fā)生率的同時,改善了早產(chǎn)兒住院環(huán)境,保障了舒適和安全,值得在臨床進行推廣。但噪音的控制以及PP的評估方式等仍有較大的改進空間。未來可以在此基礎(chǔ)上,擴大樣本量,持續(xù)循環(huán),并將CQI拓展到早產(chǎn)兒管理的方方面面,以使早產(chǎn)兒救護質(zhì)量上升到更高的層次。