慢性傷口評估的最佳證據總結

劉安康 楊巧紅 王延峰 馬劍 梁浩斌 王欣未

(暨南大學護理學院,廣東 廣州 510632)

傷口評估是進行傷口管理和制定傷口治療方案的關鍵環節。慢性傷口一般指超過1個月仍未愈合或者仍無愈合傾向的傷口,主要類型有糖尿病性、靜脈性、動脈性、創傷性和壓力性[1]。據統計,全球慢性傷口患病率約0.022%[2]。美國的慢性傷口患者已超過650萬例,每年用于治療慢性傷口的費用超250億美元[3]。在我國,糖尿病和感染是導致慢性傷口的主要原因,壓力性損傷及外傷等其他傷口次之[4]。糖尿病足部潰瘍和下肢靜脈潰瘍發生率分別為4.1%[5]和0.4%～1.3%[6]。隨著老齡化加快、肥胖和糖尿病的發生率提高,慢性傷口患者數量也逐步增加,這對個人、家庭和社會帶來沉重的經濟和社會負擔[7]。慢性傷口病程復雜、遷延不愈且傷口類型變化多樣。在傷口愈合的不同階段進行準確的評估,對消除愈合障礙、促進傷口修復至關重要[8]。本研究基于循證護理方法,通過系統檢索國內外慢性傷口評估方面的相關研究,并進行證據評價與總結,形成最佳證據,旨在為慢性傷口臨床護理實踐提供循證依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1證據的納入和排除標準 納入標準:(1)研究對象為慢性傷口患者。(2)涉及慢性傷口評估方面的研究。(3)研究類型為指南(最新版本優先)和專家共識、證據總結、最佳實踐、最佳實踐手冊、系統評價等。(4)研究所使用語言為中文或英文。排除標準:(1)會議、文獻摘要、無法獲取原始研究數據或研究全文、信息不全或已被更新的指南等。(2)經研究人員共同評價后,質量結果為C的指南。

1.2檢索策略 使用約翰霍普斯金循證護理實踐問題開發工具[9],依照PICO原則,確定本研究的初始問題,即P(population):慢性傷口患者;I(intervention):基于證據的慢性傷口規范評估內容;C(control):目前慢性傷口的常規評估內容;O(outcome):醫務人員對慢性傷口評估的系統完整性和準確性。使用循證等級“6S”模型[10]檢索國內外的指南網、數據庫、重要傷口組織網站,包括BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協作網(GIN)、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國指南網(NGC)、蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)、醫脈通(Medlive)、加拿大安大略護士注冊網(RANO)、世界衛生組織(WHO)、Cochrane Library、PubMed、WOS、世界傷口愈合協會(WUWHS)、歐洲傷口管理協會(EWMA)、美國傷口造口失禁護士協會(WOCN)、加拿大傷口護理協會(CWCA)、國際傷口組織(Wounds International)、澳大利亞傷口組織(Wounds Australia)、愛爾蘭國家醫療中心、英國傷口組織等重要傷口組織及中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(SinMed)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)。英文檢索詞為(＂chronic wounds＂ OR ＂chronic wound＂OR＂refractory wounds＂OR＂refractory wound＂OR＂chronic refractory wound＂)AND(＂assess＂OR＂assessment＂OR＂evaluate＂OR＂evaluation＂OR＂appraise＂OR＂appraisal＂OR＂manage＂OR＂management＂OR＂is managed＂OR＂care＂)中文檢索詞為:(慢性傷口OR慢性創面OR難愈性傷口OR難愈性創面OR慢性難愈合創面)AND(評估OR評價OR管理OR護理)。檢索時策略采取主題詞、自由詞、摘要/文題相結合方式進行檢索。檢索時間范圍為建庫至2022年9月30日。

1.3證據質量評價過程 采用中文版臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)對指南進行評價[11],并使用組內相關系數(ICC)對評價結果進行檢驗。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準(2016版)[11]對專家共識、系統評價等進行評價。對最佳實踐的質量評價需追溯到原始文獻并選擇相應的評價工具。對臨床決策的評價采用證據總結評價工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)[12]。若最佳實踐或臨床決策來源于國際權威證據機構則選擇直接納入。由2名經過循證護理培訓的研究者根據JBI相關工具分別進行評價。在評價過程中,當2名研究人員的評價意見不一致時,則由第3名資質較高的研究人員進行決策。若來源不同的證據內容產生分歧,本研究將遵循高質量證據優先和最新證據發表優先的原則進行證據總結。

1.4證據分級與推薦級別 本研究使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的證據分級系統(2014版)[13],并根據不同研究設計類型將研究總結證據劃分為1～5個等級(1級別最高, 5級別最低)。根據FAME原則[14],即證據可行性、適宜性、臨床意義和有效性區分證據的推薦級別,A級為強推薦,B級為弱推薦。結合實踐需求將證據分為整體評估和局部評估,由兩名研究者對證據進行分類,對意見不一致的證據內容共同討論并達成統一意見。

2 結果

2.1文獻檢索結果 本研究初步檢索并篩選出相關文獻477篇,經過篩選、剔除重復文獻、閱讀全文后最終納入15篇文獻,其中包括3篇指南[15-17]、6篇最佳實踐[18-23]、4篇專家共識[24-27]和2篇臨床決策[28-29]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價 本研究共納入3篇指南,組內相關系數(ICC)分別為0.923、0.963和0.909,評價一致性較好,指南評價結果,見表2。

表2 指南評價結果

2.2.2最佳實踐和專家共識的質量評價 本研究共納入6篇最佳實踐,其中,Jacqui等[19]提取的證據來源于一項文獻綜述,Macdonald等[22]來源于WHO選擇直接納入。另4篇研究[18,20-21,23]追溯至原始文獻為專家共識,評價結果,見表3。專家共識共納入4篇[24-27],評價結果,見表3。

表3 最佳實踐和專家共識的質量評價結果

2.2.3臨床決策的質量評價 本研究共納入2篇臨床決策,Carville等[28]除條目4檢索方法是否透明和全面、條目5證據分級系統是否透明且可翻譯為“否”外,其余均為“是”。另一篇來源于Up To Date,直接納入。

2.3證據匯總與生成 本研究使用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統進行證據質量分級,最終將慢性傷口評估的證據總結內容分為整體評估和局部評估2個部分,形成33條證據,見表4。

表4 慢性傷口評估的證據總結內容

3 討論

3.1慢性傷口評估證據有利于指導臨床傷口實踐 全面、系統地傷口評估對有效管理傷口、促進傷口愈合至關重要,但基于我國國情的慢性傷口評估的證據研究仍顯不足。首先,國內缺乏關于傷口評估方面的報道,傷口評估工具逐漸廣泛使用,但不能完全替代慢性傷口評估[32];其次,慢性傷口評估專業性強,普通護士難以規范[33]。本研究從整體和局部角度系統梳理了慢性傷口評估的最佳證據,為醫務人員根據臨床情境及患者的特異性應用證據評估傷口提供了借鑒。

3.2慢性傷口患者的評估需注重整體性 患者的營養情況、心理社會適應及自護能力等均影響傷口的恢復,因此對慢性傷口患者的評估需關注整體性。國際傷口組織認為慢性傷口評估需多學科參與[27]。本研究第1～12條證據總結了慢性傷口整體評估要點。第7條證據注重評估慢性傷口患者的營養狀態。世界傷口愈合協會認為血紅蛋白水平會影響組織的氧合功能并影響傷口愈合,攝入充足的營養對傷口愈合尤為重要[34],但慢性傷口患者常由于基礎疾病、傷口疼痛等各種原因影響營養攝入而長期處于營養不良狀態[35]。加拿大傷口護理協會建議[18],慢性傷口患者的營養評估要包含攝食功能和食欲評估,攝食功能包括患者日常食物選擇、進食過程(是否借助假牙或口腔存在疾病)和進食能力;食欲評估包括社會因素(如食物氣味或個人情緒)或活動水平不足、疼痛影響進食等。歐洲傷口管理協會認為[15],住院患者的營養篩查應在入院后24 h內完成,社區患者每月應進行1～3次營養篩查。David等[29]還建議,前白蛋白和白蛋白水平可作為難愈合傷口的營養狀況參考指標。將患者的社會心理狀況納入評估已逐漸成為共識。世界傷口愈合協會建議將患者對身體形象的擔憂、是否處于孤立狀態、個體應對等要素納入評估[23]以充分了解患者狀態。此外,慢性傷口患者常需進行自我照護,但不同個體的傷口護理能力參差不齊、自我效能不一,且有調查發現[36],慢性傷口非專業照顧者在照護知識方面需求最大。這與證據10、11對應,對患者的照護知識、自我照護能力、可獲取的傷口資源途徑等方面進行評估應受重視,這在我國傷口醫療資源不足的大背景下也尤為重要。證據建議從家庭衛生環境、家庭支持網絡、醫療保健系統3方面評估傷口愈合的外部環境,更有利于醫護人員制定針對性護理計劃、規避潛在問題,確保護理的延續性。

3.3慢性傷口局部評估需量化完整,提供動態監測依據 研究[37]表明,臨床護士的傷口知識最常來源于既往工作經驗,這常導致傷口相關知識更新不足或傷口評估內容不夠完整。本證據總結中分別從10方面對局部傷口進行詳細評估,其中第13、14條證據總結了傷口感染評估的證據。慢性傷口管理失敗常因傷口“炎癥階段”管理失敗導致,明確傷口感染程度對傷口管理至關重要[38]。因為大多數局部感染只需通過傷口清洗、清創或使用局部抗菌藥便可充分處理局部生物組織,而無需全身抗生素治療以防發生耐藥風險[39]。同時,David等[29]還總結出嚴重感染的癥狀體征供臨床人員參考。另外,慢性傷口的疼痛評估應為一持續動態過程,臨床人員可據實際情況靈活選擇時間,如愛爾蘭國家醫療中心建議[15]:可在更換敷料前、中、后使用評估工具完成傷口相關的疼痛評估,若目前藥物控制疼痛無效,還應將患者轉介給全科醫生[24]。 傷口愈合能力受多種因素影響,因人而異。本證據強調了評估傷口時要對傷口愈合進展、愈合能力及風險進行評估,實現傷口動態監測。澳大利亞傷口組織[28]建議,4周內傷口面積減少20%～40%的量化指標可表明傷口愈合有效。

綜上所述,本研究以循證方法為指導,總結了慢性傷口評估的最佳證據,以期為臨產醫護人員完成更加系統、完善的傷口評估過程提供借鑒。但本研究仍需要考慮到證據的本土化應用,由于所納入的證據主要來源于國外參考文獻,與我國醫療體系和醫療資源分配上仍有不同,部分證據可能存在爭議,建議臨床醫護人員在使用時考慮到具體情境,結合患者自身情況制定個體化評估方案,促進患者傷口愈合,提升其生存質量。