精準體位固定架在椎體壓縮性骨折患者經皮椎體成形術體位中的應用

王小騫 薛翌蔚 沈琴琴 伍慧 潘麗芳

(上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院,上海 201306)

骨質疏松最常見和嚴重的并發癥為骨質疏松椎體壓縮性骨折,老年人群多見,常導致患者腰腿疼痛、下肢活動不便,影響患者生活質量[1-2]。且隨著人口老齡化進展,椎體壓縮性骨折呈逐年上升趨勢[3]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)因創傷小、恢復快等特點已成為治療椎體壓縮性骨折的常見方式[4]。為減少神經損傷,該手術一般采用局部麻醉,以保持患者的意識和某些運動功能。手術方式相對簡單,手術時間一般在1～2 h。因手術在清醒狀態下進行,患者年齡通常較大,加之身處陌生環境,長時間俯臥易導致患者胸悶、呼吸困難等不適[5-6],嚴重者可導致呼吸、血氧飽和度等異常而被迫中止手術;此外,手術過程中局麻有時未能達到滿意的止痛效果,尤其是骨水泥注射時。目前臨床為解決上述問題,主要采用術前心理護理、術前體位訓練以及術中體位擺放等方式[7-9],潘麗芬等[10]采用過伸體位法,即根據患者身高、體型選擇體位墊的位置預先在手術床上相當于患者雙肩及胸骨柄的部位放置高度為20 cm的U型抗壓軟墊,在相對于骨盆位置放置相同高度的條型抗壓軟墊,可改善患者術后腰背部彌漫性疼痛,減少并發癥的發生。上述方法雖然取得了一定的效果,但仍未改善患者術中胸悶、呼吸困難、疼痛等不適,亦未改善護士安置體位耗時、耗力等問題。我們通過多年臨床護理實踐,研制出用于經皮椎體成形術體位安置的精準體位固定架,效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月-2022年7月,我院PVP患者100例為研究對象。納入標準:(1)影像學證實為骨質疏松性椎體壓縮性骨折。(2)術前無脊髓和神經根受損的癥狀體征。排除標準:椎弓根及后柱骨折。于2021年1-10月入院患者為對照組(48例),于2021年11月-2022年7月入院患者為觀察組(52例)。2組患者均在局麻下行經皮椎體成形術,觀察組采取精準體位固定架進行手術體位擺放,對照組按常規托架進行手術體位擺放。本研究已通過醫院倫理委員會批準[審批號:SHLL-2020(LW)006]。所有患者均知情同意,且自愿參與本研究。2組患者性別、年齡、受傷椎體節段、傷椎高度壓縮率、椎體后凸Cobb′s角等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統固定方法,操作方法為:患者采用常規托架,俯臥位于數字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)手術床上,頭部偏向一側,2只手臂屈肘放于頭部兩側,雙手抓住托架兩邊以維持雙上肢屈曲,暴露手術部位,連接氧氣管、心電監護、開放靜脈通路,配合手術醫師消毒,鋪手術無菌巾,身體上半部直接覆蓋至頭部上方。

1.2.2觀察組

1.2.2.1建立團隊 參與本研究團隊成員共8名,包括2名手術醫生及6名護士,團隊成員共同參與研發、設計了精準體位固定架,其中1名護士為DSA手術專職護士,手術工作6年以上,負責2組體位固定操作;2名護士負責收集患者信息資料;其余3名護士負責測量評估,對患者的分組情況予以盲法處理。手術醫生均為副主任醫師,1名博士,1名碩士。手術室護士均為本科學歷,其中護師2名、主管護師4名。采用工作坊形式同質化進行體位操作培訓及考核。采用精準體位固定架的固定方法。

1.2.2.2精準體位固定架的研制 自制精準體位固定架,包括支架下部、支架上部和連接上下部分的立柱3部分。該裝置選取不銹鋼材制作,經打磨拋光焊接,外觀簡約、輕便。固定架下部為正方形平面,以DSA手術床板頭部部分寬度設定,精準匹配DSA手術床,由4根長20 cm,1 cm×1 cm的不銹鋼方管焊接而成,下部插入DSA手術床與床墊之間,患者俯臥于手術床,頭部墊枕頭,偏向一側,利用患者頭部重力加以固定。固定架上部為了方便取材,簡化制作工藝,是與上部完全相同的一個正方形平面,上部具有托起頭面部手術無菌巾的作用,且平面大小合適,剛好覆蓋患者頭部,不影響手術部位的暴露及手術醫師的操作。上下部分平面重合時,任意選取4組重合的方管中的一組,在上、下方管兩端分別用1根長40 cm,1 cm×1 cm的不銹鋼方管連接,立柱高度的選取避免X線球管的轉動時碰撞引起,且可以保留患者頭部上方約20 cm的空間,隔離手術無菌巾與患者頭面部的接觸,增加患者頭部上方的空氣流通,避免無菌巾直接粘貼頭面部引起的焦慮與窒息感。方管上面套有兩個刺形按摩套,緊貼于立柱上的是一圈按摩體,材質為硬質PVC,厚約1 cm,長約12 cm,外形呈環圈狀,密布按摩體表面有長約5 mm的按摩刺,材質為軟質PVC,患者雙手緊握按摩套能分散注意力,緩解患者疼痛、焦慮;最后進行常規手術部位消毒,鋪手術無菌巾,無菌巾不直接接觸頭部,覆蓋于支架上部,使頭部上方與無菌巾之間留有一定空間,增加空氣流通,減少患者的不適感。精準體位固定架設計圖,見圖1。

注:1.支架上部 2.立柱 3.釋壓球 4.支架下部

1.2.2.3精準體位固定架的使用方法 2只手臂屈肘放于枕頭上方,雙手在頭頂部環繞緊握,在DSA手術床與床墊之間插入支架下部,且要求手術床墊全部覆蓋支架下部2側,不得外露?；颊唠p手放松,分別握緊同側立柱以支撐雙手臂屈曲于頭部兩側。精準體位固定架實物圖,見圖2,掃二維碼獲取圖2。最后進行常規手術部位消毒,鋪手術無菌巾,無菌巾不接觸頭部,覆蓋于支架上部。

1.3觀察指標 (1)手術體位擺放耗時:從體位擺放的固定操作開始到固定操作結束時間。(2)手術體位舒適性量表:該量表由徐梅等[11]于Kolcaba舒適狀況量表基礎上研制,主要用于測評手術患者對手術體位舒適性評價,包括生理(4個條目)、心理(10個條目)、社會文化(6個條目)和環境(7個條目)4個維度,共27個條目。各條目采用Likert 4級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～4分,總分27～108分,得分越高表示手術患者對手術體位舒適度評價越高,Cronbach′s α系數為0.86,有較好的信效度。

1.4資料收集方法 由2名經過培訓的?？谱o士收集相關資料,熟練掌握手術體位舒適性量表的使用,專用秒表計手術體位擺放時間。

2 結果

觀察組患者體位擺放時間短于對照組,舒適度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者體位擺放時間和舒適狀況的比較

3 討論

3.1精準體位固定架可縮短椎體壓縮性骨折手術患者體位擺放時間 本研究結果顯示,觀察組椎體壓縮性骨折手術患者體位固定時間短于對照組(P<0.05)。傳統體位擺放固定方法,對操作人員實踐經驗要求較高,因固定操作步驟繁瑣,常需多人同時協同配合,耗時、耗力。椎體壓縮性骨折手術體位安置原則中,最重要的是患者俯臥在軟墊上,使胸腹部下方離開手術床面而懸空[12-13],傳統固定方法需反復調節。精準手術體位固定架,工作原理簡單,根據DSA手術床量身定制。在評估術側肢體角度需求后,精準體位固定架支架上、下部以手術床頭部部分設定長和寬的大小,支架上部恰好撐起頭面部的無菌巾,支架下部插入插入DSA手術床與床墊之間,恰好能放置穩妥,患者俯臥于手術床,頭部墊枕頭,偏向一側,利用患者頭部重力加以固定。單人撫平固定帶即可完成操作,有效縮短了手術體位擺放的操作時間。

3.2精準體位固定架可提高椎體壓縮性骨折手術患者舒適度 局部麻醉雖然可以降低手術風險,有效減少圍手術期時間和費用,但是其對患者術中舒適度管理較差。PVP患者術中保持清醒,建立隧道和鏡下操作時均會對患者產生明顯疼痛刺激。同時患者需要一直維持俯臥位,為提高手術安全性,患者通常被告知不能隨意亂動,否則可能損傷神經,緊張、不適常常會伴隨整個手術過程,嚴重者會影響手術進程和愈后。本研究結果顯示,觀察組椎體壓縮性骨折手術患者舒適度優于對照組(P<0.05),精準體位固定架可提高椎體壓縮性骨折手術患者舒適度,這與其他相關研究結果一致[14-15]。精準體位固定架上部托起患者頭面部的手術無菌巾,避免無菌巾緊貼頭面部,尤其是在患者頭部出汗后,引起患者的不舒適和焦慮,同時避免無菌單在手術過程中污染和脫落。此外,體位固定架立柱上各有一個釋壓球,是軟質PVC澆鑄而成的刺形按摩套,患者雙手握于其上,較直接握于不銹鋼方管更加舒適,且PVC材質比不銹鋼表面摩擦力更大,雙手握得更牢固,頭部上方與無菌巾之間留有一定空間,增加空氣流通,減少患者的不適感;另外刺形按摩套軟硬適中,雙手觸點均勻,不會引起患者雙手疼痛,反而能分散患者對手術疼痛的注意力,從而提高舒適度。

綜上所述,對椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術患者使用精準體位固定架進行體位固定,可縮短體位擺放時間,提高患者術中舒適度,值得臨床推廣運用。