兒童閉合撬撥輔助復(fù)位在難復(fù)性肱骨髁上骨折的應(yīng)用價值

李曉薇 張慧園 李程 李艷 梁麗偉 張樹全

肱骨髁上骨折是骨科常見疾病,發(fā)病群體以5～12歲的兒童為主[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,該類型骨折發(fā)病率占兒科肘部骨折的60%左右,是一種高發(fā)的兒科四肢骨折類型[2]。肱骨髁上骨折治療方式根據(jù)患兒嚴重程度選擇,對于非移位性骨折以保守治療為主,對存在嚴重移位性骨折、合并骨畸形等難復(fù)性肱骨髁上骨折則需要進行手術(shù)治療[3,4]。既往臨床主要采用切開復(fù)位方式對“難復(fù)性”肱骨髁上骨折患兒進行骨折復(fù)位治療,雖然復(fù)位效果良好,但是手術(shù)創(chuàng)傷性較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,一定程度上影響復(fù)位效果,不利于術(shù)后康復(fù)。閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)是近些年臨床推廣應(yīng)用的新型復(fù)位手段,該技術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后復(fù)位良好且康復(fù)較快的優(yōu)勢[5],但臨床對于該技術(shù)應(yīng)用于難復(fù)性肱骨髁上骨折中的文獻較少。基于此,本研究納入2020年1月至2021年12月我院收治的60例難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒作為研究對象,就兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)在“難復(fù)性”肱骨髁上骨折應(yīng)用效果進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020至2021年我院收治的60例難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒作為研究對象,應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組中,男19例,女11例;年齡3～11歲,平均(8.64±2.47)歲;骨折類型:伸直型骨折20例,屈曲型骨折10例。觀察組中,男18例,女12例;年齡4歲～12歲,平均(8.86±2.52)歲;骨折類型:伸直型骨折21例,屈曲型骨折9例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究已獲得患兒家屬知情同意,經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡≤12歲;②符合《骨折鑒別診斷學(xué)》[6]中關(guān)于“難復(fù)性”肱骨髁上骨折診斷標準;③閉合性骨折者。

1.2.2 排除標準:①有凝血功能障礙者;②開放性骨折者;③病理性骨折者;④先天性心肝腎等重要臟器功能不全者;⑤陳舊性骨折者;⑥雙側(cè)骨折者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:給予患兒全麻,對其傷肢進行消毒后置于C臂機操作臺上,手術(shù)切口取肱骨遠端外側(cè)稍微偏后的位置,長度控制在2～3 cm,逐層切開組織直至骨折端暴露在手術(shù)視野中,對其骨折端血腫和嵌入軟組織進行清除后,應(yīng)用組織鉗對肱骨近端進行夾持復(fù)位,C臂機檢查復(fù)位滿意后取2～3枚克氏釘固定肱骨外側(cè)踝到近端內(nèi)側(cè),固定好后進行搖晃試驗,明確固定穩(wěn)定后逐層縫合組織,關(guān)閉切口,并應(yīng)用石膏進行外固定。

1.3.2 觀察組:給予患兒全麻,對其傷肢進行消毒后置于C臂機操作臺上,應(yīng)用C型臂透視技術(shù)對骨折端進行定位,定位好后應(yīng)用尖刀自肘后皮膚作一個0.5 mm左右的小切口,應(yīng)用彎鉗頓性分離至骨折端后將撬撥器插入進行復(fù)位操作,同時對骨折三維移位進行糾正,并適度的對骨折端進行撐開,使得骨折端穩(wěn)定性得到維持,復(fù)位操作結(jié)束后C型臂透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位滿意后,內(nèi)側(cè)應(yīng)用1枚克氏針和外側(cè)應(yīng)用2枚克氏針交叉固定,并應(yīng)用石膏進行外固定。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組圍手術(shù)期指標和骨折愈合情況:圍手術(shù)期指標統(tǒng)計患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患肢腫脹程度及出院時間,同時出院后對患兒進行為期6個月的隨訪,對其骨折愈合時間進行記錄。患肢腫脹程度于術(shù)后72 h進行評估,分0～3度4級評估,具體評估方法[7]:①無腫脹評為0度;②肢體表面出現(xiàn)腫脹但皮紋清晰可見則評為1度;③皮膚腫脹、皮紋模糊且皮溫消失,但無痛感則評為2度;④皮膚腫脹且皮紋消失,皮膚表面出現(xiàn)明顯瘢痕和痛感則評為3度;級別越高表示腫脹程度越嚴重。

1.4.2 術(shù)后影像學(xué)檢查參數(shù):術(shù)后3個月應(yīng)用X線對2組患肢肘內(nèi)翻度數(shù)、攜帶角度數(shù)等活動度情況進行測量,并根據(jù)X線片分析患肢前臂肌力、屈曲受限度數(shù)和伸直受限度數(shù)與健肢的比率。

1.4.3 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:術(shù)后3個月和6個月對2組患肢肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率進行評估對比,參照Flynn標準評估[8],該標準依據(jù)肘關(guān)節(jié)攜帶角和屈伸功能丟失情況進行評估,若丟失0°～5°評為優(yōu),丟失6°～10°評為良,丟失11°～15°評為可,丟失>15°評為差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計2組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,對發(fā)生類型和例數(shù)進行記錄,計算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期指標和骨折愈合情況比較 2組手術(shù)時間和出院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后患肢腫脹程度輕于對照組,骨折愈合時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期指標和骨折愈合情況比較 n=30,

2.2 2組術(shù)后影像學(xué)檢查參數(shù)比較 觀察組術(shù)后3個月的患肢肘內(nèi)翻度數(shù)、攜帶角度數(shù)小于對照組,前臂肌力、屈曲受限度數(shù)和伸直受限度數(shù)與健肢的比率大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后影像學(xué)檢查參數(shù)比較 n=30,

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 n=30,例(%)

2.4 2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后3個月的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組(P<0.05),2組術(shù)后6個月的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 n=30,例(%)

3 討論

肱骨髁上骨折是兒科常見肘部骨折疾病,由于該骨折主要是因為跌落時候因慣性伸手支撐或是肘部直接撞擊地面造成的,所以容易出現(xiàn)向后內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位情況,導(dǎo)致存在肘內(nèi)翻或肘外翻的骨畸形情況,加大復(fù)位難度[9,10]。手法復(fù)位是骨折常用復(fù)位方式,但是由于操作復(fù)雜且術(shù)后活動受限較大,術(shù)后康復(fù)時間較慢,且對移位嚴重的骨折患者而言,手法復(fù)位效果并不是很理想,容易出現(xiàn)二次移位情況,需要多次復(fù)位,對于低齡患兒而言接受度不高,術(shù)后護理較為困難[11,12]。因此對難復(fù)性肱骨髁上骨折主要采用常規(guī)切開復(fù)位方式進行治療,但是由于該復(fù)位治療方式的創(chuàng)傷性加大,術(shù)后疼痛感較強烈,并發(fā)癥較多,不利于術(shù)后功能鍛煉的開展,加大了肘關(guān)節(jié)功能障礙風(fēng)險[13,14]。除此之外,常規(guī)切開復(fù)位因為需要充分顯露骨折端,需要分離骨膜,可導(dǎo)致骨折愈合時間延長,延緩康復(fù)進程[15-17],因而為更好的提升難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒復(fù)位有效性和安全性,需要尋求一種微創(chuàng)復(fù)位方式提高其接受度,促進康復(fù)進程。

閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)是骨科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展過程中衍生的新技術(shù),通過應(yīng)用撬撥復(fù)位器進行復(fù)位,不僅可提高復(fù)位的精準度和有效性,還可以減少骨質(zhì)激發(fā)損傷,避免大面積剝離軟組織,減少皮瓣壞死情況,對局部血液循環(huán)進行保護,使得手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低,更利于加快患者術(shù)后康復(fù)[18-20]。在本次研究中,觀察組采用了兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)進行治療,與常規(guī)切開復(fù)位相比,術(shù)中出血量和術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況較少,術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度和功能恢復(fù)較快,究其原因與該技術(shù)的以下幾點優(yōu)勢相關(guān):(1)該技術(shù)的原理是杠桿原理,可輕松的將斷骨撬撥復(fù)位,更方便操作人員控制力度,避免過度復(fù)位,且只需要做一個微小切口就可完成所有操作,符合微創(chuàng)治療理念,減少患者術(shù)中出血量和術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。(2)該技術(shù)的主要工具是撬撥復(fù)位器,該器械是血管彎鉗與關(guān)節(jié)周圍截骨撐開器融合改造的新器械。彎鉗的鉗頭雖然較薄,但是其寬度可滿足對骨折端移位的糾正,通過撬撥的方式進行糾正,即便是對于三維畸形移位的難復(fù)性骨折也可以讓其恢復(fù)到良好的把持平面,并可結(jié)合撐開器操作維持骨折端的穩(wěn)定性,進而更利于術(shù)后骨折愈合,縮短骨折愈合時間。(3)該技術(shù)對局部血運影響較少,利用彎鉗對骨折端進行頓性分離,可以避免過度暴露組織,且不需要剝離患兒的骨膜,減少對周圍血管、神經(jīng)和軟組織的損傷,降低骨化性肌炎、尺神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,減輕患兒術(shù)后不適感,可讓其盡早開展肘功能康復(fù),加速其肘關(guān)節(jié)活動度和功能的恢復(fù),減少肘關(guān)節(jié)僵硬、肘外翻的發(fā)生。雖然兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)的優(yōu)勢明顯,但是在操作過程中需要注意合理選擇操作方位,提高復(fù)位成功率,尤其是在對旋轉(zhuǎn)移位畸形進行糾正的時候,避免在“逆勢位”進行操作,因為該方位操作較為繁瑣,復(fù)位難度較大,應(yīng)在“順勢位”進行撬撥復(fù)位,該方位可操作性更好,可方便快捷的完成撬撥復(fù)位操作,一次性對正三維畸形等難復(fù)性骨折進行糾正復(fù)位,避免多次操作牽拉周圍組織。

綜上所述,在“難復(fù)性”肱骨髁上骨折治療中應(yīng)用兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)的效果良好,可減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,減輕術(shù)后患肢腫脹程度,縮短其骨折愈合,促進肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但因為相似研究較少,所以缺乏相關(guān)佐證資料,且由于研究納入病例較少,因而今后研究中需要納入更多類型的病例對該技術(shù)的應(yīng)用效果進行分析。