家庭親情療法對(duì)腦性昏迷患者促醒和神經(jīng)功能的干預(yù)效果

顧洋洋 朱迎 夏輝 馮季周 魯玲

腦性昏迷是指由創(chuàng)傷性顱腦損傷、顱內(nèi)出血、腦疝等造成持續(xù)性顱內(nèi)高壓,引起腦干網(wǎng)絡(luò)激活系統(tǒng)、皮質(zhì)傳遞和整合功能受損,造成患者處于意識(shí)障礙和長期昏迷狀態(tài)[1]。持續(xù)昏迷狀態(tài)可造成繼發(fā)性腦損傷,導(dǎo)致大量腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡;昏迷時(shí)間越長,患者并發(fā)癥越多,死亡率越高,預(yù)后也越差[2,3]。因此,對(duì)腦性昏迷的治療原是改善腦電生理變化,促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞重構(gòu)功能,恢復(fù)神經(jīng)元興奮性,使患者盡早覺醒[4]。目前臨床使用促醒方案包括藥物干預(yù)、感知刺激等,其中感知刺激是應(yīng)用最廣泛的促醒手段之一[5]。研究證實(shí),給予持續(xù)性植物狀態(tài)患者觸覺、聽覺、嗅覺等多重刺激,有利于重塑神經(jīng)電沖動(dòng)傳導(dǎo)路徑,恢復(fù)顱腦血流灌注,促進(jìn)患者蘇醒[6]。然而,在當(dāng)前臨床護(hù)理中,感知刺激療法主要由護(hù)士執(zhí)行,常忽略了患者家屬親情支持的作用。研究表明,昏迷患者對(duì)親人的聲音刺激最敏感,為患者提供家庭親情支持,可刺激其大腦反射機(jī)制,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。研究顯示,對(duì)血管畸形所致昏迷患者實(shí)施持續(xù)感官、環(huán)境刺激和家庭親情治療,有助于患者由持續(xù)性植物狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為意識(shí)清醒狀態(tài)[8]。鑒于此,本研究在多感知促醒方案基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)了家庭親情療法的腦性昏迷護(hù)理干預(yù)措施,旨在為加速患者清醒和康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照2樣本均數(shù)比較樣本含量估算公式n=2×[(μα+μβ)2σ2]÷δ2,式中σ2為總體方差,δ為2均數(shù)的差值,取α=0.05,β=0.1,雙側(cè)檢驗(yàn),μα=1.96(雙尾),μβ=1.28(單尾)。本研究以結(jié)局指標(biāo),參考黃春敏等[9]報(bào)道,將干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)代入上述公式,計(jì)算出每組樣本量為38例。考慮到10%～15%左右誤差,再結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,將每組樣本量擴(kuò)大至42例,總樣本量84例。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),將2018年1月至2019年6月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的重度顱腦損傷腦性昏迷患者設(shè)為對(duì)照組,2019年7月至2021年12月收治的患者設(shè)為試驗(yàn)組,每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)顱腦磁共振成像、腦電圖和GCS檢查和臨床體征,確診為腦性昏迷;(2)GCS評(píng)分3～8分;(3)昏迷時(shí)間≥8 d,入院后行氣管切開機(jī)械通氣,通氣時(shí)間≥1周;(4)已控制住顱內(nèi)活動(dòng)性出血,生命體征平穩(wěn);(5)告知患者家屬本研究內(nèi)容,并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦血管病史或顱腦損傷史;(2)合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者;(3)癲癇史;(4)既往聽覺或觸覺障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理,包括:①遵醫(yī)囑給予患者顱內(nèi)脫水、止血、腦神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療;②監(jiān)測(cè)患者生命體征,給予對(duì)癥治療;③給予患者基礎(chǔ)護(hù)理,如維持呼吸道通暢、胃腸道功能等,責(zé)任護(hù)士定時(shí)翻身叩背,積極預(yù)防壓力性損傷、墜積性肺炎等;④后期給予患者高壓氧艙、理療等康復(fù)治療。

1.2.2 試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施家庭親情療法。

1.2.2.1 家庭親情療法方案的制訂與干預(yù)前準(zhǔn)備。參考相關(guān)文獻(xiàn)[9,10,11],結(jié)合本科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和專家意見制訂本研究家庭親情療法方案。整個(gè)護(hù)理過程中,由家庭指定1位患者家屬全程參與干預(yù)。組建由1名護(hù)士長、3名責(zé)任護(hù)士、1家屬組成的干預(yù)小組,共5人。護(hù)士長為小組負(fù)責(zé)人,通過多種方式向責(zé)任護(hù)士和家屬介紹本次干預(yù)的操作方法和實(shí)踐要點(diǎn)。學(xué)習(xí)時(shí)長共10小時(shí)。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者家屬完成家庭親情護(hù)理。學(xué)習(xí)結(jié)束后,對(duì)成員進(jìn)行考核,考核不合格再次學(xué)習(xí),直至完成考核。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù)。①親情呼喚促醒:由患者家屬實(shí)施,家屬事先回憶患者人生中經(jīng)歷的積極性重大事件,將回憶內(nèi)容形成筆錄。由家屬按照筆錄內(nèi)容朗讀給患者,1次/d。②親情言語促醒。由責(zé)任護(hù)士和家屬配合實(shí)施,責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁操作時(shí),家屬對(duì)患者進(jìn)行語言溝通交流。家屬可采用問答的方式與患者語言交流,把患者當(dāng)作一個(gè)清醒的人,確保交流過程的完整性。30 min/次,1次/d。③親情情感支持:由責(zé)任護(hù)士針對(duì)性選擇一些疾病康復(fù)領(lǐng)域的相關(guān)資料,或截取一段成功病例做成筆錄,由家屬朗讀給患者,增強(qiáng)患者信心。之后由家屬向患者傾述家庭成員對(duì)患者的思念之情或輕輕告知患者最牽掛家庭成員的現(xiàn)狀,表達(dá)出期待患者早日康復(fù)回歸家庭的感情。20～30 min/次,1次/d。④親情音樂干預(yù)。責(zé)任護(hù)士事先與家屬溝通,了解患者平日音樂喜好,選擇性播放患者感興趣的音樂類型;或由患者最親近家庭成員錄制平日經(jīng)常唱給患者的歌曲。音樂播放時(shí)間20 min/次,3次/d。⑤親情觸覺刺激:由責(zé)任護(hù)士和家屬配合實(shí)施,責(zé)任護(hù)士對(duì)患進(jìn)行觸覺刺激。在觸覺刺激時(shí),家屬在一旁采用鼓勵(lì)、安慰、贊許等語言刺激患者。在語言刺激時(shí),家屬握住患者的手,向其傳達(dá)豐富的情感。10～20 min/次,1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 GCS評(píng)分:GCS量表用于評(píng)估患者昏迷程度[12],包括語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)等3部分內(nèi)容,總分3～15分,3～4分代表重度昏迷,5～6分代表中度昏迷,7～8分代表輕度昏迷,得分越高代表神經(jīng)功能越好。顧宇丹等[10]證實(shí)GCS評(píng)分在顱腦損傷昏迷患者中的Cronbach’s α為0.95,4周后重測(cè)信度為0.94,具有良好的信、效度。

1.3.2 腦電圖(ECG):根據(jù)陳燕偉等[13]報(bào)道,對(duì)患者行ECG檢查時(shí),給予疼痛、聲音、觸覺、光線、溫度等刺激,按照腦電圖二分類變量評(píng)分法[14],1分代表異常,2分代表正常,得分越高代表患者的腦功能恢復(fù)情況越好。

1.3.3 蘇醒情況:采用修訂版國際昏迷恢復(fù)量表(coma recovery scale-revised scale,CRS-R),原量表由Giacino等[15]編制,本研究采用張瑛等[16]的中文版CRS-R。該量表包括聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語、交流、覺醒水平等6個(gè)分量表,共23個(gè)條目。若患者“交流”≥2分時(shí),代表處于“脫離最小意識(shí)狀態(tài)”;若“交流”為1分,或“視覺”為2分,或“聽覺”、“運(yùn)動(dòng)”、“覺醒水平”得分為3分時(shí),代表處于“最小意識(shí)狀態(tài)”;若患者仍處于植物狀態(tài),代表為“昏迷”。以“脫離最小意識(shí)狀態(tài)”和“最小意識(shí)狀態(tài)”作為“蘇醒”標(biāo)準(zhǔn),即蘇醒率=脫離最小意識(shí)狀態(tài)率+最小意識(shí)狀態(tài)率。由責(zé)任護(hù)士觀察并記錄30 d內(nèi)蘇醒例數(shù)及蘇醒時(shí)間。

1.4 資料收集 于干預(yù)前、干預(yù)后第1、2、3、4周末對(duì)患者進(jìn)行GCS、CRS-S測(cè)評(píng)和ECG檢查,為了保證評(píng)價(jià)指標(biāo)的客觀性和真實(shí)性,GCS、CRS-S和ECG由責(zé)任護(hù)士和不知道本次研究內(nèi)容的臨床醫(yī)生、ICU專科護(hù)士共同評(píng)定。責(zé)任護(hù)士根據(jù)CRS-S測(cè)評(píng)結(jié)果記錄患者意識(shí)狀態(tài)和蘇醒所需時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、癥狀體征、治療措施和GCS評(píng)分等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=42

2.2 2組GCS、ECG評(píng)分比較 時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng),2組GCS、ECG評(píng)分隨時(shí)間變化而變化(P<0.05);2組間GCS、ECG評(píng)分組間和時(shí)間存在交互效應(yīng)(P<0.05)。干預(yù)2周、3周、4周末,試驗(yàn)組GCS、ECG評(píng)分低于同時(shí)間對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組GCS評(píng)分比較 n=42,分,

表3 2組ECG評(píng)分比較 n=42,分,

2.3 2組意識(shí)狀態(tài)比較 試驗(yàn)組30 d內(nèi)蘇醒率明顯高于對(duì)照組,蘇醒所需時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組意識(shí)狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組意識(shí)狀態(tài)比較 n=42

3 討論

3.1 家庭親情療法可提高患者神經(jīng)功能 本研究顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組GCS、ECG評(píng)分明顯高于對(duì)照組,說明基于家庭親情療法的感知刺激可提高患者神經(jīng)功能水平,與代自烽等[17]報(bào)道結(jié)果一致。因?yàn)榧覍偈腔颊咦钣H密的人,作為共同的生活經(jīng)歷者,家屬在實(shí)施感知刺激時(shí),容易與患者產(chǎn)生良好互動(dòng),可以幫助患者追憶生活中感觸深刻的事件,在親情鼓勵(lì)性語言的調(diào)動(dòng)下,可刺激患者蘇醒意愿,有助于恢復(fù)其沉寂的神經(jīng)功能。De Tanti 等[8]對(duì)血管畸形持續(xù)昏迷患者實(shí)施了基于家庭親情的持續(xù)感官、環(huán)境刺激,結(jié)果表明患者由持續(xù)性植物狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為意識(shí)清醒;該作者認(rèn)為在家屬的親情感召和支持下,可以激活大腦網(wǎng)狀和邊緣系統(tǒng),提升神經(jīng)細(xì)胞的興奮性,促進(jìn)患者產(chǎn)生蘇醒的腦電波,誘導(dǎo)患者意識(shí)復(fù)蘇。本研究中,充分了發(fā)動(dòng)家屬的親情支持,不斷重復(fù)患者熟悉的往事,使其處于熟悉、安全的環(huán)境,喚起了患者的求生欲,增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞可塑性,改善神經(jīng)元突觸和神經(jīng)傳導(dǎo)功能,進(jìn)而提高神經(jīng)功能水平。同時(shí),家庭親情療法利用了親人之間熟悉的氣息、聲音和撫觸,激發(fā)中樞神經(jīng)的潛在功能,激活大腦皮層抑制狀態(tài),熟悉的記憶、聲音可以刺激網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng),使大腦皮層興奮性增加,產(chǎn)生覺醒狀態(tài)腦電波,恢復(fù)部分可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞功能,從而達(dá)到調(diào)節(jié)自身意識(shí)的作用[18]。

3.2 家庭親親療法可改善患者意識(shí)狀態(tài),促進(jìn)蘇醒 研究表明,昏迷患者對(duì)聽覺刺激最為敏感,由親人實(shí)施感知刺激,在熟悉的聲音和往事刺激下,可以激活腦干中記憶細(xì)胞興奮性,并產(chǎn)生神經(jīng)脈沖傳導(dǎo)至腦干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),使覺醒-睡眠周期節(jié)律重新恢復(fù),達(dá)到促進(jìn)患者逐漸趨于清醒的目的[19]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組30 d蘇醒率明顯高于對(duì)照組,且患者意識(shí)狀態(tài)也明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明家庭親情療法能修復(fù)腦部組織,促進(jìn)大腦皮層覺醒,加速意識(shí)清醒。這是因?yàn)樵谟H情呼喚、言語刺激和喜愛音樂刺激下,可以激活上行系統(tǒng)中神經(jīng)細(xì)胞合成和分泌乙酰膽堿,增強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力,促進(jìn)患者蘇醒[20]。親人之間存在相對(duì)私密的空間,這種私密空間對(duì)患者的刺激具有重要意義。本研究中,有些家屬表示既往與患者會(huì)在家庭中哼唱一些音樂,這對(duì)于患者而言是一種特殊的刺激。這種特殊音樂刺激可以影響患者中樞神經(jīng)特異性反應(yīng),增強(qiáng)患者的注意力和覺醒意識(shí),從而催動(dòng)患者由昏迷轉(zhuǎn)為意識(shí)狀態(tài)。在干預(yù)過程中,我們也發(fā)現(xiàn),部分患者在聽到親人的哼唱或傾述時(shí),出現(xiàn)了流淚、皺眉等反應(yīng),并且在心電監(jiān)護(hù)儀上也體現(xiàn)了患者心率、血液波動(dòng),提示家庭親情療法促進(jìn)患者大腦皮層由抑制轉(zhuǎn)為興奮狀態(tài)。另外,昏迷患者置于親情的感知下,不斷給予患者聽覺、知覺等信號(hào)刺激,可以提高大腦皮層血流灌注,改善腦組織血供和氧供,使神經(jīng)細(xì)胞形成代償性傳導(dǎo)通路,產(chǎn)新的軸突聯(lián)系[21],這也有利于改善患者的意識(shí)狀態(tài)和促進(jìn)覺醒。

綜上所述,基于家庭親情療法的感知刺激,可以改善腦性昏迷患者意識(shí)狀態(tài),提高其神經(jīng)功能水平,并促進(jìn)覺醒。但是本研究的觀察時(shí)間僅為4周左右,尚無法評(píng)價(jià)對(duì)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能和意識(shí)狀態(tài)的影響。同時(shí),本研究納入樣本量較少,導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚。