基于風險因素構建預見性干預方案及對高齡患者血糖水平、PICC置管并發癥的影響

黃小娟 高瑩 梁娜紅 袁莉莉 黃秀姮

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)[1,2]技術是臨床常見的一種靜脈治療通道,經患者上臂或前肘部位將特制導管插入中心靜脈后,進行長期輸血、輸液或腸外營養支持。長時間的PICC導管留置,能緩解反復穿刺對患者皮膚造成的損傷,降低滲漏風險,但也容易引起導管相關性靜脈炎、血栓、出血等不良事件,尤其是高齡患者,常伴有多種基礎疾病,免疫力低下,各組織器官衰老,多種并發癥一齊發生的風險增加,還會影響患者正常治療[3-5]。預見性干預方案是針對患者可能出現的不良反應進行預測,并給予其前瞻性護理干預,最終達到改善患者預后,降低不良反應發生的目的[6]。風險因素是不能事先加以控制,或會導致損失的因素,在PICC置管過程中對風險進行預先識別,有利于有計劃、有針對性地開展臨床護理行為,降低各項不良事件發生率,提高患者治療系效果[7]。本研究對PICC置管的高齡患者進行基于風險因素的預見性干預,考察其對患者常規體征指標以及PICC置管并發癥的影響,擬構建一種固化的預見性干預方案,為該類患者的臨床護理工作提供循證指導,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月至2022年7月收治的108例高齡PICC置管患者為研究對象,其中男72例,女36例;年齡75～101歲,平均年齡(91.35±8.51)歲;置管部位:頭靜脈34例,肘正中靜脈39例,貴要靜脈35例;伴有高血糖患者42例,高血壓患者55例,高血脂患者39例。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組與觀察組,每組54例。觀察組男37例,女17例;年齡75～101歲,平均年齡(92.04±8.62)歲;置管部位:頭靜脈18例,肘正中靜脈20例,貴要靜脈16例;伴有高血糖患者20例,高血壓患者28例,高血脂患者19例。對照組男35例,女19例;年齡76～101歲,平均年齡(91.11±8.49)歲;置管部位:頭靜脈16例,肘正中靜脈19例,貴要靜脈19例;伴有高血糖患者22例,高血壓患者27例,高血脂患者20例。2組患者的年齡、性別比、學歷、置管類型及基礎性疾病等一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經過我院倫理委員會的批準同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①患者符合PICC適應證[8];②患者年齡均>75歲;③置管事件>7 d;④ 3個月內未服用可影響凝血功能藥物的患者;⑤所有患者知情同意,自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①合并凝血功能障礙、重癥感染、惡性腫瘤患者;②伴有精神障礙,無法配合完成本次調查的患者;③伴有嚴重出血性疾病、靜脈血栓形成史、血管外傷、血管畸形疾病的患者;④過敏性體質患者;⑤病歷資料不全患者。

1.3 方法 所有患者入院后對自身疾病進行支持治療,對照組患者采用常規護理,觀察組患者采用基于風險因素的預見性干預方案,干預時間為1個月。

1.3.1 對照組:護理人員采用常規護理干預措施,患者嚴格按照無菌操作方式進行置管,置管后紗布覆蓋穿刺點,透明貼固定后,血管周圍組織涂抹磺酸粘多糖乳膏。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立風險因素識別小組:小組成員包括護士長1名、主治醫生1名、護理人員3名,通過對既往護理流程中容易發生的風險因素進行調查分析,如若流程有缺陷,因重新完善工作流程。

1.3.2.2 風險因素識別:分析高齡PICC患者容易發生的風險及并進行原因分析。①導管堵塞:患者血管條件差,患者凝血、輸液濃度較高,導管受壓迫發生移位、輸注藥液沉淀、封管方式不當等因素;②導管脫落:導管固定不當,患者動作幅度過大;③感染:患者免疫力低下,無菌操作不當、敷料更換頻繁或長時間未更換敷料;④血栓:患者活動量不足;⑤靜脈炎:導管固定不當,穿刺次數較多。⑥一般風險:生理和心理應激反應,會使高齡患者血壓、血糖等體征大幅波動,其中高血糖患者還會增加患者的感染易感性。

1.3.2.3 基于風險因素構建預見性干預方案:①導管堵塞:穿刺后采用正確的方式封管,輸液結束后使用10 ml左右的1 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液空針勻速正壓沖洗導管,避免推注壓力過大或過小;使用肝素0.9%氯化鈉溶液定時沖洗導管,3次/d;藥物輸入完畢后也需即刻進行沖管;護理人員應加強患者的巡查工作,觀察導管是否暢通,避免彎折和壓迫。②導管脫落:患者穿刺前根據患者體征確定合適的長度,首選貴要靜脈,穿刺后可采用X射線進行定位;患者穿刺部位保持皮膚干燥,選擇合適的固定和敷貼方式,導管外露長度應適宜,告訴患者避免肢體過度活動;③感染:穿刺時嚴格按照無菌操作,提供最大限度的無菌屏障;接頭應全方位充分的消毒,定時更換輸液接頭;導管置入體內后24 h更換敷料,保持局部皮膚清潔干燥,一旦有導管脫落或污染現象應及時更換,患者若發生感染需及時清洗處理,如原因不明的發熱現象,應及時拔出導管。④出血或血栓:穿刺點出血可使用改良加壓法,用實心消毒棉球放置于穿刺點上,用3M透明敷料固定在外側,彈力繃帶包扎;可指導患者進行適量運動,防止發生血栓;發生血栓時應及時拔出導管,采用尿激酶治療。⑤靜脈炎:穿刺前應安撫患者情緒,對穿刺部位進行預先評估,包括皮膚情況、上臂血管情況、血管部位選擇等,嚴格按照無菌操作進行穿刺,盡量一次性穿刺成功,根據患者血管情況選擇導管型號,根據藥液滲透壓選擇導管開口部位,使用前將導管浸入肝素0.9%氯化鈉溶液中,保持潤滑和抗凝作用;穿刺前可對穿刺點進行熱敷,擴張血管并加速血液血液循環;經靜脈穿刺后,在穿刺點上方沿血管方向涂抹磺酸粘多糖乳膏,并覆蓋水膠體敷料。⑥一般風險:密切監測患者各項體征,按時進行支持治療,合理計劃患者飲食,定期對患者進行心理疏導和健康教育,獲得治療期間患者最大的配合度,強化患者出院后的隨訪管理,發放PICC導管居家使用指南,建立患者檔案,每周電話隨訪1次,每月家庭隨訪1次,評估患者居家情況、并發癥情況和心理狀態。見圖1。

圖1 PICC置管流程圖

1.4 觀察指標

1.4.1 置管時間:記錄2組患者的置管時間。

1.4.2 血壓水平:干預前后,記錄2組患者的血壓水平,收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP),取平均值。采用安科M8081全自動醫用電子血壓計進行檢測。

1.4.3 血脂水平:干預前后,記錄2組患者的血脂水平,包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG),采用美國CardioChek PA血脂檢測儀進行檢測。

1.4.4 血糖水平:干預前后,記錄2組患者的血糖水平,包括對空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c),采用德國索福公司生產的多功能血糖儀進行檢測。

1.4.5 穿刺點指標:記錄2組患者穿刺點滲血和腫脹情況。評價標準[9]:腫脹,0級,穿刺點無腫脹;Ⅰ級,穿刺點24 h后腫脹消失;Ⅱ級,穿刺點2～3 d后腫脹消失;Ⅲ級,穿刺點>4 d腫脹仍未消失。滲血,0級,穿刺點正常范圍內少量滲血;Ⅰ級,穿刺點活動時有滲血發生;Ⅱ級,患者平臥時穿刺點滲血;Ⅲ級,患者在肢體平放時也會發生滲血。

1.4.6 不良反應:記錄干預期間患者不良反應發生放情況,包括導管堵塞,導管脫落、靜脈炎、穿刺部位出血、導管相關性感染、PICC相關性血栓。

2 結果

2.1 置管情況 觀察組患者置管時間明顯長于對照組患者,一次性穿刺成功率明顯高于對照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者置管情況 n=54

2.2 血壓 干預后,觀察組患者血壓水平明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血壓水平比較 n=54,mm Hg,

2.3 血脂 干預后,觀察組患者血脂水平明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血脂水平比較 n=54,mmol/L,

2.4 血糖 干預后,觀察組患者血糖水平明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血糖水平比較 n=54,

2.5 穿刺點情況 干預后,觀察組患者穿刺點腫脹和滲血程度明顯輕于對照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者穿刺點腫脹和滲血情況 n=54,例(%)

2.6 不良反應 置管期間,觀察組患者不良反應發生率明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應發生率 n=54,例(%)

3 討論

PICC置管技術是利用靜脈大量血液的高速流動將藥物在患者體內迅速稀釋擴散,以規避重復穿刺對皮膚和血管的多次損傷,減輕醫護人員的工作[10]。但導管的置入也會引發多種并發癥,不僅影響置管效果和時間,還會加重患者的痛苦。高齡PICC置管患者血管老化且脆弱,皮膚彈力纖維和結締組織衰老,屏障功能下降,PICC相關性并發癥的發生風險顯著升高[11]。因此,建立安全有效的置管方式,維護PICC管路暢通,減少置管風險具有十分重要的意義。基于風險因素的預見性干預方案能預先識別并評估個體的潛在風險因素,并采取相應的干預措施,以最大限度的降低風險事件,保障患者安全[12]。本研究將基于風險因素的預見性干預措施運用于PICC置管的高齡患者中,考察其對并發癥的影響,取得了顯著效果。

3.1 基于風險因素構建的預見性干預方案對高齡PICC患者一般體征的影響 本研究結果顯示干預后,觀察組患者的血糖、血壓和血脂水平明顯更低,置管時間也明顯更短。分析其原因,本研究中采用的預見性干預方式通過成立相應的護理小組,預先評估患者基本情況,密切關注高齡患者的血糖、血壓及血脂等體征指標,制定相應的護理預案,對患者進行心理、飲食、運動和隨訪護理,在置管全流程中關注患者狀態,通過醫護人員正確的導向,肢體語言和協助訓練,幫助患者平復情緒,減輕疼痛感帶來的應激反應。此外,患者因處于應激狀態,部分神經系統活性增強,抗胰島素激素、腎上腺激素分泌增多,使患者血糖、血壓、血脂等指標持續上升[13]。因此,醫護人員在PICC置管治療的同時應提高對于糖尿病、高血壓、高血脂患者的關注度,尤其是病程較長、控制不佳的患者,仍需監督其堅持基礎疾病的治療,在一定程度上也能改善感染、皮炎等不良反應的發生[14]。同時,預見性護理使患者尚未意識到自身需求時,醫護人員就能通過其思維和行為模式及時洞察潛在的護理問題,優化護理工作,全面提升了護理質量,因此置管時間也明顯縮短,一次性成功率更高。

3.2 基于風險因素構建的預見性干預方案對高齡PICC患者穿刺情況的影響 此外,干預后,觀察組患者的穿刺效果明顯優于對照組患者,穿刺點出血和腫脹程度明顯較輕。分析其原因,風險識別小組根據既往經驗或臨床實踐,歸納出高齡患者常見的不良反應,對穿刺前準備、穿刺、敷貼和導管維護等操作過程進行了優化,患者獲得了更佳的護理效果,也減輕了穿刺點腫脹和滲血程度。置管前應對患者身體狀況和疾病史、治療史和過敏史進行預先評估,測量患者臂圍,根據患者意愿和血管情況確定置管部位,盡可能避免肘關節及以下部位,穿刺前在穿刺點周圍皮膚進行充分消毒防止感染;還需要對導管進行預先處理,沖洗接頭和正壓封管;祛除原敷貼時應采用低慢的速度撕除,同時固定穿刺點防止導管脫落和皮膚出血,減輕皮膚損傷,再用酒精和碘伏依次進行消毒[15,16]。與常規護理方式相比,該種改善的撕貼手法不會產生剪切力和皮膚角質損傷,不易引起皮膚機械性損傷和接觸性皮炎。如患者有穿刺點出血發生時,應及時進行加壓止血、敷料固定,患者不可頻繁移動肢體,穿刺點腫脹時患者則應抬高患肢,加強血液靜脈回流,降低肘關節運動量[17]。宋蓓等[18]也報道了預見性護理對PICC穿刺腫脹效果的影響,與本研究結果一致。

3.3 基于風險因素構建的預見性干預方案對高齡PICC患者并發癥的影響 研究結果顯示,干預后,觀察組患者發生導管堵塞、導管脫落、靜脈炎、導管相關性感染、出血、血栓等并發癥的發生率顯著更低。其原因在于基于風險因素的預見性干預能預判患者可能發生的不良反應,并在治療期間進行提前預防。PICC導管維護期是預防患者并發癥的關鍵時期,醫護人員應及時更新導管維護知識,參與到維護決策中,規范維護程序和方法,正確操作沖管、封管、導管固定和貼膜過程,以改善導管脫落等意外事故的發生;另外,PICC置管周期長,并發疾病使患者血液處于高凝狀態,應注意觀察導管通路,及時沖管,避免導管堵塞[18]。感染、炎癥、血栓也是高齡患者常發生的不良反應,醫護人員應根據患者實際情況,科學進行局部護理,定時消毒、更換敷貼、清潔接頭和導管穿刺部位,以降低感染的發生率[19];同時,患者患肢還要進行一定的活動,防止長期放置引發血栓。基于醫護人員優化后的護理服務和定期出院隨訪,能幫助患者更好的改善預后,提高治療效果。

綜上所述,構建基于風險因素的預見性干預方案能顯著在PICC置管的高齡患者中應用效果優良,能對各項風險因素進行預先識別,前瞻性的預防,因而能顯著改善患者血糖、血脂、血壓等體征指標,降低不良反應發生率,減少穿刺腫脹和滲血情況,延長置管時間,該種預見性干預措施值得廣泛在臨床應用。然而,患者的風險因素會根據其實際情況和治療環境而隨之改變,還需要對干預措施不斷改進和優化,以適應隨時變化的具體情況,并固化成可長期遵循的操作規程,最終為PICC置管患者提供科學合理的循證依據,促進護理工作的可持續發展。