心臟射頻消融術(shù)前時鐘定位法超聲探查在股靜脈穿刺中的應(yīng)用價值

王娟 鳳偉祥 徐波 蔡高軍 梁曉芳 薛社亮 宋艷斌 陳韜 李文華

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科（江蘇常州 213000）

心律失常已成為普通人群的疾病負(fù)擔(dān)之一，其流行率正在上升［1-4］。隨著心臟電生理的發(fā)展，心臟射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為心律失常的一線治療方案［5-6］。近年來，大部分電生理室仍選擇術(shù)中股靜脈盲穿置管。然而，有研究［7-9］發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)附近存在動靜脈覆蓋或重疊的情況，因此股靜脈盲穿常常會發(fā)生相關(guān)血管并發(fā)癥［10-11］。超聲檢查可以直接清晰地顯示穿刺部位的血管分布，研究［12-14］發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下行股靜脈穿刺可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但國內(nèi)大部分中心導(dǎo)管室均不具備術(shù)中實(shí)時超聲引導(dǎo)穿刺的條件，且其會增加手術(shù)準(zhǔn)備時間，影響導(dǎo)管室的利用效率，操作不當(dāng)可能還會造成穿刺部位污染，故目前仍缺少指導(dǎo)股靜脈穿刺的有效方法。通過消融術(shù)前時鐘定位法超聲探查，不僅能縮短穿刺時間，還可以提高手術(shù)穿刺的準(zhǔn)確率，從而減少相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生，對提高患者的生存質(zhì)量起重要的作用。本研究將比較術(shù)前時鐘定位法超聲探查與觸診盲穿股靜脈的穿刺效果，探討術(shù)前時鐘定位法對股靜脈穿刺的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究是一項單中心、前瞻性、隨機(jī)單盲臨床研究。連續(xù)性納入2022年1-9月期間于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院接受心臟射頻消融治療的240例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；心臟射頻消融術(shù)采用右側(cè)股靜脈穿刺入路；有2016年ESC 指南推薦的RFCA 適應(yīng)證；接受RFCA 并且成功完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹股溝血管通路問題；發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓；無法與醫(yī)生進(jìn)行有效的口頭溝通，不能配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前超聲探查；中途自行退出研究者。

隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組和對照組各120 例，最終有229 例患者被納入分析（圖1）?；颊咧?8.5%為女性，年齡（66.14 ± 11.94）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.77 ± 3.80）kg/m2，腿圍（52.86 ± 5.26）mm，兩組患者在臨床基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

圖1 研究流程圖Fig.1 Research flow chart

所有患者及家屬均知情同意，該研究已在中國臨床研究注冊中心進(jìn)行注冊（編號：ChiCTR220006 0460），并且通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（編號：2022-SR-075），研究保護(hù)所有參與者的隱私及其個人信息。

1.2 方法兩組入選患者的術(shù)前超聲檢查均由同一名檢查操作員完成，術(shù)前使患者仰臥于病床上，下肢自然伸直，探頭覆蓋在無菌護(hù)套中，無菌凝膠被放置在探頭和護(hù)套之間，以及護(hù)套和患者的皮膚之間。將便攜式超聲探頭傳感器與腹股溝區(qū)靜脈通路成90°角放置，從而獲得橫視圖（圖2），通過傳感器以及彩色多普勒來區(qū)分股動脈與股靜脈；同時以股動脈短軸橫截面為假想鐘面，圓心為假想時鐘中心，以股靜脈短軸中心對應(yīng)于鐘面的位置來表示股靜脈走行（時鐘定位法，圖3）；其中，超聲組根據(jù)股靜脈位于股動脈鐘面2-4 點(diǎn)方向?yàn)樽罴蜒苓M(jìn)針區(qū)間在腹股溝區(qū)域標(biāo)記出對應(yīng)的體表皮膚可穿刺區(qū)間，并且于術(shù)前將相關(guān)數(shù)據(jù)交于手術(shù)醫(yī)生；對照組則不進(jìn)行體表標(biāo)記，相關(guān)數(shù)據(jù)不向術(shù)者公開。體表定位方法如下：股靜脈穿刺針進(jìn)入的深度為AC，根據(jù)勾股定律可以推算出AB∶BC∶AC=1∶∶2，結(jié)合股靜脈位于股動脈鐘面2-4 點(diǎn)方向?yàn)樽罴蜒苓M(jìn)針區(qū)間，即可標(biāo)記出最佳的皮膚進(jìn)針區(qū)間（圖4）。心臟射頻消融手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理醫(yī)師完成（＞ 100 臺/年）。

圖2 股靜脈超聲檢查Fig.2 Ultrasound examination of femoral vein

圖3 股靜脈走行（時鐘定位法）Fig.3 Femoral vein running（clock positioning method）

圖4 股靜脈穿刺示意圖Fig.4 Schematic diagram of femoral venipuncture

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前超聲檢查及觀察指標(biāo)記錄相關(guān)股靜脈參數(shù)包括患者腹股溝韌帶處以及上方1、2 cm，下方1、2、3 cm 水平處動靜脈間鐘表關(guān)系、靜脈直徑、動靜脈中心距離以及股靜脈至皮膚的垂直深度。

1.3.2 術(shù)中觀察指標(biāo)包括置管數(shù)、穿刺次數(shù)（從第一針穿刺起至最后一針穿刺成功所嘗試的次數(shù)）、穿刺時間（從第一針穿刺起至全部鞘管置入的時間）以及手術(shù)時間（于局麻開始至手術(shù)結(jié)束的時間）。

1.3.3 穿刺并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：誤穿動脈次數(shù)；術(shù)后并發(fā)癥：血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤和股神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量資料用（）或中位數(shù)法表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類變量資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲觀察指標(biāo)在超聲觀察指標(biāo)方面相比，兩組患者的股靜脈位置、股靜脈直徑、股動-靜脈距離以及皮膚-股靜脈距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。

表1 超聲組與對照組術(shù)前超聲觀察指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of ultrasound observation indexes between the ultrasound group and the control group ±s，mm

表1 超聲組與對照組術(shù)前超聲觀察指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of ultrasound observation indexes between the ultrasound group and the control group ±s，mm

超聲組（n=112）對照組（n=117）指標(biāo)股靜脈位置（鐘表定位法，以股動脈為中心）下3下2下1腹股溝韌帶上1上2股靜脈直徑下3下2下1腹股溝韌帶上1上2股動-靜脈距離下3下2下1腹股溝韌帶上1上2皮膚-股靜脈距離下3下2下1腹股溝韌帶上1上2 t值P值5.71 ± 0.68 5.21 ± 0.77 4.63 ± 0.96 4.00 ± 0.78 3.89 ± 0.54 3.87 ± 0.549 5.56 ± 0.77 5.04 ± 0.83 4.48 ± 0.88 4.04 ± 0.73 3.87 ± 0.50 3.85 ± 0.56 1.488 1.615 1.238-0.474 0.303 0.231 0.138 0.108 0.217 0.636 0.762 0.832 8.14 ± 1.84 8.16 ± 1.88 9.02 ± 2.09 9.69 ± 2.22 10.63 ± 2.18 10.67 ± 2.05 8.35 ± 3.49 8.43 ± 1.63 9.02 ± 1.94 9.76 ± 1.93 10.19 ± 2.16 11.32 ± 9.58-0.555-1.182-0.003 0.244 1.518-0.702 0.580 0.238 0.998 0.808 0.130 0.484 8.15 ± 1.42 8.39 ± 1.54 8.94 ± 1.83 9.67 ± 1.89 10.94 ± 2.05 11.37 ± 2.05 7.91 ± 1.25 8.46 ± 1.33 9.01 ± 1.77 9.78 ± 1.99 10.71 ± 1.96 10.96 ± 2.12 1.324 0.358-0.323-0.432 0.876 1.478 0.187 0.721 0.747 0.666 0.382 0.141 26.46 ± 6.05 24.62 ± 6.62 22.27 ± 6.80 20.36 ± 5.80 23.18 ± 5.92 24.83 ± 7.28 26.35 ± 6.37 23.81 ± 6.72 22.34 ± 7.03 21.05 ± 6.35 22.78 ± 6.58 24.39 ± 6.49 0.134 0.915-0.073-0.850 0.477 0.484 0.894 0.361 0.942 0.396 0.634 0.629

2.2 穿刺結(jié)果所有納入的患者最終均成功進(jìn)行了股靜脈穿刺，與對照組相比，超聲組的穿刺次數(shù)明顯減少（P＜ 0.001），穿刺時間顯著縮短［P=0.001］。與對照組相比，單根置管的平均穿刺次數(shù)和置管時間均顯著減少（P＜ 0.05）。兩組的手術(shù)時間以及置管數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 超聲組與對照組的穿刺結(jié)果比較Tab.2 Comparison of puncture results between ultrasound group and control group ±s

表2 超聲組與對照組的穿刺結(jié)果比較Tab.2 Comparison of puncture results between ultrasound group and control group ±s

指標(biāo)手術(shù)時間（min）置管數(shù)（個）穿刺次數(shù)（次）穿刺時間（min）單次置管的平均穿刺次數(shù)（次）單根導(dǎo)管平均置管時間（min）超聲組（n =112）215.23 ± 83.40 2.76 ± 0.65 3.24 ± 1.21 5.24 ± 3.30 1.18 ± 0.37 1.90 ± 1.07對照組（n =117）198.76 ± 83.60 2.92 ± 1.17 4.09 ± 1.80 7.22 ± 5.31 1.49 ± 0.75 2.56 ± 2.03 t值1.492-1.307-4.015-3.373-3.919-3.099 P值0.137 0.192＜ 0.001 0.001＜ 0.001 0.002

2.3 并發(fā)癥超聲組術(shù)中的誤穿動脈率顯著少于對照組（P＜ 0.05）；超聲組術(shù)后的腹股溝區(qū)血腫發(fā)生率明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）；兩組均未出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤和股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表3 超聲組與對照組的并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of puncture complications between ultrasound group and control group

2.4 腹股溝區(qū)的股靜脈特征為確定最佳進(jìn)針點(diǎn)的股動靜脈間鐘表對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)股靜脈位于股動脈短軸鐘面位置的不同分為內(nèi)上組（2-4 點(diǎn)方向）和內(nèi)下組（4-6 點(diǎn)方向）（圖3）。在本次研究中共有85 例患者為內(nèi)上組，有144 例患者為內(nèi)下組。內(nèi)上組和內(nèi)下組在年齡、性別、BMI、腿圍、手術(shù)時間、置管數(shù)、穿刺次數(shù)、單根置管的平均穿刺次數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。在超聲觀察指標(biāo)方面，內(nèi)上組的股靜脈直徑、股動-靜脈距離均大于內(nèi)下組，皮膚-股靜脈的距離小于內(nèi)下組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；此外，內(nèi)上組的穿刺時間、單根導(dǎo)管平均置管時間短于內(nèi)下組、誤穿動脈次數(shù)少于內(nèi)下組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）（表4）；兩組均未出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤和股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表4 腹股溝區(qū)的股動靜脈特征Tab.4 Femoral arteriovenous characteristics in the inguinal region M（P25，P75）

3 討論

股靜脈穿刺是心臟射頻消融術(shù)的主要穿刺通路，臨床上常通過觸診行股靜脈穿刺置管。然而在相當(dāng)一部分的病例中，通過體表骨標(biāo)志以及股動脈搏動并不能夠準(zhǔn)確定位股靜脈。有研究［8］發(fā)現(xiàn)有2/3 的患者存在股動脈與股靜脈重疊，這可能導(dǎo)致穿刺失敗或者各種并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)電生理室常規(guī)采用股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5～1 cm、腹股溝韌帶下方2～3 cm 處進(jìn)行股靜脈盲穿置管［15］，SHARMA 等［16］發(fā)現(xiàn)觸診盲穿置管后血管并發(fā)癥的發(fā)生率為5.3%，這在一定程度上延長了患者的住院時間以及降低了患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果也顯示在行股靜脈盲穿置后，共有12 例發(fā)生了誤穿動脈，14 例發(fā)生了血管并發(fā)癥。因此，提高穿刺成功率、減少血管并發(fā)癥對患者的痊愈至關(guān)重要。

超聲檢查可以直接清晰地顯示血管走行、分布、血流情況以及動靜脈間的位置關(guān)系。國內(nèi)報道［17］顯示，通過超聲引導(dǎo)下順行精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口治療膝下動脈病變，取得良好療效。近年來國外有越來越多的電生理室選擇在超聲引導(dǎo)下實(shí)時行股靜脈穿刺置管，研究［18-22］表明在超聲引導(dǎo)下行股靜脈置管術(shù)可顯著降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。一篇對4 項研究［23］的分析結(jié)果表明，與股靜脈觸診盲穿置管相比較，使用超聲可以提高穿刺成功率，但他們在血管并發(fā)癥、穿刺時間、動脈穿刺方面沒有顯著差異。先前的一項觀察性試驗(yàn)的薈萃分析顯示［24］，在RFCA 手術(shù)中，使用超聲引導(dǎo)的股靜脈穿刺置管的主要和次要血管并發(fā)癥分別減少了60%和66%。RODRIGUEZ 等［25］同樣進(jìn)行了一項單中心、前瞻性、觀察性研究，對于入選的36 例患者分別進(jìn)行超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管以及股靜脈觸診盲穿置管，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下股靜脈插管成功率明顯低于解剖標(biāo)志性途徑（P＜ 0.01），他們考慮到這個結(jié)果可能是由于術(shù)者參與操作的操作員缺乏經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)時間較短。國內(nèi)的一項回顧性研究［26］結(jié)果也證實(shí)了超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管可以減少誤穿動脈次數(shù)，然而在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股靜脈穿刺增加了穿刺時間（P＜0.05）。這說明了超聲檢查需術(shù)者有一定的超聲影像基礎(chǔ)，要求助手術(shù)中與術(shù)者進(jìn)行很好的配合來實(shí)時監(jiān)測穿刺針的位置，這在某種程度上增加了手術(shù)操作時間，降低導(dǎo)管室利用效率，這種矛盾在大的醫(yī)學(xué)中心尤其突出。此外，對于國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院來說，很難實(shí)現(xiàn)電生理室均配備超聲儀器，同時也會增加手術(shù)耗材（無菌套）使用和術(shù)中感染的機(jī)會。因此，股靜脈觸診盲穿置管仍是很多醫(yī)生的首選。本研究則是術(shù)前進(jìn)行床邊超聲簡易探查，并通過時鐘定位法來指導(dǎo)術(shù)中的股靜脈穿刺，研究結(jié)果顯示與對照組相比，術(shù)前超聲探查組的穿刺次數(shù)以及單次置管的平均穿刺次數(shù)均明顯減少，穿刺時間以及單根導(dǎo)管平均置管時間顯著縮短，誤穿動脈率以及術(shù)后腹股溝區(qū)血腫發(fā)生率均顯著降低。

股動靜脈間的關(guān)系對股靜脈穿刺的成功率有較大的影響。目前，鮮有研究通過時鐘定位法來分析股動靜脈間的關(guān)系。本研究通過術(shù)前腹股溝區(qū)的超聲探查，探討了股動靜脈間的時鐘定位關(guān)系在指導(dǎo)股靜脈穿刺的作用和價值。結(jié)果顯示內(nèi)上組的股靜脈直徑、股動-靜脈距離均大于內(nèi)下組，皮膚-股靜脈的距離小于內(nèi)下組；此外，內(nèi)上組的穿刺時間以及單根導(dǎo)管平均置管時間縮短，誤穿動脈次數(shù)明顯少于內(nèi)下組，這說明位于股動脈2-4 點(diǎn)方向的股靜脈更易完成穿刺置管。

本研究的局限性在于：樣本量較小，還需要多中心、隨機(jī)的大樣本研究來確認(rèn)這種方法的指導(dǎo)價值。同時由于條件所限，未能同時采用超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管與術(shù)前超聲探查相比較，后續(xù)可以三者相比，為臨床工作提供更可靠的指導(dǎo)方法。

綜上所述，相較于觸診盲穿股靜脈，術(shù)前的時鐘定位法超聲探查可以有效減少穿刺時間、提高穿刺成功率以及降低穿刺并發(fā)癥，對臨床醫(yī)師RFCA 中的股靜脈穿刺有重要意義。

【Author contributions】WANG Juan performed the experiments and wrote the article.FENG Weixiang performed the experiments.XU Bo，CAI Gaojun，LIANG Xiaofang and XUE Sheliang revised the article.SONG Yanbin，CHEN Tao and LI Wenhua designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.