單孔胸腔鏡精準肺段切除術與肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效對比

胡國梁, 任 丹, 涂啟敏, 姚元波, 夏 飛

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院心胸外科, 湖北 恩施 445000 2.江漢大學附屬湖北省第三人民醫院藥學部, 湖北 武漢 430033)

肺癌是指在致癌因子和高危因素的作用下支氣管黏膜上皮細胞發生異常增生的惡性腫瘤,以占總數80%的非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)最為常見[1]。且據相關研究報道,NSCLC患者5年的存活率Ⅰ期為40%～67%,Ⅱ期則降至25%～55%,晚期僅為3.9%,可見其生存率隨著病情惡化而不斷下降[2]。故對早期NSCLC患者采取有效的治療對提高生存率至關重要。目前臨床上主要采用手術治療,以胸腔鏡下肺葉切除術+淋巴結清掃為首選金標準術式。近年來肺段切除術以其切除病灶的同時能最大程度保護肺功能的獨特優勢被廣泛用于早期NSCLC的治療中。加之隨著醫療水平和微創技術的發展,單孔胸腔鏡手術也因其手術創傷小的優勢越來越用于臨床,均在提高NSCLC患者預后質量方面發揮了重要作用[3]。但對于肺葉切除術與肺段切除術療效的優劣尚未明確。為了分析單孔胸腔鏡下兩種術式療效的差異,本研究從圍術期指標、肺功能等指標進行探究,以期為NSCLC治療術式的選擇提供新的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析本院2020年1月至2022年10月收治的108例早期NSCLC患者的臨床資料。納入標準:①符合2018版《中華醫學會肺癌臨床診療指南》[4]中NSCLC的標準并經病理學等檢查確診。存在早期胸部脹痛、痰血、低熱、咳嗽癥狀和晚期侵犯聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、咯血、體重減輕等癥狀體征;組織活檢、影像學、支氣管鏡、組織細胞學等檢查發現癌癥病灶即可診斷;②年齡20～80歲,臨床診療資料完整;③屬Ⅰa～Ⅱa分期,預計生存時間>5個月;④符合臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期;病變為一側胸腔,能完全切除;原發性或轉移性腫瘤均可完全切除者;無嚴重出血或臟器不全;無廣泛轉移者等手術指征且均行單孔胸腔鏡手術治療;⑤術前影像學檢查示無癌細胞轉移。排除標準:①存在胸腔手術史、其他惡性腫瘤或其他類型的肺癌疾病;②存在心腎功能不全、免疫疾病、凝血功能異常、全身感染疾病;③存在精神疾病或溝通障礙;④術前存在肺功能損傷或肺部疾病;⑤術前存在免疫、放化療治療史;⑥術后失訪者。將符合上述標準的患者按手術方式的不同分成肺段切除術組(A組,58例)和肺葉切除術組(B組,50例)。對比兩組的一般資料,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的對比

1.2手術方法

1.2.1單孔胸腔鏡下手術術前準備:術前對患者行常規影像學(CT檢查)、血尿常規、肺功能、心肝腎功能等檢查。患者取健側臥位,患肺上肢單舉于頭部固定,健側單肺通氣,全身麻醉后行雙腔氣管插管,常規消毒鋪巾后于腋中線第4～5肋間作3～4cm切口,置入胸腔鏡和切口保護套,于單孔胸腔鏡下開始手術。術前CT掃描定位肺部結節位置后開始手術,若病灶位于肺葉則先行楔形切除術,術中冰凍切片檢查確診為惡性病變后再給予相應手術切除;若病灶位于肺門附近則直接給予手術切除。所有手術均由同一主刀醫生完成。

1.2.2肺段切除術組(A組):發育優良者先結扎切斷肺段動脈,夾閉病變肺段支氣管后鼓肺,當出現病變部位萎縮/塌陷,周圍膨脹時可明確切除邊界,再離斷標記的病變支氣管,而后游離肺段靜脈行同樣處理切斷病變肺段。發育不良者先游離肺段靜脈再依次處理肺段動脈、支氣管。術中要確保切除肺段的病理結果均為陰性,切緣與病灶距離≥2cm。而后清掃淋巴結(肺門、縱隔),生理鹽水沖洗胸腔,止血后放置28號胸腔引流管。確保無漏氣后逐層縫合切口關閉胸腔,無菌敷料覆蓋。

1.2.3肺葉切除術組(B組):單向式操作,首先解剖肺門,游離肺葉動脈、靜脈各分支和支氣管,結扎后應用超聲刀切斷。完全切除肺葉后清掃淋巴結(肺門、縱隔),生理鹽水沖洗胸腔,止血后放置28號胸腔引流管。確保無漏氣后逐層縫合切口關閉胸腔,無菌敷料覆蓋。切除的標本進行病理活檢。

1.2.4手術處理:密切監測患者的生命體征,給予止血、鎮痛、消炎、抗感染處理;給予常規圍術期護理。囑定期來院復查,每月1次門診隨訪,時長為5個月。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標:記錄兩組術中淋巴結清掃總數、失血量、手術時間和術后胸管留置時間、胸腔引流量、住院時間。

1.3.2腫瘤標志物水平評估:分別于術前1d和術后3d常規抽血檢測癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen,CEA)、糖類抗原50(Carcinoma antigen 50,CA50)及細胞角蛋白19片段(Cytokerantin-19-fragmentCYFRA21-1)水平。

1.3.3肺功能評估:分別于術前1d、術后5個月測定峰流速(Peak expiratory flow,PEF)、時間肺活量(Forced vital capacity,FVC)、1s用力呼氣容積(Forced exhalation volume for 1 second,FEV1)水平。

1.3.4生活質量評估[5]:分別于術前1 d、術后5個月應用肺癌生存質量量表(European organization for research and Treatment of Cancer quality of life lung cancer 43,EORTC QLQ-LC43)從生理功能(6)、心理(8)、功能活動(8)、家庭/社會關系(5)、肺癌其他因素(9)共36項評價患者的生存質量,每項計為1～4分,總分36～144分,分數越高表明生活質量越好。

1.3.5術后并發癥發生情況:記錄隨訪期間肺漏氣、肺不張、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭等癥狀發生的例數。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標的對比:兩組的淋巴結清掃總數、術中失血量的差異均無統計學意義(P>0.05),A組的手術時間高于B組,胸管留置時間、胸腔引流量、住院時間均低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標的對比

2.2兩組腫瘤標志物水平的對比:兩組術前CYFRA21-1、CEA、CA50水平差異無統計學意義(P>0.05);術后3d兩組的CYFRA21-1、CEA、CA50水平均低于術前(P<0.05),而兩組同組手術前后的差值均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腫瘤標志物水平的對比

2.3兩組肺功能的對比:兩組術前PEF、FVC、FEV1水平差異無統計學意義(P>0.05);兩組的術后5個月的PEF、FVC、FEV1均低于術前,而A組較B組下降幅度更小,手術前后的差值更小(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能的對比

2.4兩組生活質量的對比:術后5個月A組EORTC QLQ-LC43各項評分均高于B組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組生活質量的對比分)

2.5兩組術后并發癥發生率的對比:隨訪5個月A組發生肺部感染1例,心律失常2例,總發生率5.17%(3/58);B組發生肺部感染2例,肺不張1例,肺漏氣1例,心律失常2例,總發生率12.00%(6/50),兩組均無呼吸衰竭發生。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=1.639,P=0.201>0.05)。

3 討 論

近年空氣污染問題日益嚴重,肺癌的發病人數逐漸增加,其中占比較大的NSCLC的患病率也呈現逐年增長的態勢,對患者的生命健康造成嚴重的威脅。對于早期NSCLC患者目前臨床上一般選用手術治療,傳統開胸手術切口大、術后應激反應和并發癥發生率高,預后質量較差,而隨著微創技術的完善,多孔/單孔胸腔鏡等技術應運而生,為NSCLC治療提供了更多的術式。單孔胸腔鏡下手術創傷小,還由于鏡頭上移使手術視野更加清晰,解剖、切割、縫合肺段更加簡便、安全[6]。其中以肺葉切除術、肺段切除術最為常見且療效較為顯著,但其優劣尚未明確?；诖?本研究將二者治療早期NSCLC的效果進行對比,結果報道如下。

本研究結果顯示,兩組術中失血量、淋巴結清掃總數、術后并發癥發生率的差異均無統計學意義。結果表明兩種術式療效和安全性相當。結果還顯示,術后3d兩組的CYFRA21-1、CEA、CA50水平均顯著低于術前,而兩組同組手術前后的差值均無統計學意義。CYFRA21-1屬血清CK19的可溶性片段,主要分布于肺、乳腺上皮,當上皮癌變后可激活蛋白酶,促使細胞降解,使其在血液中含量升高;CEA、CA50均對肺癌的診斷效能較高,其水平與病變程度呈正相關[7]。兩種手術均徹底切除腫瘤組織和清掃淋巴結,腫瘤負荷降低,腫瘤標志物水平也自然隨之下降。而兩組同組手術前后的差值均無統計學意義也從側面表明了上述兩種術式療效相當的結論。張博友等[8]研究與之相類似,表明單孔胸腔鏡下無論采用何種術式均不會對腫瘤切除的效果產生顯著影響。

結果顯示,A組的手術時間顯著高于B組,胸管引流量、留置時間和住院時間均顯著低于B組。該結果表明單孔胸腔鏡精準肺段切除術能顯著減少手術創傷,縮短康復進程。分析其原因在于肺段切除術相比于肺葉切除術而言切除肺組織的范圍更小,對肺功能的損傷更少,故術后恢復的時間較短,使得胸管留置時間和引流量均減少,加速了康復進程,使住院時間得以縮短。而由于肺段切除術需依次對病變肺段血管、支氣管進行處理,加之肺段血管多存在變異導致手術難度大,操作技巧復雜,故其手術時間要高于肺葉切除術[9]。

結果顯示,兩組的術后5個月的PEF、FVC、FEV1均顯著低于術前,而A組較B組下降幅度更小,手術前后的差值更小。PEF、FVC、FEV1均是反映肺功能情況的指標。其術后均下降表明兩種手術均對肺功能造成損傷,而A組較B組下降幅度更小則表明單孔胸腔鏡精準肺段切除術更能保護肺功能。其原因在于肺段切除術僅切除病變肺段,最大程度的維護了胸廓的完整性,保留肺功能[9];而肺葉切除術需切除肺葉,使得同側殘余肺葉膨脹代償,殘余支氣管受壓導致氣道狹窄,增大了氣道阻力,使得氣流受限,降低了肺功能[10]。由于肺段切除術對肺功能的維護作用更為顯著,故該組術后隨訪的生活質量也自然要高于肺葉切除術組,恰好印證了本研究術后5個月A組生存質量即EORTC QLQ-LC43各項評分均顯著高于B組的結論,與李金河等[11]研究結果相一致,均表明胸腔鏡下肺段切除術對提高患者生活質量的作用更佳。

綜上所述,單孔胸腔鏡下肺葉切除術與肺段切除術對早期NSCLC患者的療效和安全性相當,但后者更有利于維護肺功能,縮短康復進程,提高生存質量,值得在臨床上廣泛應用。