髂腹股溝入路改良Stoppa入路和腹直肌旁入路治療骨盆髖臼骨折的療效觀察

倪博文, 郝 鵬, 陳 康

(山東省威海市立醫院創傷骨科, 山東 威海 264200)

骨盆髖臼骨折的發生人群呈逐年增加,據悉,每10萬人群里就會有1個人發生骨盆髖臼骨折,骨盆髖臼骨折內固定術是首選治療手段,但由于髖臼解剖結構十分復雜,術中治療出血量多,顯露骨折斷端難度大,是造成骨折復位效果并不理想。而手術入路方式的選擇與骨盆髖臼骨折復位質量和預后有密切關聯。目前,臨床應用的較為經典的手術入路為髂腹股溝入路,其顯露范圍較廣泛,可將全部前柱、前壁及四邊體完整顯露,但此入路涉及腹、盆部重要血管神經的精細解剖,術中因組織損傷造成出血量多,術中操作時顯露難度大,延長顯露時間,且術后并發癥發生風險高[1]。改良Stoppa入路用于骨盆髖臼骨折內固定術中,因操作簡便,能更好暴露四邊體、真骨盆,且術中游離并不會接觸腹、盆區域(又稱“中間窗”)的解剖,能在一定程度上降低并發癥,但仍無清晰直視髖臼四方區及死亡動脈(髂外、閉孔動脈異常吻合)[2]。腹直肌旁入路是一種切口小、操作環節簡單的剖腹探查切口,可通過5個操作窗清晰直視復雜髖臼骨折,縱向顯露所產生的損傷程度偏小,在髖臼、前環骨折均獲得滿意療效,術后并發癥較少[3]。本研究探討上述三種上述入路方式分別用于威海市立醫院創傷骨科收治的骨盆髖臼骨折病人中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究類型為回顧性隊列研究,納入時間為2020年8月至2022年8月,研究對象選擇在威海市立醫院創傷骨科收治的骨盆髖臼骨折患者。納入標準:骨折部位發生在骨盆髖臼,經CT三維重建及骨盆X射線顯示骨折移位距離超過3mm,患側活動正常,屬于新鮮骨折者;從發生骨折至入院手術時間最短為2d,最長為14d者;具備完成切開復位內固定的手術指征以及相關手術入路適應證者;可見明顯重要血管及神經出現損傷,需進行手術探查治療者;經評估確認受試對象無認知功能障礙,符合完成手術治療和隨訪要求者;簽訂手術知情同意書者。排除標準:經檢查發現髖臼骨折屬于病理性骨折或開放性骨折者;因合伴有其他合并癥或多系統損傷對手術耐受性差,或存在其他禁忌癥者;合并惡性骨腫瘤者;因患有嚴重心腦血管疾病、嚴重內科疾病、血液系統疾病或凝血功能障礙等其他疾病造成手術耐受性差,或影響手術效果者;存在對本研究手術入路治療存在禁忌證者;先天性成骨不全者;精神障礙者;存在糖尿病或代謝性疾病者;由于肝臟、腎臟等重要臟器存在器質性病變者;受試和隨訪期間,處于失聯狀態,或因其他因素中止隨訪者。受試患者依照手術治療方案不同分為三組,即接受髂腹股溝入路鋼板內固定術的病人為A組,接受改良Stoppa入路鋼板內固定術的病人為B組,選擇腹直肌旁入路鋼板內固定術的病人為C組。三組經傾向性匹配評分法(卡鉗值設置為0.2)將納入病例的基線資料混雜因素排除,最終A、B組獲得50例病例,C組獲得52例病例,三組基線資料均衡可比。見表1。

表1 三組基線資料經傾向性匹配評分前對比

1.2方 法

1.2.1A組行髂腹股溝入路鋼板內固定術治療:將髖關節屈曲,以放松血管束和髂腰肌,于髂嵴至髂前上棘處,在恥骨聯合上方和腹股溝韌帶的連線上方約2cm,作一個平行于此連線的切口,逐層切開至髂腰肌起點,朝髂骨內板骨膜下將髂腰肌剝離,以顯露內側髂窩。以腹股溝韌帶止點為中心,距離其5cm將腹外斜肌切開至腹股溝管外環,順著腹股溝韌帶方向游離至髂恥筋膜,并作暴露、切開處理,術中操作需小心謹慎,切勿損傷內側血管束、外側股神經。朝內牽拉髂腰肌、股血管,以便于骶髂關節與髂窩前方充分顯露,呈“外側窗”狀;再朝外側牽拉髂肌與股神經,并朝內側牽拉股血管,將骨盆緣和方形區,即“中間窗”得到充分顯露;然后,朝內側牽拉精索或子宮圓韌帶,并將股血管朝外側牽拉,以顯露恥骨支,形成“內側窗”,共完成3個手術窗的顯露。以直視視角下完成骨盆髖臼的復位,采用合適長度鋼板置入前柱上方,并以螺釘加壓固定。待C形臂x線機透視結果顯示骨折復位滿意后,術中確認未發生誤置事件如內固定侵犯關節等,則常規留置引流管,縫合切口并逐層關閉切口。

1.2.2B組行改良Stoppa入路鋼板內固定術治療:確認恥骨聯合處,并于此上方大概2cm,在腹部作一個橫切口,切口長度在10cm,將切口朝兩側外牽拉,以顯露腹部下動脈及靜脈,并將血管結扎,將腹直肌下壁肌肉和髂腰肌朝外牽拉保護,必要時將腹直肌附著點作部分切斷,于恥骨上支附近結扎髂外血管與閉孔動脈的吻合支,即“死亡冠”,充分暴露恥骨聯合至骶髂關節前方,即真骨盆區域,將骨膜切開顯露骨折斷端,采用合適長度鋼板置入前柱上方,并以螺釘加壓固定,待C形臂x線機透視結果顯示骨折復位滿意后,則常規留置引流管,縫合切口并逐層關閉切口。

1.2.3C組行腹直肌旁入路鋼板內固定術治療:明確恥骨聯合、臍以及髂前上棘共三點成一三角形,確認切口上頂點在臍部與患側髂前上棘連線中外1/3處,將患側髂前上棘與恥骨聯合的連線中內1/3處作切口下端,切口呈弧形并朝外,切口長度在10cm。將皮膚、皮下組織作逐層切開處理,將腹壁下動脈作結扎處理,鈍性分離髂外血管、死亡動脈、髂腰肌、女性子宮圓韌帶或男性精索,分別在髂外血管、髂腰肌及股神經均放置S拉鉤,朝外側牽拉髂外血管、髂腰肌以及女性子宮圓韌帶或男性精索,深度分離,直視下將“死亡冠”行結扎、切斷,從骶髂關節至恥骨聯合處,將整個半骨盆環內側進行充分顯露,在此過程中注意患側下肢適當屈膝屈髖以防止閉孔神經及血管受損。選擇骨盆復位鉗進行骨盆髖臼復位,將一枚重建鈦板做預先彎曲處理,并采取配套的皮質骨螺釘加以固定,植入小骨盆入口-髂恥線處,將骨盆髖臼進行固定,術中選擇C形臂x線機對骨盆進行正位、側位透視觀察,確保關節腔未出現螺釘穿透。術畢,常規放置引流管,留置位置在恥骨聯合上方2cm處左右,并根據患者術中情況適當增加一根引流管并放置于外側,將筋膜層、肌肉層作逐層縫合。

1.3術后處理:在術后第1～3d,選擇抗生素治療以抗感染;當觀察引流管的引流量不足50mL,將引流管拔出;術后24h后使用低分子肝素0.5g皮下注射,1次/d,連續治療2周,以避免血栓形成;術后第3d,指導病人開始向進行下肢關節、肌肉相關康復訓練,評估復位情況;術后3～4周,指導病人下床扶拐不負重活動和功能訓練,術后6～8周開始指導病人進行部分負重訓練,循序漸進調整訓練時間和訓練強度,12周指導病人棄拐行走,并進行完全負重訓練。

1.4觀察指標

1.4.1一般手術情況和術后住院時間:觀察并統計顯露骨折端時間、手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白(Hb)以及術后住院時間。

1.4.2術后骨折復位質量:術后7d,依照Matta影像學評分進行系統評價兩組患者的術后骨折復位質量,共分為4個等級,當術后骨折塊位移距離<4mm、4～10mm、>10～20mm及>20mm分別判定為優、良、可及差。優良為優與良之和。

1.4.3髖關節功能:三組的髖關節功能的系統評估選用改良Merle D' Aubigne and Postel評分系統[4],內容涉及髖關節活動度、步態及疼痛,評定時間選擇在術前、出院時及術后6個月的末次隨訪,包括髖關節活動度(即術后活動度占正常活動度的百分比,即<50%、50%～60%、60%～70%、70%～80%、80%～95%、95%～100%依次賦予1～6分)、步態(不能行走記為7分,非常受限記為8分,使用助行器行走也受限記為9分,長距離行走時需要手杖或拐杖記為10分,輕度跛行無需手杖記為11分,正常記為12分)及疼痛(嚴重疼痛,限制行走,記為2分;中到重度疼痛,允許行走,記為3分;行走后疼痛,休息后緩解,記為4分;輕度疼痛或間歇疼痛,記為5分;無痛,記為6分),總分為上述三項內容得分之和,14～18分定義為優秀,10～13分定義為良好,5～9分定義一般,0～4分定義為差。

1.4.4術后并發癥:記錄三組受試病例出現術后并發癥的情況(術后并發癥涉及切口感染、深靜脈血栓、異位骨化、腹股溝疝、股外側皮神經麻痹等)。

2 結 果

2.1三組一般手術情況和術后住院時間對比:三組顯露骨折端時間、術中出血量、術后Hb對比差異有統計學意義(P<0.05),其中B、C組顯露骨折端時間顯著短于A組(P<0.05),術中出血量顯著少于A組(P<0.05),術后Hb顯著高于A組(P<0.05),B、C組間上述手術指標對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者一般手術情況和術后住院時間對比

2.2三組術后7d骨折復位質量對比:三組術后7d的骨折復位質量優良率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組術后7d骨折復位質量對比n(%)

2.3三組不同時間點的髖關節功能對比:出院時以及術后6個月末次隨訪時,三組Postel評分均呈逐漸升高趨勢,三組時間點效應對比有統計學意義(P<0.05),三組組間效應以及時間點與組間交互效應均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組不同時間點的Postel評分對比

2.4三組術后并發癥發生情況對比:三組術后總并發癥率對比差異有統計學意義(P<0.05),其中C組顯著低于A組(P<0.05),見表5。圖1～3。

圖1 骨盆髖臼骨折患者分別采用髂腹股溝入路、改良Stoppa入路和腹直肌旁入路治療的檢查結果圖

表5 三組術后并發癥發生情況對比n(%)

3 討 論

骨盆髖臼骨折類型復雜,此類骨外科手術在創傷骨科領域中屬于金字塔尖端手術,然后,術中選擇的手術入路方式不同,將對解剖復位以及內固定效果的影響也大有不同。髂腹股溝入路是一種能將對外側及前方骨折端充分顯露的傳統前方手術入路,但顯露其他部位并不充分,且解剖較為復雜,術中出血量大,對組織損傷性大,術中一旦操作失誤造成重要結構如髂外血管神經、精索等損傷則嚴重影響手術效果,一旦涉及關于髖臼后柱、骶髂關節以及四邊體部位則顯露不充分;此外,在內固定復位過程中固定方式有限,僅在髂恥線前方表面作鋼板固定處理,且需將鋼板反復塑形成“L”型,且面對四邊體固定處理并不能達到理想固定效果;會延緩臨床癥狀改善,延長病人術后首次下床活動時間。改良Stoppa入路是基于髂腹股溝入路的改良的替代手術入路,切口范圍小,自腹正中腹膜外可直接進入骨盆,解剖過程中無任何軟組織遮擋,操作簡單、便捷,能充分、完整地暴露真骨盆環和四邊體,并能對腹股溝管、股神經血管等重要解剖結構進行顯露和處理;術中可見“死亡冠”得以充分顯露,可便于進行結扎,進而提高手術安全性;同時內固定的鋼板塑形和放置更簡便,降低手術學習曲線,相較于髂腹股溝入路有效縮短手術時間和降低術中出血量;該入路針對雙側髖臼骨折前柱骨折僅憑單一正中切口進行處理,能最大程度降低醫源性損傷[5]。既往研究指出,術中實施縱行腹直肌外側切口處理后,可將恥骨聯合至骶髂關節處所涉及的整個半骨盆得以充分顯露,更利于術中復位與固定,提高術后滿意度;且此入路可顯露骨盆后環,能在直視下更便于手術操作,通過前方拉力將后柱骨折經螺釘復位,從而減少不必要的聯合手術入路操作[6]。腹直肌旁入路經腹直肌旁及腹膜后間隙進入過程中無任何重要神經血管,入路操作環節簡單,縱向顯露過程中并不會對機體組織造成過多損傷,且手術入路體位可選擇漂浮體位,可聯合后側K-L入路,為處理合并后柱及后壁骨折提供便利[7]。

本文針對上述三種手術入路內固定治療用于本院髖臼骨折患者的回顧性研究結果發現,選擇改良Stoppa入路和腹直肌旁入路的顯露骨折端時間、術中出血量及術后Hb均較髂腹股溝入路更短或更少,三種手術入路治療的術后7d的復位質量和術后髖關節功能改善的結果相似,但腹直肌旁入路術后7d的復位優良率略高于其他2種入路,白哲等報道結果[8]與本文相似。相較于髂腹股溝入路,本研究另兩種入路的相同點在于:①兩種手術入路操作簡便,可清晰顯露骨折斷端,且對機體組織的損傷性相對較小,能到達到滿意的術后復位效果,利于術后髖關節功能的恢復;②骨盆髖臼前部均能顯露充分,更利于在直視下處理累及四方體的粉碎性骨折,療效確切;③均能將骨盆環內側面得到顯露,鋼板內固定時無需反復塑形、鋼板放置更簡單等具有顯著優勢,病人術后復位質量效果良好。④均適用于治療四邊體、雙側髖臼前柱前壁骨折治療。

雖改良Stoppa入路能達到與腹直肌旁入路相似的手術治療效果,但兩者仍有差異。改良Stoppa入路的局限性:鑒于以往學者研究和本研究結果,由于改良Stoppa入路無法直視關節面,全程在關節外進行手術操作,極易出現螺釘誤置入關節外的事件發生,不利于病人預后;前列腺損傷、子宮損傷、膀胱損傷或既往手術史均是入路的禁忌癥;單一切口不僅無法充分顯露患側骨折端,且面對髂骨前1/3和前壁的骨折復位無法直接處理,仍需聯合髂窩入路治療;針對腹直肌發達和過度肥胖患者,術中操作相對有難度[9]。而較改良Stoppa入路,腹直肌外側切口入路優勢具體如下:①針對肥胖者或骨盆髖臼骨折移位程度較大,腹直肌外側切口可適當延長切口,以滿足術中操作需求;②改良Stoppa入路能將可見恥骨聯合至骶髂關節所涉及的半骨盆環內側面得以充分顯露,為髂骨翼等骨折復位的處理提供便利條件;③適用于膀胱等損傷及既往手術史的患者;④不會擔憂因腹直肌發達而造成切口顯露不充分[10]。最后,本文研究結果顯示,腹直肌外側切口入路的術后總并發癥率最低(9.62%),但與改良Stoppa入路(20.00%),上述2種入路均明顯低于髂腹股溝入路(36.00%)治療,此結果進一步提示選擇腹直肌外側切口入路的術后并發癥更少,安全性更高。

綜上所述,髂腹股溝入路、改良Stoppa入路及腹直肌外側入路用于骨盆髖臼骨折患者的內固定術治療中均能達到滿意骨折復位質量,促進術后髖關節功能恢復,但改良Stoppa入路及腹直肌外側入路的術中顯露時間更短,術中出血量更少,但選擇腹直肌旁入路的術后并發癥更少,安全性更高。