老年腦卒中后偏癱患者康復訓練效果影響因素分析及列線圖預測模型構建

馮 兵, 楊培全, 周 輝

(廣西壯族自治區桂平市人民醫院神經內科, 廣西 桂平 537200)

腦卒中是一種嚴重的腦血管疾病,其特點是起病急、神經功能缺損迅速,是世界上致殘的主要病因以及第二大致死病因[1]。腦卒中的臨床表現是突然昏厥、溝通能力差、反應遲鈍、未及時適當治療會導致偏癱等并發癥,嚴重影響生活質量[2]。由于生理功能的突然變化,偏癱患者易并發消極心理,進而使患者對生活失去信心,抗拒治療,并發展為焦慮、抑郁、自殺的心理?？祻陀柧毷歉纳颇X卒中后偏癱患者身體機能的有效方法,也是目前應用最為廣泛的偏癱現代療法?？祻陀柧毮康氖菐椭颊呋謴蜕眢w機能,包括語言功能、神經功能、平衡功能、步態表現[3]。然而,腦卒中患者康復訓練的效果在實踐中個體間相差較大,康復效果不佳情況也多有發生[4]。但偏癱持續時間越長,預后越差,殘疾率也相應較高。因此,探究影響康復訓練效果不佳的影響因素,為進一步采取相應治療措施提供臨床依據有重要意義。目前,影響偏癱患者康復訓練效果的研究較少,且多集中在采用Logistic回歸模型分析,不能個體化精準預測康復訓練效果不佳的危險因素。列線圖是一種圖形統計工具,能夠結合變量來開發連續評分系統,并計算個體患者不良事件發生的精確風險概率,易于理解[5]。本研究分析老年腦卒中后偏癱患者康復訓練效果的影響因素,并構建預測康復訓練效果的列線圖模型,旨在為個體化防治康復訓練效果不佳提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性收集2017年7月至2021年6月在桂平市人民醫院接受康復治療的286例老年急性腦卒中后偏癱患者為研究對象,所有患者均符合美國心臟協會/美國卒中協會[6]中腦卒中診斷標準,并經臨床檢查確診為腦卒中。將286例入組患者按照7∶3比例隨機分為建模組(n=200)與驗證組(n=86),利用建模組數據構建老年腦卒中后偏癱患者康復訓練效果的列線圖模型,利用驗證組數據來進行模型的性能評價。納入標準:①首次診斷為急性腦卒中;②老年患者(60～90歲);③一側肢體麻木、虛弱、面癱、口齒不清和意識障礙的患者;④伴有一過性頭暈和頭痛,頻繁嘔吐,上消化道出血、咖啡樣嘔吐物。排除標準:①復發性腦卒中患者;②不能配合康復訓練;③合并感染性疾病或惡性腫瘤;④短暫性腦缺血患者。本研究經醫院倫理委員會批準。訓練方法為作業療法、運動療法、手功能訓練、步態訓練,每次30min,每天一次,不間斷治療,共訓練3個月。采用日常生活能力量表(ADL)評估康復訓練效果[7],根據ADL評分≤60分定義為效果不佳組,>60分為效果良好組。

1.2臨床資料收集:收集入組對象的卒中類型、性別、吸煙史、康復訓練開始時間、飲酒史、糖尿病史、文化程度、居住環境、高血壓病史、職業、家庭月收入、年齡、肥胖、高血脂癥病史。

2 結 果

2.1偏癱患者康復訓練效果不佳的單因素分析:根據康復訓練效果,286例患者中康復效果不佳占42.66%(122/286)。其中,建模組200例偏癱患者中84例(42.00%)康復訓練效果不佳,驗證組86例患者中38例(44.19%)康復訓練效果不佳。建模組患者中效果不佳組年齡、男性比例、飲酒比例、高血壓比例、康復訓練開始時間(>2周)以及居住環境為農村比例均顯著高于效果良好組(P<0.05),而文化程度、糖尿病比例、肥胖比例、高血脂癥比例、家庭月收入、卒中類型、吸煙比例、職業相比,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 偏癱患者康復訓練效果不佳的單因素分析

2.2偏癱患者康復訓練效果不佳的多因素Logistic回歸分析:根據單因素分析結果,以康復訓練效果不佳為因變量(否=0,是=1),對年齡、性別、飲酒、高血壓、康復訓練開始時間、居住環境這6個因素進行賦值(見表2)納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示,居住環境、年齡、高血壓、康復訓練開始時間>2周、飲酒是影響偏癱患者康復訓練效果不佳的獨立危險因素。見表3。

表2 賦值方式

表3 偏癱患者康復訓練效果不佳的多因素Logistic回歸分析

2.3預測偏癱患者康復訓練效果不佳的列線圖模型建立:將上述確定的年齡、高血壓、飲酒、康復訓練開始時間、居住環境5個危險因素引入R軟件,建立預測康復訓練效果不佳的列線圖模型。結果顯示,康復訓練開始時間>2周相較于≤2周,對應列線圖模型評分為54.7分,居住環境為農村為32.3分,高血壓為40.4分,飲酒為28.6分,年齡每增長5歲,列線圖模型評分上升16.5分。見圖1。

圖1 預測偏癱患者康復訓練效果不佳的列線圖模型

2.4列線圖模型的驗證:建模組的ROC曲線下面積為0.801(95%CI=0.741～0.861)(圖2),驗證組的曲線下面積為0.851(95%CI=0.769～0.934)(圖3),提示模型的區分度較好;建模組的校準曲線斜率接近1(圖4),Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=8.746,P=0.364;驗證組的校準曲線擬合良好(圖5),Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=6.017,P=0.659,提示該模型一致性較好。

圖2 建模組ROC曲線

圖3 驗證組ROC曲線

圖4 建模組校準曲線

圖5 驗證組校準曲線

3 討 論

康復訓練是改善腦卒中患者預后的關鍵環節之一,可以顯著降低關節攣縮、肩痛、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成的發生率[8]。其還可以改善患者不良心理狀態,提高康復信心,減輕患者疼痛程度,促進心肺功能更好的維持[9]。然而,接受康復訓練者仍有幾乎一半患者在出院時存在癱瘓、認知缺陷、疲勞、行為問題和抑郁[4]。研究顯示,較長的康復訓練過程會產生更好的治療效果,神經功能的恢復在腦卒中后3個月內達到高峰,1年后明顯減緩[8]。本研究以本院康復科200例老年腦卒中后癱瘓患者為研究對象,均康復訓練3個月,其中有84例康復訓練效果不佳,效果不佳率為42.00%。因此,明確偏癱患者康復訓練效果不佳的風險因素,建立列線圖預測模型,對早期針對性干預、提高康復訓練效果意義重大。

本研究通過對康復訓練開始時間、年齡、性別、飲酒、高血壓以及居住環境等共14個因素分析,發現年齡、飲酒、高血壓、康復訓練開始時間以及居住環境是影響康復訓練效果不佳的危險因素。列線圖能夠實現Logistic回歸分析結果的可視化、量化,通過總評分計算出某事件發生的風險概率,臨床應用價值較高。既往研究顯示,列線圖模型可以有效預測2型糖尿病患者發生腦卒中的風險[5],缺血性腦卒中后6個月不良預后風險、接受溶栓治療的腦卒中患者發生顱內出血的風險、腦卒中手術患者醫院感染風險[10,11]。本研究基于年齡、飲酒、高血壓、康復訓練開始時間以及居住環境構建列線圖預測模型,可個體化預測偏癱患者康復訓練效果不佳的風險,并能盡早干預,對改善偏癱患者康復訓練效果有積極作用。

年齡被認為是影響腦卒中后患者康復的關鍵個人因素。本研究發現年齡每增長5歲,列線圖模型增加16.5分,原因可能是高齡患者通?；A疾病復雜多樣,身體健康狀態不佳,導致血液濃縮,血液凝集程度加重,腦組織血流量減少,腦組織、細胞缺血缺氧風險增加,從而造成康復訓練效果不佳[12]。本研究發現高血壓是康復訓練效果不佳的獨立危險因素,且合并高血壓相較于無高血壓增加列線圖模型評分40.4分。偏癱患者合并高血壓導致舒張壓、收縮壓的升高,造成血流動力學紊亂,側支血流障礙風險增加,進而對康復訓練效果造成不利影響[13]。本研究列線圖模型發現,飲酒對應列線圖模型評分為28.6分。既往研究顯示,飲酒會增加高血壓、腦卒中風險,而長期性大量飲酒會導致肝硬化,引起血小板聚集功能、凝血功能失調,并可能導致腦梗死面積擴大,從而加大康復訓練難度[1]。本研究中預測偏癱患者康復訓練效果不佳的列線圖模型發現,康復訓練開始時間>2周相較于≤2周,對應列線圖模型評分為54.7分。既往研究顯示,在腦卒中偏癱后2周內采取適當康復訓練可促使其快速恢復,明顯改善患者的神經功能,改善預后;而偏癱持續時間越長,可塑性降低,預后越差,殘疾率也相應較高[14]。本研究還發現居住環境為農村比城鎮及城市增加列線圖模型評分32.3分,可能是由于農村缺乏康復訓練知識普及,缺乏康復訓練機構,獲取信息不暢,交通不便,患者康復信心較低,家庭經濟有限等眾多因素導致農村地區偏癱患者康復訓練效果不佳[15]。因而,臨床應結合偏癱患者個人情況,盡早進行康復訓練,重點關注合并高血壓疾病患者,加大農村醫療知識普及,合理制定干預計劃,從而有效提供康復訓練效果。列線圖模型的驗證結果顯示,建模組的校準曲線擬合良好(圖4),Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=8.746,P=0.364;驗證組的校準曲線斜率接近1,Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=6.017,P=0.659,說明該列線圖模型預測偏癱患者康復訓練效果不佳發生風險與實際發生風險有良好的一致性。建模組的ROC曲線見圖2,驗證組的ROC曲線結果見圖3,說明區分度較好。然而,本研究未排除患者心理狀態及家庭成員對患者的影響,導致結果可能存在偏倚,下一步將結合臨床實踐、采用多中心研究方法完善預測偏癱患者康復效果不佳風險的列線圖預測模型。

綜上所述,基于年齡、飲酒、高血壓、康復訓練開始時間以及居住環境構建的列線圖預測模型,可較好地個體化預測康復訓練效果不佳風險,有助于臨床制定個體化干預方案,對改善康復訓練效果有積極作用。