重視兒童膽源性胰腺炎的中西醫診治(附1例分析)

陳聰水,李 園,陳淑芳

(1.福建中醫藥大學附屬三明中西醫結合醫院 兒科,福建 三明 365001;2.福建省清流縣總醫院 兒科,福建 清流 365300)

兒童急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活,引起胰腺組織自身消化、水腫、出血,甚至壞死的炎癥反應。AP是兒童較為少見的急腹癥之一[1],雖然發病率較低,約占小兒急腹癥2.1%[2],但近年來發病率有所增加[3]。病情兇險,病死率較高,約為9.7%[4]。其臨床癥狀和體征差異比較大,與成人胰腺炎相比,不論在病因、發病機制、臨床表現、治療和護理、預防等方面都有其自身的臨床特點。成人AP的致病危險因素以膽道疾病為主,占50%以上;而兒童AP多由于病毒感染引起[5],如流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒感染等,導致胰腺炎發生,但除病毒感染外,仍有30%病例找不到原因,其中膽源性因素應引起臨床的重視,易發生誤診和漏診。為提高臨床醫生對兒童急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)的認識,本文通過1例典型案例,分析和總結兒童ABP診療體會,提醒臨床醫生要特別注意兒童ABP的診斷、治療和預防。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒,男,4歲6個月,以突發嘔吐2次伴嗜睡2 h于2018年6月16日入院。患兒發病前有較劇烈蹦跳玩耍近1 h,玩耍后約1.5 h突然出現嘔吐胃內容物2次,噴射狀,繼而出現嗜睡,無發熱,無訴腹痛及腹瀉,無氣喘及氣促,無抽搐。否認誤食毒物病史,近期無“腮腺炎”、“麻疹”等傳染病史,無頭顱及腹部外傷史。體檢：體溫36.1 ℃,呼吸22次/min,脈搏98次/min,血壓98/50mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識模糊,呈嗜睡狀態,彎腰曲腿體位,呼吸尚平順,面色較蒼白,雙側瞳孔等圓等大,直徑約2.5mm,對光反應靈敏,雙側腮腺區無腫脹,雙側腮腺管開口處無紅腫及異常分泌物,雙頰部無粘膜斑,咽部無充血。頸軟無抵抗,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心率98次/min,律齊,心音強,各瓣膜聽診區無雜音。腹軟不脹,肝脾未觸及,上腹部及臍周壓痛(±),未觸及腫物及包塊,麥氏點無壓痛和反跳痛,腸鳴音正常,手足未見皰疹,神經系統檢查：深淺反射存在,未引出病理征。

1.2輔助檢查

1.2.1血常規 白細胞計數16.55×109/L,分葉72.7%,淋巴20.7%,單核細胞5.2%,紅細胞計數4.16×1012/L,血小板459×109/L。4 h后復查血常規：白細胞計數11.53×109/L,紅細胞計數4.33×1012/L,血紅蛋白121 g/L,血小板計數355×109/L,淋巴細胞百分比4.1%,中性細胞百分比93.5%,單核細胞百分比2.3%。

1.2.2生化全套 總膽紅素6.3 μmol/L,總蛋白61.9 g/L,白蛋白43.8 g/L,谷丙轉氨酶75.5 U/L,谷草轉氨酶134.5 U/L,堿性磷酸酶339.1 U/L,谷氨酰轉肽酶130.6 U/L,總膽汁酸86.47 μmol/L,鉀3.5 mmol/L,鈉137.5 mmol/L,氯103.1 mmol/L,鈣2.21 mmol/L,肌酸激酶100 U/L,肌酸激酶同工酶32 U/L,乳酸脫氫酶321.3 U/L,血糖10.87 mmol/L,膽堿酯酶7642 U/L;血淀粉酶336.16 U/L(正常值0～220 U/L),二氧化碳結合力26.8 mmol/L,超敏C-反應蛋白2.48 mg/L,C反應蛋白8.25 mg/L。4 h后復查血生化：總膽紅素7.9 μmol/L,總蛋白62.1 g/L,白蛋白42.6 g/L,球蛋白19.5 g/L,谷丙轉氨酶131.6 U/L,谷草轉氨酶203.8 U/L,堿性磷酸酶348.9 U/L,谷氨酰轉肽酶163.9 U/L,總膽汁酸3.96 μmol/L,鉀3.8 mml/L,鈉135.2 mmol/L,氯102 mmol/L,鈣2.29 mmol/L,鎂1.13 mmol/L,肌酸激酶79 U/L,肌酸激酶同工酶25 U/L,乳酸脫氫酶373.5 U/L,血糖8.04 mmol/L。血淀粉酶443.09 U/L(正常值0～220 U/L)。

1.2.3心電圖 竇性心律,T波低平。

1.2.4全腹彩色超聲 肝大小形態正常,包膜光滑,實質回聲欠均勻,左肝外葉內膽管稍增寬,約0.37 cm,肝內管道結構顯示清晰,血管走向分布正常,門靜脈內徑0.6 cm,門靜脈血流充盈良好;膽囊大小形態正常,壁薄光滑,囊腔內透聲好,門靜脈旁見一個4.3 cm×3.4 cm囊性回聲,囊內透聲清,內壁稍毛糙;胰腺實質回聲稍增強、欠均勻。脾厚2.0 cm,包膜光滑,實質回聲均勻,未見占位病變;胰腺回聲欠均;膽囊、脾、雙腎、雙輸尿管、膀胱未見異常,見圖1。考慮：門靜脈旁囊性回聲性質待查,先天性膽總管擴張、AP。

圖1 手術前的彩色超聲圖像(6月17日)Fig.1 Preoperative color ultrasound image (June 17)

1.2.5頭顱、胸腹部CT示 頭顱CT平掃、雙肺部CT平掃未見異常;腹部CT示：胰頭-肝門區囊性病變,先天性膽總管擴張,見圖2～3。

1.2.6病毒檢測 腺病毒檢測陰性;合胞病毒檢測陰性;肺炎支原體檢測陰性。

1.2.7腦脊液檢查 腰穿及腦脊液檢查正常。

圖2 手術前的CT圖像(6月17日)Fig.2 Preoperative CT image (June 17)

圖3 手術后的CT圖像(7月26日)Fig.3 Postoperative CT image (July 26)

1.2.8病理檢查 膽囊1枚,大小4 cm×5 cm×1 cm,漿膜面尚光滑,粘膜面絨毛狀,膽囊壁厚0.1～0.2 cm,相連的囊腫一個,大小約4 cm×5 cm×1 cm,切面灰白,質中,病理結論：(膽囊+膽總管)慢性膽囊炎伴R一A竇形成,并見胰腺組織及被覆上皮的纖維囊壁組織。

1.3診斷和鑒別診斷 ABP的診斷除符合AP的診斷外,影像學的檢查符合先天性膽總管囊腫(congenital choledechal cyst,CCC)。

本病突發起病,發病前均在兒童爺爺的監護下,否認有接觸毒物可能;本病例通過頭顱CT檢查和腰穿腦脊液檢查排除顱內出血和顱內感染等。

1.4中西醫結合治療

1.4.1西醫治療 入院后反復的進行病情評估;予吸氧、心電監護、血氧飽和度監測;糾正水電解質和酸堿平衡;選用3代頭孢類抗生素和抗厭氧菌的藥物;地塞米松抗炎、奧美拉唑、山莨菪堿、生長抑素應用等綜合治療。治療1個月后病情逐漸好轉,各項生理指標正常,轉外科手術治療,行膽囊切除手術。

1.4.2中醫治療 本例考慮為肝膽濕熱、血瘀阻滯,宜清熱化濕,疏肝利膽。方選大柴胡湯加減。采用中藥煎液保留灌腸。

1.5治療結果、隨訪及轉歸 手術順利,術后恢復良好,出院時血、尿淀粉酶正常,肝功能能正常。囑出院后隨訪。2年隨訪各項生理指標均正常,生長發育正常。

2 討 論

2.1ABP病因和發病機制 兒童胰腺炎的發病因素中,膽源性因素占較小的比例,其常見的因素為先天性胰膽管結構異常、病毒感染(如支原體感染)、藥物毒性(如門冬酰胺酶)、創傷(如脊柱手術)以及原因不明而稱作自發性等[6]。

本例患兒與兒童常見AP病因不同,是由于先天性膽總管的囊腫并發AP,可能由于兒童劇烈蹦跳玩耍時,導致膽汁逆流入胰管而誘發ABP。因此,患有CCC兒童如劇烈運動,可能存在誘發AP的風險。早期出現嘔吐和嗜睡等神經系統為主的表現,可能為大量胰酶及有毒物質被腹膜吸收入血導致腦功能異常的胰性腦病癥狀。胰性腦病引起中樞神經系統癥狀,還可出現感覺遲鈍、意識模糊乃至昏迷等,臨床常易造成誤診、漏診及誤治,應引起高度警惕。

2.2CCC的病因和發病機制 CCC又稱先天性膽總管囊性擴張癥,是常見的先天性膽道發育畸形。此病可追溯到18世紀,是指膽管包括肝膽管和膽總管因先天發育異常而引起的囊性擴張,可發生于肝內外膽管的任何部位,因好發于膽總管,所以稱CCC,約80%在兒童期發病,男女比例約1∶3～4[7],在東方國家的發病率高于歐美等西方國家。發病年齡可從幾月到幾十歲不等。有的終身不發病。其發病機制：(1)先天胰膽管連接處異常：由于胚胎期膽總管、胰管未能正常分離,膽總管以直角或銳角進入胰管,共通管延長到2～3.5 cm(正常僅5 mm),導致因胰管內壓力高于膽總管內的壓力,使胰液反流入膽總管,破壞囊壁而發生擴張。(2)膽道上皮增生不平衡：胚胎期膽道上皮增殖轉變為實心期時,如空化再貫通不良出現狹窄造成的。(3)病毒感染：多為乙肝病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、腺病毒感染、肺炎支原體等引起肝內外膽管受累。(4)膽總管遠端神經節細胞發育異常與膽管下端狹窄阻塞。

2.3兒童CCC并發ABP的相關輔助檢查

2.3.1血、尿淀粉酶和血清脂肪酶 血、尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據之一。血淀粉酶一般在癥狀發作后6～12 h即增高,24 h達到最高峰,48～72 h逐漸恢復正常;尿淀粉酶在發病后12～24 h升高,持續3～5 d。血清脂肪酶增高3倍更有特異性。發病后幾小時即增高,72～96 h達到高峰,持續時間可長達8～14 d,在發病24 h后血清脂肪酶比淀粉酶對診斷更有敏感性。臨床在遇兒童不明原因嘔吐和神經系統癥狀時要查淀粉酶和血清脂肪酶。

2.3.2X線檢查 腹部平片可見橫結腸明顯充氣,十二指腸或小腸節段性麻痹擴張,腰大肌線模糊或消失,胃氣泡變形,胃與結腸間距增寬,或者是結腸切割征表現;X線鋇餐檢查CCC大于5 cm者,可見到十二指腸受壓移位。

2.3.3超聲檢查 直觀性、無創性和可重復性等優點,為兒科診斷CCC和ABP的常用和可靠手段。超聲檢查結果包括彌漫性或局部胰腺腫大,邊界不清,組織回聲減弱,胰管擴張或假性囊腫等;超聲檢查對膽總管囊腫、膽道結石和膽管阻塞等膽系疾病都有很大的診斷價值。

2.3.4CT檢查 為診斷CCC和ABP的標準影像方法,必要時還可做增強CT。

2.3.5內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP) 胰管管腔可因擴張和縮窄相交替而顯示：“串珠狀”影像,可見“假性囊腫”、鈣化,并可顯示膽管系統病變。

2.3.6磁共振胰膽管造影(MRCP) MRCP對胰、膽管的解剖異常及胰膽管阻塞等疾病的診斷價值與ERCP相似,可免去ERCP和肝膽胰管造影術等有創檢查。

因此,對于難治性嘔吐伴上腹部痛、腹脹、腹水的患兒在血淀粉酶不典型時應高度重視,及時反復進行腹腔臟器影像學(首選CT、MRCP)檢查,以早期診斷SAP[8]。

2.4兒童ABP的診斷標準及病情評估 根據兒童AP診斷標準[3,9],急性起病,明顯的嘔吐,甚至表現為難治性嘔吐并伴不同程度的上腹痛。①血淀粉酶升高3倍以上;②血清脂肪酶3倍增高;③胰腺影像學岀現異常,符合上述標準任意一條或以上即可診斷為AP。

兒童ABP的診斷的重要依據除符合AP的診斷外,影像學的檢查符合CCC。

反復的進行病情評估是該病持續系統治療的關鍵,成功的生命體征監測是患兒平穩度過休克期的保證[3]。

2.5兒童CCC并發ABP的臨床綜合治療 李珂等[10]認為越早治療,重癥膽源性胰腺炎并發癥發生率和病死率越低。

2.5.1禁食、胃腸減壓及支持療法 應絕對禁食,早期靜脈維持水電解質和酸堿平衡,維護足夠的循環血容量,補充足夠、全面的營養,對于提高本病治療十分重要[11]。惡心、嘔吐較明顯時需做胃腸減壓。

2.5.2抗菌藥物及抗胰酶療法 選用3代頭孢類抗生素和抗厭氧菌的藥物[12],主要是抑制腸道細菌生長,預防和控制繼發感染。抑制胰酶藥物,包括抑肽酶、生長抑素合成衍化物中的抑素施他寧(stilamin)及八態的奧曲肽(善得定)等綜合治療。

2.5.3中醫治療 本病病變臟腑在脾、胃,與肝膽密切相關;基本病機為氣滯、肝膽濕熱、血瘀阻滯;病理性質為本虛標實,以脾虛為本,氣機郁滯濕濁內蘊為標;臨床大體可分為肝膽郁結、肝膽濕熱、熱毒內結等3型。

2.5.4手術治療 外科手術仍有重要作用,必須把握手術的適應證和手術時機[13]。早期手術可以解除膽道梗阻,消除病因,清除外溢胰酶,減少其對自身組織的消化,阻止加重全身炎癥反應綜合征及多臟器衰竭。

早期手術指征：①保守治療24 h以上病情加重;②合并其他臟器損傷,如梗阻性膽管炎、膽道完全梗阻以致肝功能嚴重損害者;③彌漫性腹膜炎,大量血性腹水,進行性加重;④岀現胰腺及周圍感染者;⑤CT顯示胰腺壞死加重[3]。

CCC切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術能根本性地切除囊腫病變本身,降低后期再次手術的幾率,避免并發癥的發生,提高手術成功率[14]。

ERCP在成人ABP的治療作用已取得大家的認同,同樣適合兒童的膽源性胰腺炎[15]。

2.6兒童ABP的預防 本病由CCC引起,兒童膽源性胰腺炎除防治膽道蛔蟲、膽囊炎膽石癥外 ,重點要篩查出先天性膽道畸形,特別是CCC,及早進行相應的治療干預,可有效防止本病的發生：①產前超聲篩查：胎齡22周超聲檢查,已能清楚顯示胎兒上腹部的囊性病變,因此,可將此項檢查納入常規產前超聲檢查項目。②兒童保健篩查：可將肝膽系統超聲檢查納入兒童保健檢查項目,越早越好。③高危人群重點檢查：關注產前優生檢查陽性(TORCH) 胎兒和嬰兒、黃疸期延長的新生兒等 。嬰兒CCC應選擇時機盡早手術治療,消除膽道疾病,預防膽源性胰腺炎的發生。如有CCC的患兒在手術前要避免劇烈的運動,以防誘發ABP的發生。