急性心梗PCI不同治療時(shí)間對(duì)心功能的影響觀察

耿仕發(fā)

摘要：目的 探討不同時(shí)間急性心梗患者進(jìn)行PCI手術(shù)對(duì)心功能的影響。方法 選取我院收治的急性心梗且需要行PCI術(shù)治療的患者120例，根據(jù)不同治療時(shí)間分為三組，A組（治療時(shí)間6 h以內(nèi)）、B組（治療時(shí)間6～12 h）、C組（治療時(shí)間12 h以上），每組各40例。在PCI術(shù)后3、30 d，比較三組患者心功能指標(biāo)，主要包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），以及不良心血管事件（MACE）。結(jié)果 PCI術(shù)后3 d，三組患者LVEF、LVEDd比較無顯著性差異（P＞0.05）；PCI術(shù)后30 d，A組患者LVEF優(yōu)于其他兩組，LVEDd小于其他兩組（P＜0.05）；且A組MACE發(fā)生率低于其余兩組（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)急性心梗患者進(jìn)行PCI治療，發(fā)病時(shí)間至手術(shù)治療時(shí)間越短，其心功能指標(biāo)恢復(fù)越好，且安全性越高。

關(guān)鍵詞：急性心梗；PCI；治療時(shí)間；心功能

急性心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂后閉塞性血栓形成引起，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1～2]。臨床獲益的主要決定因素是心肌挽救程度（冠狀動(dòng)脈再灌注的及時(shí)性、有效性）。急性心肌梗死的治療關(guān)鍵是盡快打開罪犯血管，挽救幸存的心肌。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可有效疏通梗死冠狀動(dòng)脈，提高患者生存率，減少AMI治療的綜合臨床終點(diǎn)，為AMI一線治療策略[3]。在過去30年中，急性冠脈綜合征后的院內(nèi)死亡率已從20%左右下降到接近5%，部分原因是較早獲得有效的治療，證明了“時(shí)間”和再灌注療法的重要性[4]。本研究旨在探討不同時(shí)間急性心梗患者進(jìn)行PCI手術(shù)對(duì)心功能的影響，證明時(shí)間的重要性。

1一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的急性心梗且需行PCI術(shù)治療的患者120例，根據(jù)不同治療時(shí)間分為三組，A組PCI治療時(shí)間在6 h以內(nèi)，B組PCI治療時(shí)間6～12 h，C組PCI治療時(shí)間12 h以上，每組各40例。A組男21例，女19例；平均年齡（56.3±5.6）歲；B組男20例，女20例；平均年齡（57.1±6.6）歲；C組男21例，女19例；平均年齡（56.7±4.9）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

進(jìn)行PCI手術(shù)前，常規(guī)抽血檢查以及行心電圖檢查，給予患者吸氧、心電監(jiān)測(cè)等。進(jìn)行PCI手術(shù)。術(shù)后常規(guī)二級(jí)預(yù)防，并在術(shù)后3 d、隨訪術(shù)后30 d完善超聲心動(dòng)圖檢查，主要包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），監(jiān)測(cè)患者有無心血管不良事件（MACE）的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者PCI術(shù)后心功能比較

PCI術(shù)后3 d，三組患者LVEF、LVEDd比較無顯著性差異（P＞0.05）。PCI術(shù)后30 d，A組LVEF優(yōu)于其它兩組，LVEDd小于其他兩組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者PCI術(shù)后MACE比較

PCI術(shù)后30 d，A組MACE發(fā)生率低于其余兩組，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3討論

AMI為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的結(jié)果，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成和閉塞[5]。冠狀動(dòng)脈中的閉塞性血栓可以通過使用機(jī)械啟動(dòng)冠狀動(dòng)脈血流來管理，并延長(zhǎng)生命。AMI期間PCI治療的目標(biāo)是恢復(fù)罪犯動(dòng)脈中的即刻心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）III級(jí)血流[6]。盡管成功恢復(fù)了主要心外膜動(dòng)脈的血管通暢性，但仍有一些患者由于冠狀動(dòng)脈微循環(huán)受損或功能受損，其通暢性與實(shí)際最佳心肌再灌注不符[7]。有證據(jù)表明，即使AMI后短暫的微血管損傷或功能障礙也會(huì)對(duì)長(zhǎng)期生存產(chǎn)生影響，短暫微血管損傷的全因死亡率在一年內(nèi)增加了8.7%，持續(xù)微血管損傷一年后增加了22.1%[8]。缺血時(shí)間越短，對(duì)微血管損傷越小。AMI微血管損傷可能導(dǎo)致心肌梗死面積增加、室性心律失常沉淀、早期充血性心力衰竭和包括擴(kuò)張型心肌病在內(nèi)的不良左心室重塑[9]。這些現(xiàn)象的機(jī)制是多因素的，與缺血性損傷相關(guān)的壞死、再灌注損傷、血栓遠(yuǎn)端栓塞、內(nèi)皮功能障礙、水腫對(duì)毛細(xì)血管的外部壓迫、血管活性和血栓形成細(xì)胞因子的釋放以及心肌內(nèi)出血有關(guān)，這些情況可能單獨(dú)發(fā)生或合并發(fā)生[10～11]。微血管功能障礙的發(fā)生率越高，心肌梗死的嚴(yán)重程度也越高。

急性心肌梗死與心源性休克相關(guān)的死亡率可以通過早期血運(yùn)重建術(shù)（主要是PCI）來降低，以恢復(fù)“罪犯”冠狀動(dòng)脈的血流量。高達(dá)80%的心源性休克患者存在多支冠狀動(dòng)脈疾病，多支冠狀動(dòng)脈疾病的死亡率高于單支冠狀動(dòng)脈疾病[12]。對(duì)臨床上重要的非“罪犯”主要冠狀動(dòng)脈狹窄，立即行PCI的價(jià)值是有爭(zhēng)議的。一些理論觀點(diǎn)支持除“罪犯”血管病變外，所有臨床上重要的冠狀動(dòng)脈狹窄或慢性全閉塞的冠狀動(dòng)脈立即血運(yùn)重建術(shù)，特別是心源性休克患者。最值得注意是可能改善整體心肌灌注和功能。然而，立即多血管PCI可能會(huì)帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)，如誘導(dǎo)進(jìn)一步的化學(xué)反應(yīng)、容量過載，以及由于使用增加劑量的造影劑而導(dǎo)致的腎臟損害。一項(xiàng)非隨機(jī)研究表明，即時(shí)多血管PCI術(shù)后短期隨訪死亡率高于僅針對(duì)“罪犯”血管病變的PCI術(shù)后死亡率。指南建議區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[13]。在ST段抬高型心肌梗死中，首次PCI已被證明有助于減少心臟事件，導(dǎo)致早期出院，甚至對(duì)心源性休克患者有效[14]，并被歐洲、美國(guó)和日本指南一致推薦。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)的心功能改善情況優(yōu)于發(fā)病時(shí)間6～12 h以及12 h以上的患者。表明早期進(jìn)行PCI手術(shù)對(duì)患者心功能改善效果越好，MACE發(fā)生率低。

如果使用強(qiáng)效抗血栓藥物，出血并發(fā)癥在發(fā)病率和死亡率中也很重要。多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)合作至關(guān)重要。成功急性治療后，需要二級(jí)預(yù)防、生活方式改變和心臟康復(fù)（從住院期間開始）[15]。急性心肌梗死的治療在過去50年中有了很大的發(fā)展。目前，有一個(gè)系統(tǒng)的治療鏈，包括強(qiáng)效抗血栓藥物的使用和主要通過機(jī)械手段的快速再灌注[16]。建議在首次PCI治療期間，除抗血小板治療外，所有患者均建議抗凝治療。在沒有GP IIb/IIIa抑制劑的情況下，初次PCI可以考慮血栓吸入。當(dāng)斑塊負(fù)擔(dān)較大，移植物遠(yuǎn)端栓塞或無再流可能性較大，或有心肌梗死的情況下，可選擇性考慮遠(yuǎn)端保護(hù)。急性心肌梗死患者可考慮在癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)首次PCI前靜脈注射尼可地爾，以預(yù)防冠狀動(dòng)脈微血管損害[17]。在血流緩慢或無血流的情況下，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾可考慮保釋。如果可能，建議在初次PCI中直接支架置入。

目前，僅使用球囊策略的初級(jí)PCI不推薦直接支架置入。由于機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/心源性休克的患者應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵送。對(duì)于出現(xiàn)難治性休克的患者，可在選定的機(jī)構(gòu)考慮短期機(jī)械支持[18]。此后的二級(jí)預(yù)防包括使用藥物和改變生活方式。在過去的臨床試驗(yàn)中證明了這些措施的有效性和安全性，導(dǎo)致死亡率、再梗塞和心力衰竭顯著下降。最終梗死面積是梗死后功能恢復(fù)和長(zhǎng)期結(jié)局的一個(gè)特別強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，通常通過測(cè)量心肌壞死標(biāo)志物（如血清樣本中的肌鈣蛋白）來估計(jì)[19]。在此，強(qiáng)調(diào)減少AMI發(fā)作后患者相關(guān)和健康系統(tǒng)相關(guān)延遲的想法，以及增加機(jī)械再灌注的方法。相關(guān)干預(yù)和二級(jí)預(yù)防措施旨在穩(wěn)定活躍的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，預(yù)防未來心血管事件的發(fā)生。如果在癥狀出現(xiàn)后的前6 h內(nèi)給予再灌注治療最有益處。在此期間，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的心肌挽救，提高存活率。

綜上所述，對(duì)急性心梗患者進(jìn)行PCI治療，發(fā)病時(shí)間至手術(shù)治療時(shí)間越短，其心功能指標(biāo)恢復(fù)越好，且安全性越高。

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