治療性評估的效果和機制及其在中國文化情境中的發展

嚴文華 沈芝羽 岳冰潔 孫啟武 王 銘

治療性評估的效果和機制及其在中國文化情境中的發展

嚴文華1,2沈芝羽2岳冰潔2孫啟武3王 銘4

(1上海市心理健康與危機干預重點實驗室) (2華東師范大學心理與認知科學學院, 上海 200062) (3華中師范大學心理學院, 武漢 430079) (4武漢理工大學心理健康教育中心, 武漢 430070)

治療性評估是一種評估和干預的半結構化模型, 強調當事人和評估者的協作, 在實現評估目標的同時, 能夠促進當事人的改變。其主要效果體現為減輕癥狀, 增加自尊和希望感以及促進參與治療的動機等。和傳統咨詢技術相比, 它還具有時間短、效率高以及能與其他治療技術聯合使用等優勢。其主要局限為缺乏足夠多的大樣本研究, 在跨國別、跨文化情境中的適用性及其作用機制還需進一步探討。治療性評估在中國文化情境下的發展, 則受到測驗工具的漢化修訂、專業人員心理評估勝任力不足等挑戰。

治療性評估, 心理測驗, 協作, 效果, 作用機制, 中國文化

1 引言

心理測量與評估的傳統臨床應用包括4個方面, 分別是診斷、評估、治療計劃和效果評估, 其最新的應用包括過程反饋(孫啟武等, 2021)和治療性評估(Therapeutic Assessment) (Finn, 2007)。作為心理測量與評估臨床應用的最新進展, 治療性評估從一開始就受到了廣泛的關注, 這主要是因為治療性評估作為一種新興的、短程的治療取向, 具有以下優勢: 聯合使用多種標準化測驗, 從而形成相對準確的個案概念化; 評估者并非以傳統測驗中的權威姿態出現, 而以合作、尊重、謙虛、慈悲(compassion)、開放和好奇為核心價值, 重視當事人的參與動機與協作性(Finn, 2007), 這些人本主義的理念對測驗傳統的應用理念具有革新性; 是短程的心理干預方法, 與其它用時更長的治療方法效果相當(Poston & Hanson, 2010; Durosini & Aschieri, 2021; 孫啟武, 2022a)。心理評估勝任力是臨床與咨詢專業人員核心勝任力之一。目前, 我國臨床與咨詢專業人員心理評估勝任力普遍不足。一些長程的心理治療方法并不能滿足我國專業心理服務求助者的巨大需求。因此, 引入治療性評估對提高專業人員的心理評估勝任力, 從事循證實踐, 更有效地服務更多的專業心理服務求助者具有重要價值(孫啟武, 2022b)。

本文基于治療性評估的最新研究進展, 闡述了治療性評估的概念及其標準化操作流程, 整理了治療性評估在治療效果方面的實證研究, 重點探討了治療性評估的效果及其理論基礎, 它不同于傳統心理咨詢技術的工作機制, 尤其對心理測驗工具的使用、協作式的咨訪關系等。最后, 就目前實證研究中存在的問題和未來研究方向進行討論的同時, 也對治療性評估在中國的本土化發展提出了思考。

2 治療性評估的概念及標準化實施程序

2.1 治療性評估的歷史發展

治療性評估在研究者們合作性地、治療性地使用心理測驗的思考和實踐中誕生。Constance Fischer (1970)開創了協作式評估(collaborative assessment), 對治療性評估理論和技術發展直接產生了重要影響。Fischer主張以“人文科學” (human science)的觀點作為心理評估的基礎(Fischer, 1970), 強調建立協作式的咨訪關系, 當事人承擔相應的責任, 評估者和當事人圍繞評估的結果、意義以及如何應用于當事人的生活進行合作(Fischer, 2000)。

受到Fischer的影響和啟發, Stephen Finn在協作式評估的基礎上進一步探索, 成為了治療性評估發展最重要的貢獻者。1992年, Finn和Tonsager的實證研究表明, 將明尼蘇達多項人格問卷?第二版(Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2, MMPI-2)的測驗結果反饋給當事人就能夠起到積極作用, 如痛苦水平降低、自尊水平增加(Finn &Tonsager, 1992), 這揭示了心理評估可以作為治療和干預的手段。1993年, Finn在美國德克薩斯大學奧斯汀分校成立了治療性評估學院(Therapeutic Assessment Institute, TAI), 這標志著治療性評估的開端。自此, 他繼續結合對當事人的評估和治療工作, 逐步確定了治療性評估模型的各個要素, 于2007年完成模型的最終設計和開發, 完善了治療性評估的體系(Finn, 2007)。

在傳統的信息收集(Information Gathering, IG)模式中, 評估者是中心和權威, 當事人往往對評估的體驗不佳。而協作式的評估以當事人和治療關系為中心, 心理評估本身就產生了治療效果。Finn開發的治療性評估改變了人們對傳統心理評估應用的認知, 具有重要革新意義。

2.2 治療性評估的概念

治療性評估被定義為一種評估和干預的半結構化模型(Finn, 2007), 通常包含3～8次結構化會談, 但同時也具有一定的靈活性。治療性評估使用標準化的心理測驗理解當事人的心理功能、實現評估目標, 并且強調評估者與當事人的合作。它適用于個體、伴侶或家庭。雖然在正式提出時它是作為一個獨立的心理咨詢技術, 但它也可以作為咨詢中的一個評估環節或評估技術使用, 可以和任何其它流派聯合使用, 只是治療性評估是采用合作式的方式進行。

自提出以來, 治療性評估逐漸受到研究者的廣泛關注。以“Therapeutic Assessment”為關鍵詞, 在數據庫APA PsycINFO中進行檢索, 時間截止到2023年4月, 得到224篇期刊文獻和100部圖書。以“治療性評估”為關鍵詞, 在國內數據庫中國知網(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)中檢索, 時間截止到2023年4月, 得到1篇綜述類文獻(李小平等, 2021)。可見, 治療性評估相關研究已在國外興起, 但目前國內研究還較為欠缺, 未來具有良好發展潛力。

2.3 標準化實施程序

治療性評估具有標準化和半結構化的實施程序, 確保其快速、有效。需要注意的是, 針對不同群體, 治療性評估在實施程序上存在差異。

針對成人的治療性評估以電話形式的初次接觸(Initial Contact)開始, 這旨在解釋治療性評估的過程、提供知情同意, 以及確認對方是否進行治療性評估。接下來, 治療性評估的標準化實施有5個階段: 第一階段, 初始會談(Initial Session)。主要目標為收集當事人的評估問題(Assessment Questions, AQs), 以及討論治療性評估進行的時間、成本并簽署評估協議(contract)。第二階段, 實施心理測驗與擴展詢問(Extended Inquiry, EI)。評估者選擇一個或多個標準化的心理測驗進行施測。施測后會進行擴展詢問, 即一種關注當事人對測驗的體驗或特定的測驗反應的探索性討論(Aschieri et al., 2016), 這有助于個性化地理解當事人的測驗結果。第三階段, 評估者完成個案概念化并進行評估干預會談(Assessment Intervention Session, AIS)。評估者在咨詢室中觀察和探索當事人生活中的問題, 并通過治療干預來解決(Finn, 2007)。該會談是治療性評估模型中的一個關鍵階段, 為接下來的總結/討論會談做準備。第四階段, 總結/討論會談(Summary/Discussion Session)。評估者與當事人共同討論測驗結果, 探索評估問題的答案。第五階段, 書面反饋(Written Feedback)。評估完成后評估者會撰寫一封反饋信(feedback letter)寄給當事人。反饋信的目的是回答評估問題, 包含總結/討論會談的內容, 也包括當事人在討論評估結果時的反應。除上述5個重要階段外, 治療性評估還可能包含一個追蹤會談(Follow-up Session), 這通常安排在治療性評估結束后1至6個月中, 目的是討論當事人對反饋信的反應, 以及他們生活中的變化或新問題, 并正式結束評估關系。

針對兒童的治療性評估(Therapeutic Assessment with Children, TA-C)是為青春期前和潛伏期的兒童及他們的照顧者設計的, 通常適用于4～12歲的兒童(Tharinger et al., 2022)。針對成人和兒童的治療性評估實施階段具有相似性: 都以電話形式的初始溝通及初始會談開始, 評估者進行個案概念化后對當事人實施心理測驗, 再進行干預會談, 接下來開展總結和討論, 最后評估者給予當事人書面反饋并進行可能的后續會談。其差異主要體現在: 第一, 會談流程方面, 對于以兒童為對象的治療性評估, 在初始會談和總結/討論階段, 評估者會先與父母單獨會談, 再進行父母和孩子共同參與的會談; 心理測驗階段, 同樣先是只有父母參與會談, 而后評估者再與孩子單獨工作, 孩子完成測驗后還會有評估者與父母的會談。因此, 兒童治療性評估實施的總體會談次數可能更多, 持續時間也可能相對更長。第二, 在兒童治療性評估模型中, 通常需要兩個評估者合作工作, 特別是在測驗階段, 當一位評估者對孩子實施心理測驗時, 需要有另一位評估者與觀察孩子測驗過程的父母工作。而成人治療性評估通常由一位評估者與當事人工作。第三, 在總結/討論階段, 針對成人的治療性評估中評估者通常會直接反饋測驗結果并與當事人討論, 而針對兒童的治療性評估中評估者則往往會呈現一則故事或寓言(fable), 這需要評估者熟悉兒童的語言體系和內在世界。

治療性評估還可以針對夫妻或伴侶(Therapeutic Assessment with Couples) (Finn, 2015), 在流程上和成人基本相同, 但增加了評估者和伴侶分開會談、一起會談的環節, 并且在測驗中也有各自的測驗和共同測驗。此外, 總結/討論會談通常會分為兩個階段: 第一階段, 討論每個人的測驗結果和個人的評估問題, 另一個人傾聽; 第二階段, 討論有關伴侶關系的評估問題。

以上標準流程的介紹是把治療性評估當作獨立的治療方式, 但根據具體情境, 治療性評估也可以靈活地開展, 只用到標準階段中的某一部分。

3 治療性評估的效果

目前, 關于治療性評估效果的實證研究大致包含4類: (1)對比研究, 探究與控制條件相比治療性評估整體或單個步驟的作用, 例如比較治療性評估與其他咨詢技術的效果、探究有無反饋環節的影響等; (2)重復測量準實驗個案研究, 采用時間序列進行個案分析, 即分別在治療性評估之前的基線期、治療性評估執行期、治療性評估執行結束后、和/或結束后一段時間收集評分, 進行前后測的對比; (3)質性研究, 探究個體對治療性評估的主觀體驗; (4)元分析, 探究治療性評估的有效性及調節因素。這些研究關注了不同方面的重點, 比如關注咨詢的效果, 特別是與其他咨詢技術相比; 或關注咨詢流程或過程, 或是咨詢過程中某一環節。下面從不同人群和不同癥狀兩個角度對治療性評估的效果進行闡述。

3.1 對不同群體的治療效果

治療性評估的適用群體范圍非常廣泛。對于成人個體而言, 研究者考察了治療性評估對眾多群體的效果: 健康個體, 如進行職業咨詢的大學生; 一般心理問題的個體, 如適應不良完美主義的大學生、在大學心理咨詢中心或心理診所接受心理咨詢的當事人, 以及在心理咨詢中陷入僵局的當事人。針對人格障礙患者、住院治療的物質濫用患者等存在更嚴重問題的個體, 治療性評估也能產生積極影響。相關重要文獻如表1、表2所示。

對于兒童、伴侶、夫妻、家庭而言, 治療性評估同樣適用。治療性評估對在學業和人際交往方面存在困難的兒童、出現問題行為的兒童及其處于困境的家庭, 以及對立違抗性障礙(Oppositional Defiant Disorder, ODD)的青春期患者都有效。此外, 治療性評估對于大學生戀人、中年夫妻的關系方面也是有益的。相關重要文獻如表3所示。

3.2 對不同癥狀的效果

對成人個體的實證研究表明了治療性評估對不同癥狀的效果, 主要體現在以下方面:

第一, 當事人的癥狀減少或減輕, 日常功能增強。治療性評估能減輕正常人群的輕度困擾: 對于適應不良完美主義者, 提供反饋能減少其心理困擾和情緒反應(Aldea et al., 2012); 對于尋求職業咨詢服務的大學生, 治療性評估的咨詢方式能增加其職業決策自我效能感和減少職業選擇焦慮, 比信息提供的咨詢方式更能夠提高職業認同(Essig & Kelly, 2013)。對于正在接受心理咨詢或治療的個體, 治療性評估也有積極影響: 早期相關研究關注了反饋的作用, 發現反饋MMPI-2的測驗結果能降低當事人的痛苦水平(Finn & Tonsager, 1992; Newman & Greenway, 1997)。近年, 更完整的治療性評估模型得到應用, 個案研究表明其可以有效緩解個體在癌癥治療后與適應生活有關的抑郁和焦慮(Smith & George, 2012)。治療性評估對于更嚴重的癥狀或心理障礙也是有效的: 治療性評估能降低持續性復雜喪親障礙(Persistent Complex Bereavement Disorder, PCBD)患者的孤獨感、失敗感、退縮傾向以及對逝者的渴求(Durosini et al., 2017), 降低復雜性創傷后應激障礙(Complex Posttraumatic Stress Disorder, CPTSD)患者的孤獨感、焦慮和絕望(Tarocchi et al., 2013); 對于伴有自殺意念的人格障礙患者而言, 治療性評估能改善其情感不穩定性并降低自殺意念(Morey et al., 2010)。除獨立使用外, 治療性評估還有助于打破心理咨詢的僵局(Aschieri & Smith, 2012), 在中期心理治療中加入治療性評估也能減輕痛苦癥狀(Smith et al., 2015) (詳見表1)。

表1 成人治療性評估效果: 當事人癥狀減輕和自我功能增強

注: *表明研究結果不僅是癥狀減輕, 同時還有自尊增加或工作同盟增加。很多研究不止一項研究結論, 出于篇幅所限, 目前的表格對其研究結果進行了精簡, 只報告了最重要或最相關的部分。表1、表2和表3中值是作者運用原研究中的基本數據根據公式計算得出。

1. MACT: 手冊輔助的認知治療(Manual Assisted Cognitive Therapy)

2. IG: 信息提供(Information Giving) (原文使用“信息提供”這一說法, 但“信息收集”即Information Gathering更常使用)

3.此處原文中為負值, 代表干預后當事人的痛苦水平減少。

表2 成人治療性評估效果: 當事人自尊和希望感增加及咨訪聯盟增強

注: 1. 此處原文中為負值, 代表協作反饋組的跨文化能力后測提升。

2. IG: 信息收集(Information Gathering)

3. SCT: 支持性表達+治療性評估(Supportive Expressive +Therapeutic Assessment)

4. GFPTI: 聚焦于目標的治療前干預(Goal-Focused Pretreatment Intervention)

第二, 當事人的自尊和希望感增加。Finn和Tonsager (1992)最早發現, 與不接受評估和反饋的當事人相比, 完成MMPI-2并得到反饋的當事人其自尊水平提高, 并且對問題解決的希望感增加。Newman和Greenway (1997)的研究重復并拓展了這一結果, 通過使對照組也完成MMPI-2排除了接受評估的影響, 證明了自尊水平提高確實是接受反饋的效果。在此基礎上, Allen等人(2003)進一步探究了評估反饋增強治療效果的內在機制, 發現人格測驗的個性化反饋與自我提升有關, 即提高自尊、自我能力和自我理解。除人格測驗外, 研究發現對于跨文化能力測驗的協作式反饋也可以提升大學生自我評價的跨文化能力、自我理解以及自信(Schnabel et al., 2016)。此外, 質性研究也表明, 治療性評估能幫助當事人獲得新的自我認識(Smith & Egan, 2017), 并有利于人格障礙患者在關系、人格動力方面產生新理解并獲得賦能感(De Saeger et al., 2016) (詳見表2)。

第三, 當事人對治療性評估本身滿意, 對治療性評估之后的后續咨詢、治療持合作態度, 咨訪聯盟增強。研究表明, 與傳統的信息收集相比, 治療性評估有助于減少不遵醫囑的患者數量(Ackerman et al., 2000), 并對患者與治療師的聯盟關系更有幫助(Ackerman et al., 2000; Hilsenroth et al., 2002; Hilsenroth et al., 2004)。De Saeger等人(2014)則比較了治療性評估與聚焦目標的預先治療干預(Goal-Focused Pretreatment Intervention, GFPTI), 發現治療性評估更能提高患者對后續治療的預期, 并使患者滿意度更高、咨訪聯盟更強。還有一項研究關注了治療性評估的單個步驟, 探究大五人格測驗的反饋對物質濫用患者的影響, 結果發現, 患者對這種反饋性干預表現出更高滿意度, 并能建立比其他患者更強的治療聯盟(Blonigen et al., 2015) (詳見表2)。

表3 兒童、伴侶、家庭的治療性評估主要實證研究

此外, 對于兒童及其家庭, 以及伴侶、夫妻, 實證研究也表明了治療性評估的效果。具體表現為: 多項個案研究證明了治療性評估對不同兒童的困境有積極影響, 例如理解兒童學業困難和情緒爆發的原因(Guerrerot al., 2011)、減少憤怒行為(Smith et al., 2009)、減輕焦慮癥狀并增加安全感(Hamilton et al., 2009)、提高自尊水平并促進積極的同伴互動(Smith et al., 2011)。還有一項針對三個患有對立違抗性障礙的青春期男孩及其家庭的研究表明, 治療性評估能減輕其癥狀, 如攻擊性、學校問題、抑郁和焦慮(Smith et al., 2010)。除對兒童癥狀或問題行為的改善作用外, 治療性評估也能為家庭提供積極的轉變經驗、改變父母關于其孩子現有故事中的部分(Smith & Handler, 2009), 還能增強家庭功能(Hamilton et al., 2009; Tharinger et al., 2009; Smith et al., 2009)。在咨訪關系方面, 有研究發現父母和孩子對治療性評估有較高的滿意度(Hamilton et al., 2009), 并且父母與評估者能建立較強的咨訪聯盟(Smith & Handler, 2009)。此外, 對于伴侶或夫妻而言, 治療性評估中的評估和反饋能對大學生戀人的浪漫關系產生積極影響(Worthington et al., 1995), 治療性評估還能改善中年夫妻的關系困境(Finn, 2015) (詳見表3)。

3.3 治療性評估的優勢和局限性

在梳理文獻的基礎上, 我們認為治療性評估的優勢可以總結為以下4個方面: 第一, 治療性評估能在相對短的時間中獲得較好的治療效果。除以上已提及的實證研究之外, 一項納入17項實證研究的元分析已經證明, 當心理評估與個性化、協作性和高度參與性的測驗反饋相結合時, 對治療過程和結果具有中等效應的積極影響, 總體效應量Cohen’s為0.423, 治療過程變量(= 1.117)、治療結果變量(= 0.367)和過程/結果的組合變量(= 0.547)都具有顯著的治療組效應(Poston & Hanson, 2010)。總體效應量和相關的總效應量(0.367～1.117)與藥物濫用/依賴治療中發現的效應大小相當(0.450) (Dutra et al., 2008), 接近焦慮癥的認知?行為治療(0.890～2.590) (Stewart & Chambless, 2009)和一般心理治療(0.800) (Wampold, 2001)中發現的結果。此后, Durosini和Aschieri (2021)對于9項治療性評估實證研究的元分析也表明, 治療性評估對于治療過程有中等到較大的積極影響, 效應量Hedge’s為0.46; 對于當事人的癥狀改善(= 0.34)和自我提升(= 0.37)有中等大小的積極影響, 而這些影響通常在三次或更少的會談后就能達到。在這個意義上講, 可以將治療性評估看作一種短程的心理治療技術。由于治療性評估屬于新的技術, 對它與其它各種療法效果進行對比的研究還不多見, 無法做更多比較, 但有學者把它與信息收集(Information Gathering, IG)這一傳統的評估方法進行過比較, 結果表明: 治療性評估能使當事人有更高的參與度、在治療目標和任務上達成更高水平的一致、更好地遵守治療建議, 并且與評估者及隨后的心理治療師建立更強的工作同盟(Ackerman et al., 2000; Hilsenroth et al., 2002, 2004)。第二, 適合大多數群體。如前所述, 治療性評估對于兒童(Smith et al., 2011)、青少年(Smith et al., 2010)、成年(Morey et al., 2010)的個體當事人, 對伴侶(Finn, 2015)和家庭(Hamilton et al., 2009)的婚姻、家庭當事人都是有效的。第三, 具有開放性, 既可以和其他咨詢技術聯合使用, 也可以作為診斷工具或前導性咨詢, 還可以成為打破咨詢僵局的推動力。第四, 重視循證。目前主流的診斷系統中對人格過程(personality process)的評估并不占核心位置, 而心理動力學的診斷雖然重視人格, 但多數概念仍需證據支持。治療性評估重視高質量心理測評工具的聯合應用, 給出了跨治療流派、跨診斷的、具體的循證實踐方法。

盡管實證研究表明治療性評估對于多類群體具有廣泛適用性, 對不同癥狀和問題具有改善效果, 但治療性評估也有其不適用的情況。第一, 對于非自愿前來心理咨詢的當事人不建議使用治療性評估, 因為治療性評估強調協作性, 要求當事人自己提出評估問題并愿意進行自我探索。第二, 治療性評估不適合處于急性的危機或創傷中的當事人。對于這類當事人而言, 優先采取相應的干預措施更為重要。第三, 當評估目標可以通過傳統的、非協作式的測驗方式實現時, 通常不考慮治療性評估。在這種情況下, 使用傳統的方式進行心理測驗是最佳選擇, 而治療性評估可能增加不必要的成本: 人力、時間和費用等。治療性評估通常會采用系統的測驗, 測驗過程大多有評估者陪伴, 詢問感受并有拓展性詢問, 而且標準流程中還會有正式的書面反饋報告。

4 治療性評估的作用機制

概而言之, 目前治療性評估的機制研究還不足。有學者曾提出, 治療性評估起作用的可能并非特定程序或步驟, 而是其基本理念和價值觀(Durosini & Aschieri, 2021), 如合作、尊重、謙虛、慈悲、開放、好奇。通過梳理現有文獻, 我們認為治療性評估效果的作用機制, 可從協作式評估、對當事人的理解兩個方面來解讀。

4.1 協作式使用心理測驗

協作式(collaboratively)是治療性評估對心理測驗的新應用, 這是治療性評估起效的核心機制。治療性評估倚重對心理測驗的使用。在治療性評估中, 心理測驗不僅僅是數據來源, 測驗工具本身也成為了“共情放大器(empathy magnifiers)” (Finn, 2007), 具有治療作用。運用心理測驗, 能夠精準地勾勒出當事人的心理功能(psychological functioning): 讓評估者深度理解當事人, 了解其優勢、劣勢、核心故事、應對策略和困境等(Finn, 2007)。治療性評估重視對測驗工具的精挑細選, 確保其實施具有互動性、適用性, 測量結果準確并有效。治療性評估中使用的心理測驗主要分為三種類型: 自我報告(self-report)測驗、認知(cognitive)測驗以及基于表現(performance-based)和講故事(storytelling)的測驗。治療性評估主張將不同類型的測驗進行組合。

我們認為, 與傳統的、非協作式的評估相比, 協作式使用心理測驗具有獨特的4個優勢。

第一, 協作式使用心理測驗能產生更多有效的信息, 以及更多情境化的信息(contextualized information) (Fantini et al., 2022)。與評估者協作促進了當事人在測驗過程中保持開放和參與, 從而可能使測驗結果更加有效。另一方面, 協作式使用測驗允許當事人與評估者一同探索某個問題出現的特定情境, 將測驗分數與日常生活進行聯系, 這使得測驗具有了如Fischer和Finn (2014)所述的“生活效度(life validity)”。

第二, 由于當事人大多具有自我敘事不連貫和不一致的特點, 協作式使用心理測驗能夠讓其敘事更加連貫和流暢(Fantini et al., 2022)。對心理測驗的協作式使用, 為當事人提供了更新其敘事相關片斷信息的機會, 尤其是對那些不準確的、不一致的和自我責備的敘事, 合作性討論測驗結果有助于發現新信息從而改變這些敘事(Fantini et al., 2022)。

第三, 在評估者與當事人的聯盟建立方面, 協作式使用心理測驗也是有益的。根據治療性評估對當事人的假設, 當事人可能認知信任能力受損、難以信任他人(Kamphuis & Finn, 2019; Fonagy et al., 2017a, b)。而協作式使用心理測驗則創造了一個當事人被看見、被理解的環境(Fantini et al., 2022), 當評估者與當事人合作并討論他們的測驗反應時, 評估者能夠“站在他們的立場上”, 讓當事人感受到鏡映(mirror) (Finn, 2009)。咨訪雙方共同經歷心理測驗, 并且共同分享測驗結果, 也帶來了雙方的認知信任。

第四, 一些當事人可能存在解離的情感狀態, 在情緒的感受和表達上有困難(Fosha, 2000), 而對測驗及測驗結果的合作探索為當事人創造了理解、整合其解離的情感并提高其情緒調節能力的機會(Fantini et al., 2022)。在當事人中, “分裂(split-off)”或“解離(dissociated)”的情感狀態是常見的(Fosha, 2000), 表現為無法感受和表達情緒。一些特定的心理測驗有助于識別解離的情感狀態, 對于了解當事人具有重要價值。

協作式評估還體現在評估過程按照信息級別模型(Levels of Information Model) (Finn, 1996)來組織和展示信息。該模型中所有信息被區分為三類: 1級信息(level 1 information)是那些當事人較為熟悉、與已有的自我形象一致的信息; 2級信息(level 2 information)是那些與當事人的自我形象部分不一致的信息; 而3級信息(level 3 information)是那些與當事人當前的自我認知有較大差異的信息, 如果直接反饋, 可能引起當事人的焦慮、拒絕甚至解體的體驗。在會談和書面反饋中, 評估者都需要評估信息的級別和當事人可能的反應, 在書面反饋中建議按順序呈現信息, 即從1級開始, 逐漸到2級, 最后可能有3級(Finn, 2007)。2級信息居多是較為理想的情況, 因為3級信息可能難以被當事人整合或接受(Smith & Finn, 2014)。我們認為, 基于這樣的信息組織方式, 和當事人互動中, 所有的信息都是個性化的、以當事人為中心的, 并不一定要突破當事人的防御工作, 而是完全圍繞當事人的評估問題, 根據當事人的需要展開。

4.2 治療性評估對當事人的理解

治療性評估對當事人的獨特理解是其效果的重要前提條件。治療性評估模型中, 有三個對當事人的重要理論假設:

假設一, 當事人有自己獨有的敘事(narratives)或故事(stories), 而治療性評估是為了讓這個敘事或故事更連續、更一致、更流暢。敘事是指“每個人為了給自己的生活提供一種目的感和統一感而創造的內在化、不斷發展的自我故事” (Adler, 2012)。人們通過這樣的故事理解自己、環境和世界。而當事人的故事大多是前后不一致的、內在缺乏連貫性的, 很多當事人卡在自己的故事中, 形成人生的僵局或危機, 治療性評估可以借助測驗和咨訪關系中的信任, 幫助當事人找到故事的連續性, 或者跳出卡住的僵局。

假設二, 當事人有自我驗證的需要, 同時對自我有好奇心和反思性, 可以充分利用這一點讓當事人展開主觀能動性, 提出自我探索的議題, 為新的自我驗證提供可能性。每個當事人會形成關于自我的人生故事, 故事一旦形成, 就很難改變。自我驗證理論(Self-verification Theory) (Swann, 1997)可以解釋這一現象, 即當事人有自我驗證的需要, 希望他們看待自己的方式得到認可。在心理咨詢中, 當事人的心理阻抗(resistance)也是由于不愿改變其故事腳本。

治療性評估意識到當事人故事的重要性, 尊重當事人的故事, 但并不停留于此。它觸發了當事人對探索自我的好奇和反思性, 讓當事人用自我提出評估問題的方式開啟了自我探索的旅程。評估者會精心選擇合適的心理測驗并全程陪伴測驗過程。由于這是當事人主導的再次編寫人生故事的活動, 所以來自當事人的阻抗會更小。

假設三, 在人際關系方面, 理解當事人的依戀模式以及受損的認知信任能力, 創建相互信任的咨訪聯盟。治療性評估非常重視與當事人的關系。當事人的依戀系統(attachment system)對關系的建立是重要的, 評估者需要調節其依戀系統并創建安全感, 這是當事人探索、思考的前提。此外, 認知信任(epistemic trust)、認知高警覺(epistemic hypervigilance)和認知低警覺(epistemic hypovigilance)的概念也有助于理解當事人的人際關系困難。個體以往的不良人際經歷可能會損害其認知信任能力, 導致難以信任他人, 即認知高警覺(Fonagy et al., 2017b), 類似經歷也可能導致個體過于容易信任他人, 即認知低警覺, 或在兩者之間搖擺不定(Kamphuis & Finn, 2019)。有過創傷(trauma), 尤其是人際創傷的當事人具有認知高度警覺的特點, 他們可能會拒絕相信評估者說的話(Fonagy et al., 2017a, b), 評估者難以觸動其心理問題, 更難以改變其敘事或故事。對于這樣的當事人, 評估者需要充分利用協作性來建立初步的信任關系, 然后跟隨當事人的節奏反饋信息。

治療性評估在理論上貼合著對當事人的理解和深度共情, 圍繞著當事人提出的評估性問題, 通過心理測驗深入而有針對性地理解當事人, 從而促成當事人的積極改變。

5 總結與展望

治療性評估是一種新興的循證心理咨詢和治療技術。這是一種評估和干預的半結構化模型, 通過標準化的心理測驗理解當事人的心理功能和人格特征。在評估過程中, 它強調當事人和評估者的協作, 實現評估目標的同時能夠促進當事人的改變。已有的實證研究表明: 治療性評估的適用范圍既包括健康個體、一般心理問題個體、人格障礙患者、復雜性創傷后應激障礙患者、住院治療的物質濫用患者等成人, 也包括兒童、伴侶、夫妻、家庭等。治療性評估的主要效果體現在: 當事人的癥狀減少或減輕, 日常功能增強; 當事人的自尊和希望感增加; 咨訪聯盟增強。和傳統咨詢技術相比, 它還具有時間短、效率高、適用性廣、能與其他技術聯合使用的優勢。它的效果和優勢與其工作機制相關: 對心理測驗有明確的新定位——心理測驗不僅僅是數據來源, 測驗工具本身也成為了“共情放大器”, 且具有治療作用; 協作式進行會談和反饋能使心理測驗效用更大、讓當事人的敘事更加連貫和流暢, 并且帶來更強的咨訪聯盟; 它用多個概念深入理解當事人的內在世界: 獨有的敘事和故事、自我驗證和好奇心、依戀模式和認知信任。

5.1 目前研究中的局限性

由于治療性評估的理論基礎發展較晚、其應用時間較短, 當前研究還存在一些不足, 還有不少問題有待深入探索, 具體體現在以下方面: 第一, 樣本量較小、缺乏人群多樣性, 且隨機對照的研究較少。針對成人個體共有10項對比研究(見表1、表2), 但其中只有5項研究的實驗組樣本量大于30; 而重復測量準實驗個案研究中, 4項研究的樣本量為1, 1項研究的項樣本量為10; 2項質性研究的樣本量均為10。以兒童、伴侶及其家庭為研究對象的實證研究中(見表3), 分別有1項樣本為3名男孩及其家庭和1項樣本為14名兒童及其家庭的重復測量準實驗個案研究、1項樣本為48對戀人的對比研究, 其余研究均僅針對1名兒童及其家庭。在已有的研究中, 對成人的研究更多, 對兒童和青少年的研究更少。對成人的研究大多針對個體, 僅有2項研究考察了治療性評估在伴侶或夫妻中的應用。未來研究應擴大樣本量, 并增加樣本的多樣性, 更多開展關于伴侶、夫妻以及兒童、青少年的研究。

第二, 治療性評估在跨國別、跨文化情境中的適用性研究仍不夠豐富。從表1、2和3呈現的研究來看, 針對成人個體的實證研究多集中于美國, 有12項, 但在其它國家也有少量研究, 如在意大利有3項, 在荷蘭有2項, 在德國、澳大利亞各有1項研究, 而針對兒童、伴侶、夫妻、家庭的9項實證研究均在美國開展。在其它國家研究的數量僅約占三張表格中所有研究的25%。簡而言之, 目前治療性評估有關的實證研究大多在美國開展, 在其他文化下已經有一些嘗試, 但在亞洲文化背景下的研究還較為缺乏。此外, 即使是在同一個國別, 治療性評估研究對象的文化多樣化仍然受到一些限制。社會階層、宗教、性取向等因素出現不多。對社會底層、經濟收入較低的群體較少, 目前僅有1項研究明確提及需要把階層、特權和種族問題納入治療性評估過程(Guerrero et al., 2011)。因此, 需要在更多國家、更多樣化的文化背景下的研究治療性評估。

第三, 治療性評估的作用機制還不清晰。盡管時間序列個案分析通過重復測量考察了治療性評估實施前基線期、實施過程和實施結束后當事人的癥狀或心理功能變化, 但治療性評估的作用機制是不清晰的。當事人在何時發生最大或最重要的變化？是什么讓當事人發生了這樣的變化？治療性評估的每次會談以及書面反饋會對當事人產生怎樣的影響或改變？和其他咨詢流派相比, 治療性評估產生作用的是其哲學思想, 還是其標準化流程？雖然最新的元分析提示, 治療性評估的起效原因可能是其基本理念而非模型中的特定成分(Durosini & Aschieri, 2021), 但仍需要具體的實證研究去回答這些問題。在此基礎上, 治療性評估與其它心理咨詢方式療效的異同也需要得到更充分的研究。

5.2 未來研究展望

從總體而言, 治療性評估作為新的治療取向, 還需要有更多的研究去探索其在多元文化環境/群體中的療效, 例如, 增加隨機對照的大樣本研究, 采用創新研究設計和方法, 包括質性研究、混合設計等, 以期更深入地了解其其作用機制。作為一種剛剛進入中國的新理念和新技術, 治療性評估在中國文化下的有效性需要得到實踐和研究的雙重驗證。治療性評估是在個人主義(individualism)文化和土壤中誕生, 是否適用于集體主義(collectivism)文化有待驗證。雖然治療性評估要求評估者擁有文化的開放性, 但個人主義文化顯然與治療性評估的操作流程及其背后哲學是更加契合的: 治療性評估要求當事人對自己負責, 在咨詢一開始時提出評估性問題, 并在所有的咨詢過程中與評估者協作, 共同努力, 探索評估性問題的答案。而集體主義文化中, 當事人對于承擔責任、提出評估性問題、進行協作的態度還需要進一步探索。最近的一項對中國咨詢師的治療偏好的研究表明, 經驗豐富的咨詢師傾向于在咨詢中給予當事人指導(She et al., 2022)。而一項質性研究發現, 中國當事人期待咨詢師給予指導; 在沒有得到與想要一樣多的指導時, 當事人會感到不滿(Duan et al., 2020)。因此, 治療性評估強調的雙權威或無權威的評估可能與中國當事人對“咨詢師是權威”的設定存在不一致。

要在中國文化情境下使用治療性評估, 存在一些挑戰和機遇。首先是測驗工具及其常模的中國化、版權的中國化、研究的中國化。心理測驗工具是治療性評估的核心。常用的人格測驗工具中, 只有MMPI-2建立了中國常模(張建新等, 1999); 羅夏墨跡測驗由清華大學心理學系嘗試組織全國專家建立其中國常模, 但至今仍未建成(李志楠等, 2020)。此外, 還有大量的工具沒有中文版, 沒有中國本土常模, 更沒有中國本土的研究, 如柯吳氏計分系統(Crisi Wartegg System, CWS) (Crisi, 2018)、成人依戀投射圖片系統(Adult Attachment Projective Picture System, AAP) (George & West, 2012)、神奇動物游戲(Fantasy Animal Game) (Handler, 2007)、Thurston Cradock羞恥感測驗(Thurston Cradock Test of Shame, TCTS) (Thurston & Cradock O’Leary, 2009)等。對這些測驗工具的學習、本土化和研究意味著巨大的工作量、時間成本, 而且必然是依靠團隊、全國性協作網絡才能完成, 但除了把這些工具應用在治療性評估中之外, 它本身還會縮小中國心理咨詢界與國際心理咨詢界的差距, 也會大大豐富咨詢師的工具箱。

其次是培訓掌握治療性評估的中國評估者。治療性評估作為一項專業技術, 需要從業者接受嚴格的訓練, 既掌握其心理咨詢的技術, 又掌握相應心理測驗工具的使用方法。由Stephen Finn領銜的治療性評估兩次培訓于2022年在中國啟動, 300名心理評估者參加。這是一個開端, 但仍有做個案、接受督導、繼續學習理論等漫長的受訓過程, 直到發展出中國本土的治療性評估評估者。這些測驗工具中國化的過程必然會帶來咨詢領域對心理測驗新的重視、定位, 治療性評估可以使咨詢師借助測驗工具和來訪者建立新的咨訪關系。

再次是中國的治療性評估實踐需要和實證研究相結合。不是先實踐再研究, 而是實踐和研究同時進行: 既要在中國文化情境下推進治療性評估技術的運用, 也要通過研究了解其起作用的機制, 同時根據研究結果及時修正治療性評估中與中國文化不相容的部分, 并補充和完善中國文化中獨特的、起作用的部分。

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Effects and mechanism of therapeutic assessment and its development in Chinese culture

YAN Wenhua1,2, SHEN Zhiyu2, YUE Bingjie2, SUN Qiwu3, WANG Ming4

(1Shanghai Key Laboratory of Mental Health and Psychological Crisis Intervention, Shanghai 200062, China)(2School of Psychology and Cognitive Science, East China Normal University, Shanghai 200062, China)(3School of Psychology, Central China Normal University, Wuhan 430079, China)(4Center for Mental Health Education, Wuhan University of Technology, Wuhan 430070, China)

Therapeutic Assessment (TA) is a semi-structured model of assessment and intervention that emphasizes collaboration between the client and the assessor, and it can promote change of client while also achieving the goals of the assessment. Its main effects are symptom reduction, increased self-esteem and sense of hope, and promotion of motivation to participate in treatment. It also has the advantage of a more efficient shorter time period, and can be used in conjunction with other therapeutic techniques. Its main limitations are the lack of sufficient large sample studies, its applicability in cross-national and cross-cultural contexts, and that its mechanism need to be further explored. The application of therapeutic assessment in China is challenged by the revision of the Chinese version of the test instruments and the lack of professional competency in psychological assessment.

therapeutic assessment, psychological test, collaboration, effect, mechanism, Chinese culture

2023-02-28

共同一作: 嚴文華, 沈芝羽

孫啟武, E-mail: sunqiwu@ccnu.edu.cn

王銘, E-mail: danielwm@whut.edu.cn

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