年輕非肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)及相關(guān)因素分析*

劉 爻 段文菲 羅達(dá)亞 邢 毅 熊德琴 熊 萍 朱偉鋒 萬(wàn) 勇△

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一種與胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷,是全球慢性肝臟疾病的主要原因之一[1],該病成人患病率為6.3%～45%,包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲多數(shù)國(guó)家患病率大于25%[2],已成為中國(guó)第一大慢性肝病,不僅可導(dǎo)致肝病殘疾和死亡,還與代謝綜合征、2型糖尿病、心血管疾病、腫瘤等發(fā)病密切相關(guān)[3]。2020年國(guó)際專家小組建議將該病更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)[4],以更加精確地定義該病,說明該病越來越受到各國(guó)專家的重視。

由于現(xiàn)今NAFLD的患者越來越年輕化,而對(duì)NAFLD的臨床研究多集中在中老年人及肥胖人群。因此,筆者選取BMI正常的年輕NAFLD患者作為研究對(duì)象。由于該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,且缺乏特效藥物。運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)理論防治NAFLD具有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)體質(zhì)是指在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上所形成的表現(xiàn)于生理結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)、心理素質(zhì)等各方面綜合且相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[5],不同體質(zhì)的人群對(duì)不同的疾病具有易感性。研究表明,痰濕質(zhì)與NAFLD的關(guān)系最為密切[6]。因此,筆者對(duì)BMI正常的年輕NAFLD患者的體質(zhì)、相關(guān)危險(xiǎn)因素等進(jìn)行分析,以期為此病的早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2019年8月—2021年6月在南昌大學(xué)附屬感染病醫(yī)院體檢的18～45歲BMI 18.5～23.9 kg/m2的NAFLD患者及健康人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[3]。

1.2.2 體質(zhì)辨識(shí)及判定標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7],共9種體質(zhì):氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、平和質(zhì)。判定標(biāo)準(zhǔn):平和質(zhì)積分≥60分時(shí),判定為平和質(zhì);偏頗體質(zhì)積分≥40分時(shí),判定為偏頗體質(zhì);如遇多種體質(zhì)評(píng)分≥40分時(shí),視為兼雜體質(zhì),取其最高為主要體質(zhì);如所有體質(zhì)評(píng)分均低于40分,則取其最高評(píng)分且評(píng)分≥30分為其體質(zhì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)NAFLD組:①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～45歲;③BMI:18.5～23.9 kg/m2;④知情并同意參與本項(xiàng)目研究者。對(duì)照組:①同期內(nèi)體檢的健康人群;②年齡18～45歲;③BMI:18.5～23.9 kg/m2;④知情并同意參與本項(xiàng)目研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、臟器功能不全、惡行腫瘤患者;②合并其他因素所致肝病患者;③合并精神疾病患者;④妊娠或哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 調(diào)查方法本研究采取橫斷面研究的方法,在取得知情同意的基礎(chǔ)上,對(duì)研究對(duì)象的一般情況、中醫(yī)體質(zhì)及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查。中醫(yī)體質(zhì)問卷由研究對(duì)象獨(dú)立、客觀填寫,由中醫(yī)科醫(yī)師進(jìn)行判定。本研究已通過南昌大學(xué)附屬感染病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.5.2ABCB11和SLC10A2基因多態(tài)性分型采用Sanger測(cè)序法檢測(cè)外周血ABCB11和SLC10A2基因多態(tài)性。取外周靜脈血3 ml,立即置入EDTA抗凝管中,采用全血基因組DNA提取試劑盒提取基因組DNA。調(diào)整DNA濃度為50 ng/μl。PCR擴(kuò)增體系為:2×Taq Master Mix 10 μl,DNA模板2.0 μl,上游引物和下游引物各1.0 μl,ddH2O 6 μl,總體積為20 μl。PCR擴(kuò)增程序?yàn)?95 ℃預(yù)變性2 min,95 ℃變性30 s,56 ℃退火30 s,72 ℃延伸50 s,35個(gè)循環(huán),72 ℃延伸5 min。對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳,將產(chǎn)物送至深圳華大基因科技有限公司測(cè)序,從而確定基因型。ABCB11上游引物:5′-CATGA-CGGACGGCTTAAAAT-3′,下游引物:5′- ATCTGCAATGCCAACATCAA-3′,擴(kuò)增產(chǎn)物為935bp;SLC10A2上游引物:5′-TGCCCTGAGGACAGAATAGAG-3′,下游引物:5′-CACACA-CACCTTGGTGAGCTA-3′,擴(kuò)增產(chǎn)物為858 bp。引物由深圳華大基因科技有限公司合成。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 27.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用t(t′)檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述,采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),用頻數(shù)與百分比表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本研究共納入病例247例,其中NAFLD組127例,對(duì)照組120例。2組的平均年齡均為36歲。NAFLD組男女比例、BMI較對(duì)照組明顯偏高(P<0.01)。對(duì)NAFLD組和對(duì)照組的血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂等進(jìn)行比較,結(jié)果顯示ALT、ALP、GGT、Cr、UA、TG、HDL-C、LDL-C、WBC、RBC、HGB在2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組SLC10A2基因型分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較 (例,

2.2 體質(zhì)分布2組體質(zhì)分布比較結(jié)果顯示,氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、平和質(zhì)在2組間的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NAFLD患者中以痰濕質(zhì)最多,濕熱質(zhì)次之;而對(duì)照組中以氣郁質(zhì)最多,氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)次之。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)體質(zhì)分布比較 (例,%)

2.3 NAFLD組發(fā)病的相關(guān)因素與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系在本研究的體質(zhì)分析中,NAFLD組中痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)相較于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此筆者將NAFLD組中的氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)、平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)合并為“其他體質(zhì)”,進(jìn)一步對(duì)痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、其他體質(zhì)的相關(guān)因素進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。結(jié)果表明,濕熱質(zhì)組年齡相較于其他2組偏大(P<0.05);濕熱質(zhì)脂肪衰減、GGT較其他體質(zhì)明顯升高(P<0.05);痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)TC較其他體質(zhì)明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 NAFLD組相關(guān)因素與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系 (例,

2.3 年輕非肥胖患者NAFLD發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素通過前向逐步logistic回歸分析對(duì)NAFLD發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,結(jié)果表明,在調(diào)整了其他危險(xiǎn)因素的logistic回歸模型中,男性(P<0.01)、痰濕質(zhì)(P<0.01)、濕熱質(zhì)(P<0.01)、LDL-C(P<0.01)、WBC(P<0.05)是年輕非肥胖NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 年輕非肥胖NAFLD發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

NAFLD是中國(guó)最常見的慢性肝病之一,該病的患病率逐年攀升,且患者越來越趨向年輕化。通過對(duì)既往大量研究的分析,筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究中患者的平均年齡均在50歲上下[6],對(duì)于年輕患者的關(guān)注普遍缺乏。因此,本研究聚焦于年輕人群。本研究納入樣本的平均年齡36歲,男性高于女性,且NAFLD組相較于對(duì)照組男性比例更高,提示年輕的男性比女性更容易罹患該病,與既往研究結(jié)果相符[8],且有研究表明,高膽固醇、高果糖飲食,吸煙、嗜酒、久坐少動(dòng)、睡眠時(shí)間短加班時(shí)間長(zhǎng)、基因易感性等均與非肥胖NAFLD的發(fā)病密切相關(guān)[8-10],因此,此病的發(fā)病可能與男性較女性面臨更大的社會(huì)壓力且生活方式更不規(guī)律相關(guān)。本研究納入的樣本BMI均在正常范圍內(nèi),但NAFLD組相較于對(duì)照組仍有較高的BMI值,表明即使BMI值在正常范圍內(nèi),也有發(fā)生NAFLD的可能,且患病風(fēng)險(xiǎn)可能隨數(shù)值的增高而增大。由此可見,控制體質(zhì)量可以防治本病。

在相關(guān)因素方面,有研究表明,年齡、BMI、ALT、空腹血糖、TG、UA是BMI正常人群及一般人群發(fā)生NAFLD的獨(dú)立影響因素[8,11,12]。本研究表明,與對(duì)照組相比,NAFLD組ALT、ALP、GGT、Cr、UA、TG、LDL-C、WBC、RBC、HGB均較高,HDL-C較低,與BMI正常人群及一般人群相符,提示年輕非肥胖的NAFLD患者肝腎功能、血脂水平、血液黏稠度較同齡健康人群更易升高,更易出現(xiàn)代謝異常,增加罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。筆者注意到,年輕患者的發(fā)病可能與遺傳因素相關(guān),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽汁來源于水谷精微,故其需要在脾的運(yùn)化、肝氣的升發(fā)以及膽腑的疏泄調(diào)節(jié)作用下才得以正常循環(huán)。若脾失健運(yùn),肝膽疏泄失常,則“肝之余氣”化生紊亂,“精汁”不足或過量,進(jìn)而導(dǎo)致代謝失衡,與“膽汁酸腸肝循環(huán)”相契合,故選取了2個(gè)與膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的基因ABCB11和SLC10A2進(jìn)行多態(tài)性檢驗(yàn)。其中,人類ABCB11基因編碼跨膜糖蛋白-膽鹽輸出泵(BSEP),BSEP是膽汁分泌的重要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一[13];人類SLC10A2基因編碼糖蛋白-頂端鈉離子/膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體(ASBT),ASBT發(fā)揮重吸收膽汁酸的作用[14]。本研究表明,SLC10A2 rs188096的CC突變?yōu)锳A可能與年輕且非肥胖的NAFLD患者的發(fā)病相關(guān),但由于樣本數(shù)量較少,需進(jìn)一步更大樣本的驗(yàn)證。

中醫(yī)體質(zhì)為人體相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì),與疾病易感性相關(guān),明確疾病的易感體質(zhì)對(duì)于“未病先防”具有重要意義。本研究表明,與健康人相比,年輕的非肥胖NAFLD患者痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)比例明顯偏高,提示痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)人群可能有更高的患病風(fēng)險(xiǎn)。NAFLD的中醫(yī)病名為“肝癖”,其病因多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、久病體虛及稟賦不足相關(guān),致痰、濕、濁、瘀、熱蘊(yùn)結(jié)肝體[15]。痰濕為此病的主要病理因素,因此痰濕體質(zhì)的人群更易罹患NAFLD,與多數(shù)研究結(jié)果相符[6,16]。此外,本研究提示濕熱質(zhì)同樣具有較高的患病風(fēng)險(xiǎn),濕熱亦為此病的主要病理因素,也可能與南方的濕熱氣候相關(guān),水濕日久容易化熱,從而導(dǎo)致此病的發(fā)生。筆者對(duì)NAFLD組進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果表明痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)較其他體質(zhì)TC明顯升高,進(jìn)一步印證了該2種體質(zhì)的人群具有更高的患病風(fēng)險(xiǎn);濕熱質(zhì)脂肪衰減、GGT較痰濕質(zhì)與其他體質(zhì)更高,提示濕熱質(zhì)患病程度更為嚴(yán)重。

筆者通過前向逐步logistic回歸分析對(duì)NAFLD發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,結(jié)果表明,男性、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)體質(zhì)、LDL-C以及WBC均是年輕非肥胖NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,進(jìn)一步驗(yàn)證了我們的結(jié)論。

本研究表明,年輕非肥胖的人群中男性比女性更容易患NAFLD,控制體質(zhì)量可以防治此病;痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)人群患病風(fēng)險(xiǎn)更高,且濕熱質(zhì)病變程度更為嚴(yán)重;年輕的非肥胖NAFLD患者較同齡健康人更易出現(xiàn)代謝異常及肝腎功能損害,可能增加罹患心腦血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn),需要予以重視。然而,本研究也具有局限性,因納入研究的人群地域較窄,樣本量偏少,可能對(duì)研究結(jié)果造成影響;本研究為橫斷面研究,不能明確NAFLD與中醫(yī)體質(zhì)的因果關(guān)系。因此,筆者期待多中心、大樣本、觀察周期長(zhǎng)的臨床研究以深化對(duì)NAFLD與中醫(yī)體質(zhì)及相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系的理解,以便為“未病先防”提供依據(jù)。