頰針于圍手術期的應用

張 倩 張旭東 蘇 帆△

頰針是一種中醫理論與現代醫學理論相結合的治療方法,是王永洲教授及其團隊在針灸施治過程中發現并總結建立的治療體系,其具有傳統針灸的部分特點,也具有獨特優勢。王教授在頰針理論中提到了面部“全息胚”的概念,指出針刺刺激面部全息胚可以調節臟腑的氣血陰陽以達到治療疾病的目的[1],故頰針雖然只是針刺面頰局部,但其治療效果可涵蓋全身上下。頰針具有起效快、操作簡單、風險低、持續時間短的特點,故臨床可應用于疼痛、脊柱四肢疾病及圍術期相關疾病的治療。在麻醉與鎮痛方面,頰針操作簡便且可快速解決圍術期相關問題,多用于臨床鎮痛以及圍術期患者的管理,并能取得良好療效。

手術對于患者來說,既是治療疾病的方法,也是對身體的一次創傷;圍術期對于患者各種情況的處理關系到手術的治療效果以及患者的預后。在圍術期患者管理過程中,頰針因其獨特特點,既可以作為輔助手段,也可以作為主要治療方式去處理一些圍術期問題,均能取得良好的效果?，F將頰針圍術期的應用進行整理,并做如下闡述。

1 圍術期患者心血管系統的管理

心血管系統的管理在圍術期患者的管理中占有重要地位。心血管系統的問題無論是心律失常還是心功能下降,對患者的手術治療及術后恢復均有較大影響,且處理不及時可能會發生不良事件甚至危及患者生命安全。頰針因具有操作簡單、起效迅速、治療范圍廣泛、療效確切的特點,尤適用于處理圍術期各類心血管問題。頰針治療心臟疾病的理論基礎主要為三焦理論[2],通過針刺面頰部的一定區域,調節三焦氣血的運行,從而影響心臟的氣血陰陽,使心氣調暢,重歸陰陽平衡,心病自消。而其現代醫學機制研究尚不完全明確,部分研究認為頰針治療可能影響心血管系統相關生物分子或通路蛋白表達,進而對心臟的功能產生影響[3],故能治療心臟疾病。具體的論述如下。

1.1 改善術前心臟功能心功能是術前評估的重要內容,目前臨床多采用紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級以及運動耐量測試來評估患者心臟功能[3]。心功能差的患者麻醉耐受力差,需推遲手術并進行心臟方面的相關治療,且此類患者手術風險也會增加,術后極有可能出現心臟的相關并發癥,影響預后轉歸[4]。所以,加速術前心臟功能改善具有重要的臨床意義。吳朝進教授發現,頰針治療可以降低患者血漿中內皮素(ET-1)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平[5]。ET-1是目前已知最強的縮血管物質,具有強大的正性肌力作用,其縮血管引起的高血壓病可反射性地抑制心率,導致心肌供血不足并引起心律失常,是心血管疾病的標志物之一;hs-CRP是全身性急性炎癥反應的非特異性標志物,參與動脈粥樣硬化的過程,與心血管疾病的發生密切相關。綜上,針刺面部特定部位可以調節血漿內皮素(ET-1)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)的水平,起到緩解心血管疾病癥狀的作用,從而改善心臟功能。

1.2 治療術中出現的心臟疾病手術中多種因素均可引起心臟相關問題的發生,患者情緒緊張、麻醉藥物的不良反應、手術刺激、大量失血、低體溫等均可以引起血流動力學改變,或可誘發心臟疾病如心房顫動、房性早搏,甚至可能出現急性心衰、心梗,嚴重者甚至出現室顫、心搏驟停[6]。當心臟疾病出現時,快速且有效的處理是保障手術順利進行的必要手段。在藥物治療的基礎上,輔助頰針治療可以加強藥物治療的效果。王會月等[7]報道了1例通過頰針干預治療術中突發房顫的病例,患者術中因手術刺激引發房顫,心率高達135次/min,麻醉加深處理后房顫未有改善,給予艾司洛爾25 mg靜脈注射,患者心率略有下降,但仍為持續性房顫,患者血鉀略低不適于應用胺碘酮,因此給予頰針處理。刺后即刻心率下降至100次/min,后心率逐漸下降,16 min后轉為竇性心律,持續留針30 min后拔出,取針后直至手術結束,房顫未復發。王會月指出,雖然本報道中頰針治療術中房顫的效果明顯,但頰針治療心律失常的研究和報道較少,其作用機制尚有待研究補充。

2 圍術期鎮痛

頰針具有優異的鎮痛作用,可應用于圍手術期各個時期的鎮痛。關于頰針鎮痛機制,研究表明頰針的鎮痛作用與腦脊液中β-內啡肽(β-endorplhin,β-EP)和肽膽囊收縮素(cholecystokinin-8,CCK-8)的含量變化有關[8]。β-EP是內啡肽家族的成員,可以作用于內源性阿片肽(Endogenous opioid peptides,EOP)受體,阻斷疼痛感覺的傳導[9,10];CCK-8是一種內源性抗阿片肽,具有中樞性鎮痛作用[11]。頡旺軍等[12]研究顯示,體針與頰針均能使家兔腦脊液中CCK-8升高,且頰針組針刺的即時CCK-8含量明顯高于體針組,說明頰針具有即時鎮痛效果且比體針更佳。另一研究指出,頰針可以調節患者血清中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)和血漿5-羥色胺(5-HT)水平,從而影響痛覺的表達,達到鎮痛的作用[13]。關于頰針鎮痛的時效特點,蒲瑞生等[14]研究指出,頰針的鎮痛效應分為4個時期:潛伏期、上升期、高峰期以及下降期。潛伏期(針刺后5 min內)鎮痛效應無明顯變化;潛伏期后鎮痛效應突然提升,進入上升期,此階段鎮痛效果隨時間變化而逐步提升,當效果上升到一定階段后,鎮痛強度不再增加,達到高峰期(針刺后30 min);持續30 min后鎮痛效果開始減弱,進入下降期,240 min后達到最低值。值得一提的是,下降末期患者的痛閾仍比無干預者略高,說明頰針的鎮痛效果有效且持久。關于頰針鎮痛的具體應用有以下幾個方面。

2.1 術前鎮痛部分擇期手術患者如骨折、闌尾炎、嚴重的痔瘡等,術前疼痛較為劇烈,若不能給予有效及時的鎮痛處理,可能誘發其他器官的功能異常,影響手術。目前臨床的處理方式主要為口服或靜脈給予鎮痛藥物,但藥物鎮痛或可出現效果欠佳或不良反應等問題。臨床發現頰針輔助藥物鎮痛可快速有效地緩解患者的術前疼痛,并且可以極大的減少藥物使用的不良反應。許琦琦等[15]臨床觀察發現,與術前應用帕瑞昔布鈉的藥物組相比,頰針組患者的即刻視覺模擬疼痛評分(VAS)明顯降低,處理后24 h頰針組的失眠嚴重程度指數量表評分(ISI)明顯低于藥物組,說明頰針的術前鎮痛效果優于帕瑞昔布鈉,且頰針組患者未出現因使用帕瑞昔布鈉而引發的藥物不良反應。除此之外,患者的疼痛也會影響麻醉的實施。部分骨折的患者體位變動會引起劇烈的疼痛,而麻醉的操作對患者的體位又有一定的要求,這些患者往往因為劇烈疼痛而不能很好地配合麻醉操作,增加麻醉難度,甚至導致麻醉失敗或需要更換麻醉方式。麻醉前應用頰針輔助鎮痛,可以減輕因患者體位變動而帶來的疼痛,改善患者的肢體活動度,使患者更好地配合麻醉醫師實施麻醉操作。李榮華等[16]研究指出,與術前應用舒芬太尼相比,頰針干預的患者體位改變前后的VAS評分更低,且無舒芬太尼帶來的不良反應,故頰針的應用可以減輕麻醉過程中的疼痛,讓麻醉的實施更為順利。

2.2 術中鎮痛頰針輔助鎮痛可以減少鎮痛藥物的使用,從而減少術后不良反應的發生。研究發現全麻手術中輔助頰針可以減少瑞芬太尼等麻醉鎮痛藥物的使用,降低術后惡心嘔吐(PONV)等術后不良反應的發生率[16]。在舒適化診療中,頰針可以代替鎮痛藥物使用,起到良好鎮痛作用。頰針復合丙泊酚在胃腸鏡檢查中可以讓患者達到良好的麻醉效果,檢查操作不會引起體動或嗆咳,術中血流動力學的穩定,術后留觀時間短,患者的舒適度更高[17]。

2.3 術后鎮痛現階段術后鎮痛的手段多樣,臨床最常采用神經阻滯技術或使用經靜脈自控鎮痛(PCIA)等方式。術后神經阻滯鎮痛可以起到良好的鎮痛效果,但阻滯的區域往往難以覆蓋全部手術區域,導致鎮痛效果欠佳,且神經阻滯在阻滯痛覺的同時也會影響阻滯區域的肌力,從而影響某些患者的術后恢復。PCIA的使用可以得到良好的鎮痛效果,但PCIA同樣有其缺點,如若患者疼痛劇烈,短時間內多次按壓鎮痛泵,較大劑量的鎮痛藥物容易引發PONV等不良反應。對于使用PCIA術后鎮痛的患者,應用頰針輔助鎮痛可以進一步加強鎮痛效果,減少鎮痛泵的按壓次數,降低不良反應的發生率[18]。對于不接受PCIA的術后患者,可以應用頰針鎮痛,效果優于靜脈滴注阿片類藥物,且術后不良反應更少[13]。對于某些術后慢性疼痛的患者,頰針亦具有良好的鎮痛效果,如曾慧珍[19]研究顯示,對于甲狀腺術后的慢性疼痛,各類治療方案均有不足之處,如口服藥物效果較差,神經切除術創傷較大、花費較多等,相較之下應用頰針鎮痛的優勢明顯,可作為最佳治療方案。綜上所述,不論是術后刀口的急性疼痛,還是臨床中難以治愈的術后慢性疼痛,頰針均有良好的治療效果,值得在圍手術期的術后鎮痛中推廣應用。

3 減少術后不良反應

手術的創傷可以引發應激反應,引起人體腎上腺素、多巴胺、血糖、乳酸等一系列應激產物的升高,導致術后不良反應的發生。術后常見的不良反應有頭暈、惡心嘔吐、認知功能下降、低血壓等。頰針改善術后不良反應的原因可以分為2個部分,一是通過頰針的鎮痛作用減少術中阿片類鎮痛藥物的使用,從而間接改善由藥物導致的不良反應;二是頰針直接通過對各種應激產物的調節,改善應激反應帶來的術后不良反應。蘇丹等[20]研究發現,頰針干預后的患者術后不良反應發生率較低,術后恢復更快,其術中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯少于對照組,并且頰針可以降低其術后24 h內血漿中C反應蛋白、皮質醇和乳酸的水平(3者的血漿濃度與機體的應激反應程度呈正相關),因此說明頰針可以通過減少麻醉藥物的用量以及改善機體應激水平降低術后不良反應的發生率。

4 總結與展望

頰針是一種新的針刺治療方法,其理論基礎主要是包括中醫的氣街理論[21]、三焦理論以及傳統針灸中的調氣調神理論。頭為“諸陽之會”,是全身經絡氣血匯聚的部位,因此頰針選取頭面部的穴位進行針刺即可達到治療全身疾病的作用。其“上焦穴”“中焦穴”和“下焦穴”根據三焦理論而來,《中藏經》曰:“三焦通,則內外上下左右皆通也”,針刺此3個穴位可以調理三焦氣血,使臟腑之氣調暢,治療各臟腑疾病。對于其西醫機制的研究目前尚不全面,現有的文獻報道多為臨床試驗研究,基礎研究較少,其中頡旺軍等[12]通過UPLC-QTOF/MS的代謝組學方法,研究了頰針對家兔血漿代謝物表達的影響,結果顯示家兔血漿中檢測出的19種代謝物均有不同程度的上調和下降,這提示頰針可能通過引起多個代謝通路的改變達到治療疾病的目的。其中值得注意的是,N-乙酰-L-苯丙氨酸和2-苯基丙酸變化有所不同,二者在頰針組家兔血漿中顯著下降,而在體針組家兔血漿中顯著升高,這提示頰針與體針的作用機制可能有所不同,可以做進一步研究。

頰針具有廣泛的治療范圍和顯著的鎮痛效果,可以應用于圍手術期患者的心血管系統管理、各時期的鎮痛以及改善術后不良反應等方面,并能取得良好的療效,且其有效性和安全性已有報道證實,但目前關于頰針的報道尚不全面,對于本文未提及的其他圍手術期相關應用是否有效只能基于理論分析,尚缺乏有力的證據。希望今后頰針的臨床價值可以被更多研究者發掘,進行更多高質量的研究,為其在圍手術期其他方面的應用提供更多理論依據。