橘皮竹茹湯治療膽汁反流性胃炎脾胃濕熱型臨床觀察*

莊瑞斐 劉金狄

膽汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis, BRG)是指膽汁、胰液、腸液等含有堿性的十二指腸內容物反流進胃,繼而破壞及損傷胃黏膜表層的黏液屏障,使胃黏膜上皮結構發生充血、水腫、糜爛等炎性改變的疾病[1]。該病的發病率很高,約占慢性胃炎患者的1/5[2]。一般認為,其發病機制與膽道疾患、幽門功能不全、幽門螺桿菌感染、胃激素水平異常及胃十二指腸動力學異常等有關[3]。持續的膽汁反流可誘導腸上皮化生甚至不典型增生等癌前病變。目前西醫治療多以促進胃腸動力、抑酸及中和膽酸等藥物對癥治療為主,短期療效尚可,但長期療效欠佳,屬難治性的消化系統疾病。本研究采用橘皮竹茹湯治療BRG 31例,并與常規西藥治療30例對照,觀察2組臨床療效、癥狀評分、膽汁反流程度及對胃黏膜TBA的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月—2020年12月南京中醫藥大學附屬南通醫院脾胃科門診的BRG患者61例,按照隨機數字表法分為2組。觀察組31例,男14例,女17例;年齡20～61歲,平均(35.06±9.87)歲;病程0.5～2年,平均(1.21±0.96)年。對照組30例,男14例,女16例;年齡19～65歲,平均(35.37±12.29)歲;病程0.5～2.5年,平均(1.51±0.91)年。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫學倫理原則。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照實用中西醫結合診斷治療學及《實用消化病學》[4]制定:反復發作上腹部燒灼樣疼痛(進食后加劇,服用堿性藥不能緩解),或伴有嘔吐、膽汁性嘔吐、食欲減退、體質量減輕等;可有上腹部或劍突下疼痛/不適,一般壓痛不劇烈。

1.2.2 中醫診斷標準參照《慢性胃炎中醫診療專家共識意見(2017)》[5]及《慢性胃炎中西醫結合診療共識意見(2011年天津)》[6]的中醫證候診斷標準,制定BRG脾胃濕熱型的證候學標準如下:主癥:胃脘痞滿或隱痛;常欲嘔惡;口苦、口中異味;渴不欲飲;納呆不欲飲食;舌質紅,邊尖深紅,苔黃厚或膩。次癥:胃脘灼熱;大便黏滯;脈滑、數或濡、數。證型確定:具備主癥2項及次癥1項或具備主癥1項及次癥2項。

1.3 納入標準年齡18～65歲,性別不限;符合BRG西醫診斷、中醫脾胃濕熱型診斷標準;近1個月未服用其他中西醫藥物治療;對此研究知情同意。

1.4 排除標準有嚴重并發癥如消化道出血、食管狹窄等疾病;妊娠或哺乳期婦女、過敏體質者和對藥物過敏、精神疾病;合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病;其他不適宜做藥物試驗觀察者。

1.5 治療方法予枸櫞酸莫沙必利片聯合鋁碳酸鎂咀嚼片枸櫞酸莫沙必利片(安必力,福建海西新藥創制有限公司,國藥準字 H20203264,規格:5 mg×30片)服法:每日3次,早中晚餐前半小時各服5 mg、鋁碳酸鎂咀嚼片(威快舒)(重慶華森制藥股份有限公司,規格:0.5 g×48片),每日3次,早中晚餐后1 h各咀嚼0.5 g。觀察組在對照組治療基礎上加橘皮竹茹湯,藥物組成:陳皮12 g,竹茹12 g,大棗12 g,生姜9 g,甘草6 g,黨參9 g(江蘇省江陰天江藥業有限公司生產,顆粒劑)。每日2包,早、晚餐后1包沖服。2組療程均為8周。

1.6 觀察指標臨床癥狀評分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]擬定,觀察胃脘疼痛灼熱、腹脹腹滿、口干口苦、燒心嘈雜、泛酸等主要臨床癥狀,觀察噯氣、惡心嘔吐、納食減少、體質量減輕、便秘等次要臨床癥狀,臨床癥狀評分采用記分法,分無、輕、中、重4個級別,主要臨床癥狀分別記 0、2、4、6分,次要臨床癥狀分別記0、1、2、3分,于治療前后進行臨床癥狀評分。膽汁反流程度評價:治療前后進行胃鏡檢查,進行胃鏡下膽汁反流程度評價(每1例檢查均由同1位醫師完成,以保證結果的準確性)。參照Kellosalo等[8]的膽汁反流程度分級:0級為黏液湖清亮、透明、無黃染;1級為黏液糊清亮,呈淡黃色,量少;2級為黏液糊較混濁,呈黃色,見少許膽汁斑附著;3級為黏液糊渾濁,呈黃綠色、量多。胃黏膜膽汁酸濃度檢測:治療前后進行胃鏡檢查,在胃竇距幽門口2～3 cm處鉗取1塊黏膜組織,加入0.1 ml 0.9%Nacl溶液,以一次性組織研磨杵將組織研磨成勻漿,然后以0.1 ml 0.9%Nacl溶液沖洗研磨杵,1000 rpm×離心10 min,吸取上清液0.1 ml,檢測胃黏膜組織膽汁酸濃度。

1.7 療效判定標準參照《中醫消化病診療指南》[5]擬定:痊愈: 中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥ 95%;顯效: 中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效: 中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%;無效: 中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組臨床療效總有效率為90.32%,對照組為76.67%,觀察組優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者臨床主要癥狀積分比較2組患者治療后各項評分較治療前均明顯下降(P<0.05),觀察組治療后胃脘灼熱疼痛、燒心嘈雜、泛酸、噯氣評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀積分比較 (分,

2.3 2組患者胃鏡下膽汁反流程度比較2組治療前膽汁反流分布情況對比,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組治療后膽汁反流等級以0級和1級為主,對照組治療后膽汁反流等級以1級和2級為主(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者胃鏡下膽汁反流程度分布情況比較 (例,%)

2.4 2組患者胃黏膜組織TBA水平比較2組患者治療后胃黏膜TBA水平均明顯降低(P<0.05);治療后觀察組TBA水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者胃黏膜TBA水平比較

3 討論

中國古代醫籍中無BRG病名,但根據其“胃脘部脹痛,噯氣泛酸,嘈雜,口干而苦,惡心嘔吐”的主要臨床癥狀,將其歸于“胃脘痛、呃逆、膽癉、吞酸、嘈雜”等范疇。在長期的臨床研究中總結出病因是中氣匱乏,脾胃運化失常,致脾不升清,胃失和降,膽胃不和,膽汁上逆反流入胃,脾胃虛弱,運化水液功能失常,久之濕濁停留,日久化熱,濕熱內蘊中焦,胃失和降、胃氣上逆繼而發病;病性是虛實夾雜,其病位在脾胃,與肝膽相關。

此方出自《金匱要略·嘔吐下利病脈證并治》第23條:“噦逆者,橘皮竹茹湯主之”。原方由橘皮二升、竹茹二升、生姜半斤、人參一兩、炙甘草五兩、大棗三十枚組成。《景岳全書·和陣》指出:“橘皮竹茹湯,治吐利后胃虛膈熱呃逆者”。筆者運用此方清胃熱之功,治療脾胃濕熱型BRG,方中辛溫之陳皮理氣和胃,生姜擅開胃止嘔,配伍性微寒之竹茹清熱除煩止嘔,三藥合用,一溫一寒,寒溫并用,相反相成;人參、甘草、大棗益氣生津,補虛和中,扶助正氣,以復脾胃升降之職,使氣血化生有源。諸藥合用,補胃虛,清胃熱,降胃逆,且補而不滯,清而不寒,共奏益氣清熱、和胃降逆之功。曾有藥理研究表明,橘皮揮發油對消化道有緩和刺激的作用,有利于胃腸積氣的排出,促進胃腸道分泌消化液,有助于消化[10];竹茹對白色念珠菌、大腸桿菌有明顯的抗菌作用;生姜含有姜辣素能促進胃液分泌,從而使得胃腸正向蠕動;人參含有不同的多種皂苷、人參揮發油,可不同程度增強免疫[11];大棗、甘草含有蛋白質、維生素等,可補益胃氣。

膽汁酸(TBA)是膽汁中存在的一類膽烷酸的總稱,是人膽汁中的主要成分,是膽固醇經肝組織代謝的最終產物。正常健康人血清膽汁酸含量很低,文獻報道平均約為(4.0±2.7)μmol/ L[12],臨床檢測參考值 0～10 μmol/L 。膽汁酸在腸道內以膽鹽形式存在,反流入胃內后在酸性環境中轉化為游離型,脂溶性增強,溶解胃黏膜脂質和上皮細胞表面黏液,致胃黏膜通透性增加,H+逆彌散,引起上皮細胞和胃黏膜結構損害,這種效應與反流時間相關[13]。同時黏膜對其他有害物質或致癌物質的通透性也增加[14]。膽汁酸作為膽汁反流物中損傷胃黏膜的主要成分,可破壞上皮細胞的脂蛋白層, 導致胃黏膜屏障受損,使H+逆向彌散, 刺激肥大細胞產生組胺, 從而引起胃黏膜充血等變化[15]。此外,近年關于膽汁反流在食管炎中作用的研究發現,反流性食管炎表現為與免疫介導相關的自黏膜下層向黏膜表面發展的損傷,淋巴細胞浸潤的出現先于中性粒細胞浸潤,基底細胞增生的出現先于表面黏膜糜爛[16],因此,膽汁酸濃度在BRG發生時有顯著升高。

本研究結果表明,觀察組的總有效率優于對照組,表明橘皮竹茹湯能夠有效提高脾胃濕熱型BGR的臨床治療效果;觀察組治療后中醫主要證候胃脘灼熱疼痛、燒心嘈雜、泛酸,及次要證候噯氣評分均低于對照組,表明橘皮竹茹湯能夠改善BRG患者中醫證候,減輕患者臨床癥狀。觀察組治療后膽汁反流等級以0級和1級為主,對照組治療后膽汁反流等級以1級和2級為主,說明橘皮竹茹湯能夠降低患者胃鏡下膽汁反流嚴重程度。治療后觀察組胃黏膜膽法酸水平低于對照組,表明橘皮竹茹湯能降低患者胃黏膜TBA水平。

綜上所述,橘皮竹茹湯治療脾胃濕熱型膽汁反流性胃炎臨床療效較顯著,可改善患者主要中醫證候,減輕患者臨床癥狀,提高患者生活質量,臨床療效優于單純西藥治療,并減輕患者胃鏡下膽汁反流嚴重程度,降低患者胃黏膜膽汁酸水平,具有較好的臨床應用前景。