瓜蔞瞿麥湯對糖尿病腎病糖脂代謝及血管內皮損傷的影響

何亞泳

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是一種因糖尿病引起的微血管并發癥,也是慢性腎臟病、終末期腎病的主要來源。據報道,中國20%～40%的糖尿病患者并發DN,且病死率高于單一患糖尿病的患者[1]?，F代醫學認為DN的發生可能與糖脂代謝紊亂、炎癥反應以及血管內皮損傷等有關[2],長期的高血糖狀態導致機體生成大量糖基化終末產物,而腎臟對于糖基化終末產物的清除能力有限,過多的糖基化終末產物會引發腎小球硬化和腎臟纖維化并導致腎臟功能障礙[3]。目前臨床上對于DN的治療以延緩腎臟損傷為主,如何提高療效成為了臨床醫學工作者的共同目標。中醫對DN有豐富的治療經驗,多項動物實驗[4,5]證實了瓜蔞瞿麥湯對于DN有多方面的療效,本次研究探討了加味瓜蔞瞿麥湯對DN患者糖脂代謝、血管內皮損傷的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2022年5月南京市六合區中醫院收治的80例DN患者,以隨機數字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組中男性22例,女性18例;年齡43～68歲,平均(57.61±6.24)歲;DN病程2.0～7.2年,平均(4.73±1.19)年;合并視網膜病變7例,周圍神經病變6例,高血壓病15例。對照組中男性23例,女性17例;年齡42～68歲,平均(56.47±5.83)歲;DN病程2.1～7.5年,平均(4.82±1.23)年;合并視網膜病變8例,周圍神經病變5例,高血壓病14例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中2型糖尿病診斷標準,同時符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[7]中DN的診斷標準及Ⅲ期DN的分期標準[8]:①有明確的糖尿病病史;②3～6個月內尿檢至少2次出現尿白蛋白排泄率(AER)介于30 mg/24 h～300 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30 mg/g,并排除其他引起尿白蛋白增加的因素者;③腎小球濾過率(GFR)低于60 ml/(min·1.73 m2);④尿沉渣異常;⑤組織學檢查異常。中醫辨證標準符合《糖尿病腎病中醫防治指南》[9]中脾腎陽虛證辨證要點:主癥:尿濁,肢體浮腫,腰膝酸冷,倦怠乏力,氣短懶言;次癥:面色白,食少納呆,夜尿增多,五更泄瀉,舌淡紅胖大有齒痕,脈沉、遲無力。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合2型糖尿病腎病Ⅲ期西醫診斷和脾腎陽虛證中醫辨證者;②年齡35～70 歲者;③有良好的治療依從性并簽署知情同意書者。排除標準:①非糖尿病引起腎病者;②1型糖尿病或繼發性糖尿病者;③合并酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急癥者;④已接受腎臟替代治療者;⑤合并心腦血管疾病、感染性疾病、血液系統疾病等可能影響本研究結果的疾病者;⑥對中藥治療有明確過敏史者;⑦近期內有免疫抑制劑用藥史者;⑧精神障礙者;⑨妊娠期或哺乳期者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組行健康宣教、飲食控制及合理運動鍛煉,并給予鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊(北京圣永制藥有限公司,國藥準字H20058567,0.5 g×48粒),每日3次,每次0.5 g;厄貝沙坦片(浙江諾得藥業有限公司,國藥準字H20213018,0.15 g×14片),每日1次,每次0.15 g。觀察組在對照組的基礎上服用加味瓜蔞瞿麥湯,組方:天花粉20 g,瞿麥10 g,山藥20 g,茯苓15 g,炮附片12 g,肉桂10 g,益母草15 g,桃仁10 g。處方由南京市六合區中醫院中藥房代煎,每日1劑,每劑300 ml,早晚溫服。2組均連續治療12周。

1.4.2 觀察指標①對比治療前后2組空腹血糖值(FPG)、餐后2 h血糖值(2 h PG)和糖化血紅蛋白值(HbA1c)等糖代謝指標和三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等脂代謝指標含量;②分別于治療前后抽取2組空腹外周靜脈血3 ml,以酶聯免疫吸附法檢測血清內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)及血管內皮生長因子(VEGF)含量。

1.4.3 療效判斷標準按照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[10]進行療效判定,①顯效:臨床癥狀消失,空腹血糖、糖化血紅蛋白恢復正?；蛳陆党^1/3,24 h AER恢復正?；蛳陆党^1/2,腎功能正常;②有效:臨床癥狀有所改善,空腹血糖、糖化血紅蛋白下降不足1/3,24 h AER下降不足1/2,腎功能指標正常;③無效:臨床癥狀無改善,實驗室指標無變化甚或加重。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例,%)

2.2 2組患者糖代謝指標對比治療后,2組FPG、2 h PG、HbA1c含量較治療前降低(P<0.05),且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者糖代謝指標對比 (例,

2.3 2組患者脂代謝指標對比治療后,2組血清TG、TC、LDL-C含量較治療前降低,HDL-C含量較治療前升高(P<0.05),且觀察組改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者脂代謝指標對比

2.4 2組患者血管內皮因子對比治療后,2組血清ET-1、VEGF含量較治療前降低,NO含量較治療前升高(P<0.05),且觀察組改善更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血管內皮因子對比 (例,

3 討論

DN在中醫中暫無對應的病名,但根據糖尿病和腎病的臨床癥狀可將其歸類于“消渴、尿濁、虛勞”等范疇,《圣濟總錄》中記載的:“消渴飲水過度,脾土受濕而不能有所制……四肢浮腫,小便不利,漸成水病”,即描述了糖尿病和腎病的雙重癥狀。中醫認為糖尿病發展至腎病階段,是由陰虛發展至陽虛的結果,此病的病機特點在于本虛標實,本虛為腎陽不足,而標實為水濕、血瘀、濁毒等,腎陽虧虛則難以推動氣血運行,不能攝津上呈,津液不布,故見水腫之證,加之瘀血阻滯,因此陽虛為水停血瘀的始動因素,治法治則應以溫陽、活血、補腎、利水為主[11]。

瓜蔞瞿麥湯出自《金匱要略》:“小便不利者,有水氣,其人若渴,瓜蔞瞿麥丸主之”,原方包含天花粉、茯苓、山藥、瞿麥、炮附片5味。本次研究在原方基礎上加肉桂、益母草和桃仁,方中天花粉、炮附片為君,其中天花粉潤燥生津,清五臟虛火,為“治渴之要藥”,炮附片有溫陽補腎之功,可化氣行水,兼暖脾土,以溫運水濕。山藥、茯苓、瞿麥為臣,其中山藥味甘性平,有補益脾氣、助于運化水濕之功;茯苓具有健脾、利水滲濕的功效;瞿麥既可清熱解毒、利水消腫,又可活血通經。佐之肉桂、益母草、桃仁,其中肉桂可增強溫陽補腎之功;益母草活血祛瘀、利尿消腫;桃仁活血祛瘀。全方共奏溫補腎陽、利水滲濕、活血化瘀之功?，F代藥理研究中,張昊悅等[12]研究發現瓜蔞瞿麥湯能夠通過下調大鼠腎組織CRP、IL-6及TGF-β1的含量從而減輕炎癥反應并緩解腎組織纖維化;高子涵等[13]研究發現山藥的重要活性成分山藥多糖具有降血糖、降血脂的作用,有助于保護DN大鼠腎功能;王力玄等[14]研究報道瓜蔞及不同分離提取物具有降脂、降壓、降血糖的藥理作用;黃聰亮等[15]研究發現茯苓的主要活性成分茯苓多糖能改善糖尿病引起的脂代謝紊亂,增強機體腎臟的抗氧化性,減輕糖尿病對腎臟的損害。

本次研究結果表明,觀察組治療總有效率高于對照組,說明加味瓜蔞瞿麥湯治療DN的療效較好。治療后觀察組FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C含量低于對照組,HDL-C含量高于對照組,說明加味瓜蔞瞿麥湯對于DN患者的糖脂代謝水平改善療效較好,原因可能在于加味瓜蔞瞿麥湯中天花粉、山藥、茯苓、肉桂等多種中藥具有降血糖和血脂的作用。現代醫學研究表明,長期的高血糖、脂質代謝紊亂和炎癥介質易導致腎小球內皮細胞損傷,并誘導產生大量氧自由基和過氧化物,破壞腎小球濾過屏障的結構和功能,加重腎功能損害,影響DN的發展進程[2]。NO和ET-1是重要的內皮舒張/收縮因子,2者相互作用平衡維持血管舒縮功能。VEGF是促血管增生的重要因子,其含量異常升高可導致內皮細胞病理性增殖,增加血管壁通透性,破壞腎小球濾過屏障[16]。本研究中,治療后觀察組血清ET-1、VEGF含量顯著低于對照組,NO含量顯著高于對照組,說明加味瓜蔞瞿麥湯有助于減輕DN患者血管內皮損傷。

綜上所述,加味瓜蔞瞿麥湯治療DN的療效較好,有助于改善患者糖脂代謝水平,減輕血管內皮損傷。