溫病下法探析*

魏向東 儲開博 丁喜英 李翰星 尹曉娟 張育敏 何麗清

（山西中醫藥大學，山西 晉中 030619）

溫病的病因病機特點決定了下法在其治療中運用相當廣泛，且與傷寒使用下法有所不同。明代吳又可在《瘟疫論》中提出“注意逐邪勿拘結糞”“勿拘于下不厭遲之說”“要知因邪熱致燥結，非燥結而致邪熱也”，強調祛邪為第一要義，下法是其得心應手的逐邪方法之一。吳又可認為“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”，從而進一步豐富了下法的內容，使溫病下法的理法方藥初步形成。吳鞠通在葉天士衛氣營血辨證施治的基礎上，補充出了三焦辨證，編著了系統論治溫藥的專書《溫病條辨》，該書下法幾乎涉及各種溫病，在《傷寒論》三承氣湯的基礎上，提出了“增水行舟”的著名見解［1］，組方也有許多新的突破，創制了新加黃龍湯、宣白承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等一系列經典方劑，使溫病下法的理法方藥日趨完善。

1 溫病的病因病機特點決定了下法運用的重要意義

溫病是由溫熱病邪引起的熱象偏重，易化燥傷陰的一類外感疾病，性屬熱邪、溫邪、陽邪，以從外感受或伏邪自發而引起，具有致病迅速等特點［2］。在病機演變上，易朝著化熱、化燥、化火的方向發展，故熱結傷津為其主要病機，泄熱救陰為其主要治療原則。具有通腑瀉熱、救陰存液的下法也就成為治療溫病較為重要的方法。

溫病既以熱盛為主要病變特點，中焦氣分又多為極期階段。無論熱邪由衛分傳氣分或由營分轉入氣分，中焦皆為樞紐，同時也是三焦病變的中心。凡溫病由表入里而未入營血的一切病證，皆屬氣分階段，故熱結液干的病理變化在氣分階段表現最為突出。病變多影響到胃、腸、膽、脾、肺、心包等多個臟腑，而這些臟腑的功能失調，又集中反映在熱結胃腸，治當攻下泄熱。正如葉天士《溫熱論》指出“再論三焦不得從外解，必致里結。里結于何，在陽明胃與腸也。亦須用下法”，柳寶詒在《溫熱逢源》中亦說“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃，則不復它傳，致溫熱病邪結胃腑，得攻下而解者，十居六七”，并指出“溫病早投攻下，不為大害”。從上面的論述可以看出，下法在溫病治療上的重要作用是不容忽視的。若下法用之得當，溫病多可不期而愈，往往在中焦胃腸?？蔀a下而解。

在溫病學眾多的治療方法中，下法較于其他諸法更有著獨特的意義，其適應范圍已經超出通便導滯的局限意義，而成為了解毒排毒、暢達氣機、截斷病勢、祛邪扶正的一種積極治療手段。經實踐證明［3-7］，一些具有溫病性質的急性熱病如果及早使用下法或結合其他的治療方法，確實能夠起到瀉下郁熱、排泄毒邪的作用，有助于縮短病程，提高療效。

2 溫病下法的作用

2.1 祛除熱邪 1）祛有形之熱：溫病以“邪為本，熱為標，結糞又為其標”，通便導滯、瀉熱除邪是使用下法的主要目的。溫為陽邪，其性炎上，難得下行，攻下即可祛邪。腑氣通，大便下，則熱退邪退。2）祛無形之熱：無形熱邪搏結陽明或胸膈，徒清熱則屬枉然，非攻下不能祛除，一下之后，則無形之熱邪隨有形之糞便排出體外而無所憑借。

2.2 調暢氣機 溫熱之邪，結于臟腑，則阻滯氣機，氣機升降失常則表里氣機不能相通，上下之氣不能相交。運用下法則熱邪一通而下，郁閉得解，氣機自和。

2.3 瀉下瘀熱 瘀熱互結于下焦，借以攻下為出路，如《外科正宗》所說“瘀血停滯或積于臟腑者，宜攻利之，先逐其瘀，而后和營止痛，自無不效。”由此可見，下法具有行氣活血，祛瘀生新的作用。

2.4 瀉下存陰 保存陰津是溫病治療的主要原則，溫邪盤踞，燥結成實，耗傷津液極為迅速，急以釜底抽薪之法，以免煎熬津液［8］。“撤熱”即可保陰存液，通過瀉下而達到瀉除熱邪而保陰的效果。

3 溫病下法的適應證

3.1 實熱內阻，胃腸壅遏證 本證以大便表現不同分“通”“閉”兩類。表現為“通”者，證見熱結旁流，純利稀水，臭穢無糞，治宜“通因通用”瀉下邪熱；其“閉”者，表現為邪熱與宿糞相搏，燥屎結于腸中，大便不通，腹滿而痛，治須軟堅攻下泄熱。若以兼證不同，除腹滿便秘證外，可兼有實熱壅結肺、心包、小腸、三焦、膜原等證。治須攻下泄熱為主，輔治兼證。

3.2 濕熱積滯，氣機壅滯證 濕熱積滯，膠結不解表現為里氣壅滯，脘腹痞滿，大便不爽，臭穢如腐醬，小便不利，色黃如橘，或身目發黃等。治須瀉下積滯，利濕清熱。

3.3 瘀熱互結，血蓄下焦證 證見熱留血分，夜熱早涼，少腹硬滿，小便自利，大便反易，便色如漆，神志若狂，脈沉實等。治需清熱涼血，瀉下逐瘀。

3.4 津枯腸燥，大便秘結證 證見身熱腹滿便秘；同時又兼見口燥咽干唇裂，倦怠乏力，神疲等氣陰虛虧證或純屬液枯腸燥，“無水舟?！弊C。多為實中有虛，虛中有實之虛實夾雜證。治須扶正祛邪，攻補兼施或“增水行舟”，潤腸通便治療。

4 溫病下法的具體運用

4.1 寒下 是指以苦寒攻下之品瀉下胃腸熱結，主治熱傳中焦氣分，內結胃腸，證見日哺潮熱，時有譫語，大便秘結或熱結旁流，腹部脹滿硬痛，苔黃燥或灰黑而燥，脈沉實等。治療以調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯3 方為代表方，有通胃結、救胃陰之功。因溫邪惡燥，故相較于《傷寒論》原方均減枳樸分量，以減其燥烈之弊；溫邪最易傷津，故溫病下之宜緩，以防克伐太過。多選用調胃承氣湯，該方用大黃、芒硝、甘草3 藥組成。方中大黃苦寒攻下泄熱，芒硝咸寒軟堅潤燥，甘草緩硝黃之峻，使其瀉下之力變緩。充分體現了“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”的治療大法［9］。本方不僅能攻下大腸熱結，而且有泄胃中積熱以和胃氣之功，故名之為“調胃”，最宜溫病下法用之。對斑疹陽明證悉具，外出不快，內壅特甚者，還可用此方復下以防內陷。若熱邪傳里，上焦痞滿者，宜小承氣湯（大黃、枳實、厚樸）泄下消痞除滿；若大實大熱，痞滿氣結者，宜大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實）蕩滌熱結，瀉下痞滿。在承氣輩的基礎上，后人又有許多加減應用，擴大了溫病運用承氣湯的治療范圍。今擷取一些代表方劑舉例說明，見表1。

表1 溫病寒下法使用承氣湯類方代表方

4.2 輕法頻下 輕法頻下是相對于承氣湯而言非峻猛攻下，其多次使用輕緩瀉下之劑，用于濕熱結于胃腸［10］，其癥見羈熱不解、周身困著、脘腹痞痛、納呆便溏、糞臭穢如醬，舌苔黃膩、脈滑數。也可用于胃熱穢濁，表里壅閉，郁而發黃之溫病發黃證。濕熱相合，如油入面、難分難解，用藥不能一蹴而就，若以重劑下之，則如同“大水除膠”，濕熱不但不能祛除，反而損傷脾胃生機之氣，此時則以輕靈瀉下之劑，不厭其煩，緩緩下之，使濕熱逐漸化去，誠如章楠所說“傷寒化熱，腸胃干結，故下宜峻猛，濕熱凝滯，大便本不干結，以陰邪瘀閉不通，若用承氣猛下，其行速而氣徒傷，濕仍膠結不去，故當輕法頻下”，常以通導積滯的枳實導滯湯為代表方（方源《重訂通俗傷寒論》小枳實、生錦紋、薄川樸、花檳榔、凈楂肉、川黃連、六神曲、青連翹、老紫草、細木通、生甘草）瀉下積滯，化濕清熱，此方制劑輕，瀉下力緩，可連續反復使用，總以濕熱夾滯之證消失為度。正如葉氏所說“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內摶，下之宜輕”，并且葉天士從大便的狀態來判斷濕邪是否消除，如“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。這些論述對濕熱積滯證應用下法具有重要的指導意義。

4.3 扶正潤下 主要功用在于攻補兼施，潤腸通便。適用于陽明腑實兼見正氣虧損證，或津枯液燥，無水舟停之證。身熱腹滿便秘之陽明腑實為其見癥，攻下腑實為其同治法。若兼陰液虧損者，則見口干唇裂，舌苔焦燥；若兼氣液兩虛者，則見口干咽燥，倦怠少氣，神疲乏力，苔黃或焦黑，脈沉澀等。兼陰液虧損者，常用增液承氣湯（方源《溫病條辨》玄參、麥冬、生地、大黃、芒硝）或調胃承氣湯加鮮生地，鮮首烏、鮮石斛等滋陰攻下；兼氣甚虛者，宜益氣攻下，用參黃湯（方源《辨證錄》人參、大黃）；兼氣液兩虛者，又當攻下腑實兼補益氣液，以新加黃龍湯（方源《溫病條辨》生地黃、麥冬、玄參、大黃、芒硝、甘草、人參、海參、當歸、姜汁）為代表方。若下后數日，熱不退，口燥咽干，脈沉而有力者，又宜用護胃承氣湯（方源《溫病條辨》玄參、生地黃、麥冬、生大黃、知母、牡丹皮）通下復結之邪，補益己耗之陰。若溫病數下亡陰，里證仍在，并見熱渴者，宜承氣養營湯（方源《溫疫論》大黃、枳實、厚樸、當歸、芍藥、生地黃、知母）攻下實熱，滋養營血。若邪熱已去，僅陰液虧損之腸燥便秘，或老年體虛陰虧之腸燥便秘，或傷津亡血后所致的腸燥便秘，為虛中挾實證，治宜“增水行舟”，潤腸通便，增液治本，通便治標，用增液湯（方源《溫病條辨》玄參、麥冬、生地黃）及雷氏潤下救津法（方源《時病論》熟大黃、玄明粉、粉甘草、元參、麥冬、生地黃）滋陰潤燥、養陰通便。以補藥之體，作瀉藥之用，寓瀉于補，既可攻實，也可補虛，實為溫病體虛當下者最穩當的治療方法，突破了需用瀉藥才能通便的框架。承氣湯與增液湯功效相比，前者偏于熱結液干之大實大熱證或熱旁流證；后者偏于陰虧液涸，腸燥便秘證或液干多而熱結少之虛中挾實證［11］。二者使用不確定時，可先行增液湯試探治療。不下者，再予承氣湯。如吳鞠通所指出“若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之”。又說“液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”。

4.4 逐瘀瀉下 主要功用在于通下焦血分之閉結，以期瘀熱從下而除，適用于脘腹堅滿，大便閉結而色黑，神志若狂，小便自利，舌有瘀斑，脈沉實或沉澀等證，治當攻下泄熱，活血逐瘀。輕則用桃仁承氣湯（方源《溫病條辨》大黃、芒硝、桃仁、當歸、芍藥、牡丹皮）；甚則用抵當湯（方源《傷寒論》大黃、蟲、桃仁、水蛭）或下瘀血湯（方源《重訂廣溫熱論》桃仁、生錦紋、蟲）。若婦人溫病入血室，神氣忽亂，熱甚而兼血瘀者，宜加減桃仁承氣湯（方源《溫病條辨》大黃、桃仁、生地黃、牡丹皮、澤蘭、人中白）攻逐血分之瘀熱。仲景亦有桃核承氣湯，但方藥迥別，是由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草5藥組成，用治太陽蓄血證。此處則去桂枝、甘草加當歸、芍藥、牡丹皮，去其溫燥而加強活血逐熱之功。抵當湯藥物雖相同，然此處加大了大黃劑量，且桃仁研而加酒，以加強瀉下通經活血之功，更適合溫病特點。所列4 方，桃仁承氣湯為陰虧蓄血而設，補中有瀉；抵當湯和下瘀血湯為邪多蓄血而設，以瀉為補；加減桃仁承氣湯專為婦人溫病熱入血室而設，攻、清、養兼施。證同治異，須當明辨。

5 溫病下法的注意事項

5.1 把握瀉下時機 溫病治療貴在早逐病邪，使邪無所依，應該不失其時，當下則下。吳又可在《瘟疫論》中提到“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復”。強調了下法乃是為逐邪而設，不可拘于結糞。如清代醫家戴天章在《廣瘟疫論》中云“時疫下法與傷寒不同，傷寒下不厭遲，時疫下不厭早；傷寒在下其燥結，時疫在下其郁熱；傷寒里證當下，必待表證全罷，時疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下”。至于何時可下，葉天士認為驗舌尤為要緊，其指出“要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當下之……若未見此等舌，不宜用此等法”，可作為重要參考。

5.2 中病即止 下法畢竟屬于祛邪之法，用之不當或過用尤易耗氣傷津。而溫病又是以感受溫熱之邪而引起，保存津液是首當注意的問題，前人有“留得一分津液，便有一分生機”的告誡，故爾諸多醫家皆強調使用下法時應中病即止?！端貑枴ちo大論》也強調“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。另外脈象對于停止使用下法也有著較為重要的參考意義，如脈象開始轉為沉遲微澀時，則應停止攻下，此時則說明患者正氣已衰，已不耐攻下，不可再下，如《傷寒論》214條強調“明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也”。

5.3 注意下后的調護 溫病經下法治療后邪雖退，但正氣亦有虧損。此時宜令患者安舒靜臥，保持心情愉悅，避免過早從事體力勞動或劇烈運動，以免引起邪氣來復，疾病復發。在飲食上更需注意，宜以清淡易消化者為佳?！饵S帝內經》強調“病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也?！眳怯挚梢苍撌觯骸耙讼扰c粥飲，次糊飲，次糜飲，循序漸進”，調養期間亦不可妄投補劑，尤其是溫熱之劑“恐爐煙雖熄，灰中有火”“調理之劑，投之不當，不如靜養節飲食為第一”。

5.4 特殊群體宜忌 老年體虛，或傷津亡血之津枯腸燥便秘，或虛不受攻而又當下者，宜扶正攻下。妊娠期間更不可妄投峻下之劑，因瀉下之藥，多有活血以及引胎元下行的作用，用之不當則恐覆水難收。使用下法時，宜以少量輕劑為先，做投石問路之用，以觀后效。

6 小 結

溫病下法適應證候雖然不同，具體治法也千差萬別，但由于溫病的病因病機特點所決定，多以身熱腹滿大便不通或不爽或旁流為主要證候，都可用瀉下法治療。但具體運用時必須注意臨證變化，分清熱結、積滯、蓄血、津枯主次不同；把握住急下、可下、和下、緩下的不同證候特點。隨證施治，知常達變。臨床運用溫病下法時，還須根據證情，掌握與其他治療方法的配合應用，如常見的清氣法、滋陰法等，同時還必須注意兼證的治療，方能提高治療效果。