中醫涼血破瘀養血法治療膿毒癥相關肝損傷思路探討*

周 楨 王 倩 方 榮

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

膿毒癥多器官功能障礙綜合征是膿毒癥致死的首要原因［1］，其中肝臟位于腸道下游，同時接收肝動脈和門靜脈的血流供應，往往在膿毒癥中高度暴露于以腸源性微生物為主的各種病原體中，使急性肝損傷成為常見并發癥之一［2］。相比其他易損臟器，肝臟作為含巨噬細胞占比最高的實體免疫器官［3］，肝損傷將進一步加劇全身炎癥反應的發展［4］，已被證實為膿毒癥預后的獨立危險因素［5］，并發急性肝損傷的膿毒癥患者病死率甚至高于急性肺損傷［6］，被臨床獨立命名為“膿毒癥相關肝損傷（SALD）”。目前尚無治愈膿毒癥的方法，對膿毒癥治療的研究目前主要關注膿毒癥和器官功能障礙之間的發病機制［7］，探索肝臟在膿毒癥中的作用或促進新的治療靶點和干預策略的發展［8］。中醫以“四證四法”為代表的膿毒癥辨證論治綱領目前已廣泛指導臨床［9-10］，但針對SALD等所致器官功能障礙的中醫病因病機及治則治法研究仍然偏少。鑒于肝臟在膿毒癥中的重要作用，本文將基于溫病衛氣營血辨證探討SALD 中醫病因病機，并結合藏象理論聚焦于肝，分析“涼血破瘀養血法”治療SALD 的理論依據及前期臨證實踐，進一步豐富膿毒癥相關器官功能障礙的中醫辨證思路，提供中醫藥治療SALD的新方向。

1 膿毒癥相關肝損傷中醫病因病機探討

中醫沒有SALD 相關的直接記載，而膿毒癥屬中醫“溫病”范疇，以“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”為病機特點，正氣不足，邪犯肌表，隨后毒邪內蘊，深陷營血，進而毒熱、瘀血、痰濁內阻脈絡，最終臟腑百骸失于濡養而發病，具有從實邪偏盛為主的實中夾虛證逐漸轉變為以臟腑虧虛為主的虛中夾實證的病機演變過程［11］，這與清代醫家葉天士提出的溫病衛氣營血辨證理論十分契合。其所謂“衛之后方言氣，營之后方言血”，揭示了溫病從最初外邪犯表之衛分證發展到邪毒內陷之血分證的傳變規律。已有學者認為膿毒癥“局部感染-全身炎癥反應-多器官功能障礙綜合征-多器官衰竭”的病程發展順序可以分別對應溫病衛氣營血理論“氣分證-營分證-血分證-內閉外脫證”的病位傳變順序［12］。因此，器官功能障礙作為膿毒癥病程發展的中末期環節，病機已進入營分證與血分證為主的“血病”階段［13］，或可作為探尋SALD 中醫病因病機的切入點。

據此筆者以衛氣營血辨證為綱，回顧性收集了筆者所在醫院急診ICU 病房自2019 年1 月至2022 年12月間收治的90 例符合SALD 診斷標準［14］患者的相關中醫證候及舌脈表現，結果發現，這些患者以身熱夜甚、心煩不寐、渴不欲飲、斑疹隱隱、神昏譫語等為主要證候，以舌絳紅少苔，脈細數為主要舌脈表現（見表1）。四診合參分析后，筆者認為符合血分證辨證依據：熱入血分，營血虧耗，故身熱夜甚；邪熱蒸騰，營血虧虛，故渴不欲飲；營氣通于心，營血有熱，故心煩不寐，神昏譫語；熱竄血絡，血不循經，則斑疹隱隱，舌脈亦加以佐證。而根據衛氣營血辨證理論，血分證包括血熱、耗血、瘀血、動血、擾神5 個方面的病機，初期邪入血分，血熱相搏，病機為血熱耗血；中期熱毒旺盛，病機為血熱妄行；末期營陰耗竭，病機為氣隨血脫［15］。縱觀該90 例患者仍處于動血耗血階段，尚未高頻出現熱入心包、肝風內動等動血擾神之象，故有理由推測，SALD可屬溫病血分證中“熱入血分”之辨證分型。

表1 90例膿毒癥相關肝損傷患者中醫證候表現頻數分析

筆者認為，膿毒癥所致器官功能障礙的病機特點與肝的相關程度最高。肝主藏血，體陰用陽，若邪毒內陷導致營血虧耗，肝臟無法完成藏血的生理功能，則肝陰不能制陽而迫血妄行，加之肝主疏泄，主升主動，肝藏血失司亦影響氣機調暢，氣機逆亂，則血隨氣逆，動血動風，促使疾病進入血分證的后期階段［16］。因此，血分證的病機特點與肝之藏象密切有關，以溫病血分證歸納SALD 中醫病機合情合理。另外，根據上述回顧性研究筆者還發現“瘀血”是該病機階段中的關鍵病理因素——瘀血內阻，則新血不生，津液不化，血不循經，故見身熱夜甚，渴不欲飲，斑疹隱隱，而瘀血內生將進一步阻礙肝之蓄血生理功能，亦與SALD 發生發展密切有關。查閱文獻，陳氏收集中國中醫科學院廣安門醫院重癥監護室108 例膿毒癥肝損傷病例，分析中醫證素證型證候分布，結果發現中醫證素分布以血瘀證（28.5%）、熱證（22.2%）、陰虛證（16.7%）為主，中醫證型分布以陰虛瘀熱（32.2%）、氣虛血瘀（13.3%）、陽虛血瘀（12.2%）為主，中醫證素以血瘀證、熱證、陰虛證為主［17］，與上述筆者所探尋的辨證思想相呼應。因此根據前期回顧及同仁的相關研究，中醫治療SALD應在營血尚未耗盡之時，泄熱涼血，祛邪外出，同時應配合破瘀以促新血再生，養血以期恢復肝之蓄血，及時“截斷”血分證向營血耗竭、氣隨血脫階段發展。

2 涼血破瘀養血法治療膿毒癥相關肝損傷探討

近年來，已有部分研究證實了中醫清肝涼血法治療SALD 的功效。張氏在一項臨床研究中將62 例SALD 患者隨機分為常規治療組及常規治療聯合清肝涼血解毒湯中藥治療組，10 d 后比較兩組患者中醫證候評分、APACHEⅡ評分、CRP、白細胞介素-6（IL-6）、肝功能指標（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素）。結果發現，中藥治療組患者中醫證候評分及APACHEⅡ評分較對照組改善更明顯（P＜0.05），且CRP、IL-6 及肝酶水平較對照組下降更多（P＜0.05）［18］，提示清肝涼血法臨床可有效改善SALD 患者肝功能，減少炎癥反應。祝氏實驗研究了清熱涼血之犀角地黃湯對膿毒癥大鼠肝的保護作用，以盲腸穿孔結扎術構建膿毒癥SD大鼠模型，以犀角地黃湯干預，比較各組大鼠血清肝功能、炎癥細胞因子水平以及肝組織勻漿一氧化氮（NO）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平。結果發現，中藥組大鼠肝組織NO、iNOS 表達水平及MDA 含量明顯低于模型組，SOD 表達水平明顯高于模型組（P＜0.05）［19］，提示犀角地黃湯能夠保護膿毒癥大鼠肝功能，降低炎性因子分泌水平。這些研究均說明了以“熱入血分證”作為SALD中醫辨證思路已為學界共鳴，而筆者將根據上述SALD病因病機論述，進一步在此治法基礎上強調破瘀養血，以期盡快恢復肝之藏血生理功能，及時調和氣血，截斷血分證病程發展。

筆者一項前期臨床試驗研究采用清胰湯（筆者所在醫院主治“下焦濁瘀證”的經驗方，組方包括生大黃10 g，芒硝10 g，桃仁10 g，當歸15 g，苦杏仁9 g，玄參15 g，麥冬10 g）中西醫結合治療胰腺炎，已被證實療效確切［20］。隨后，筆者臨證納入急診ICU 收治的相關病例64 例，隨機非盲分為予常規治療的對照組和予常規治療配合清胰湯的治療組，觀察主要療效指標（肝功能）及次要療效指標［序貫器官衰竭評分（SOFA）］變化。結果表明，治療組較對照組可以更快地降低總膽紅素水平（P＜0.05），且治療組SOFA 評分與對照組比較下降更明顯（P＜0.05）［21］。提示涼血破瘀養血之清胰湯對血分證SALD 的療效，亦再次為SALD “血分證，熱入血分”的中醫辨證分型提供了依據。

清胰湯配伍思路源于承氣湯，但區別于“攻下泄熱”，本方更傾向于臨證中以急性起病，隨后病邪直入或傳變至下焦，濕熱濁瘀內阻，正虛邪戀，逐漸耗傷臟腑營陰，遷延不愈的病機階段。方中除大黃、芒硝為溫病常用泄熱涼血之品外，配伍桃仁活血破瘀以調暢血脈，當歸補血養血以充盈肝血，玄參清營滋陰以祛血分之熱，麥冬滋陰生津以促新血津液化生，苦杏仁降氣通腑以排瘀外出，具有“泄熱涼血之余，兼顧破瘀養血”之功效，十分契合上述對SALD 中醫治則治法的描述，具有“舊方新用”的潛在運用價值，以此臨床提出以涼血破瘀養血法運用清胰湯治療血分證SALD。

3 結 語

近年來，一系列圍繞抗感染或抗炎癥介質治療膿毒癥的臨床試驗未獲得理想結果，人們逐漸意識到免疫功能紊亂的問題受到了忽視［8］。研究表明，膿毒癥免疫反應呈動態變化，初期的過度促炎狀態會逐漸轉變到后期的免疫失能狀態［22］。由于免疫過度和免疫抑制之間的平衡在每個患者的疾病過程中均不相同，其具體機制復雜，干預策略仍不明確。因此，膿毒癥的防治研究已從單純抗炎轉向如何恢復免疫穩態，以調節免疫平衡為特征的新方法探討成了膿毒癥研究領域的焦點和挑戰。肝臟作為機體重要的實體免疫器官，是拮抗全身炎癥反應的主要場所之一，對SALD 的早期識別與及時干預，或是調節膿毒癥患者免疫環境具有較大的潛力［23］。

綜上，筆者基于葉天士溫病衛氣營血辨證理論，認為膿毒癥所致器官功能障礙已進入營分證或血分證辨證階段，以此針對性地運用回顧性研究具體觀察SALD患者相關中醫證候要素，總結出SALD 可辨證為“溫病，血分證”，并發現SALD 患者大多處于“熱入血分”的血分證辨證階段，以血熱耗血為病機特征，以瘀血為關鍵病理因素。目前，相關研究已證實了清肝涼血治法治療SALD 的功效，在此基礎之上，筆者進一步提出應配合“破瘀養血法”以期恢復肝之蓄血，及時“截斷”血分證發展的新的治法思路，并以筆者所在醫院經驗方“清胰湯”作出初步臨床驗證，印證了筆者對SALD的中醫病因病機認識及治法思路，細化了膿毒癥相關器官障礙的中醫內涵，為涼血破瘀養血法治療SALD的進一步臨床及實驗研究作出先導基礎。