某島礁醫(yī)院對(duì)艦艇衛(wèi)生士官個(gè)體化進(jìn)修培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)

劉靜，馬鵬程，吳曦

衛(wèi)生士官留隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，成長(zhǎng)空間大。每名衛(wèi)生 士官都有著不同的知識(shí)、技能背景，有著不同的崗位培訓(xùn)需求和個(gè)人發(fā)展目標(biāo)，充分發(fā)揮促進(jìn)衛(wèi)生士官學(xué)習(xí)的積極因素，可以更好地提高學(xué)習(xí)效果［1］。南海某島礁醫(yī)院擔(dān)負(fù)著輪訓(xùn)所屬大單位衛(wèi)生士官的職責(zé)［2］。通常衛(wèi)生士官培訓(xùn)是成批次進(jìn)行集中培訓(xùn)，考慮到某島礁醫(yī)院的教員均來(lái)自某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，大多有5 年以上教齡和中高級(jí)職稱(chēng)，而同期輪訓(xùn)的衛(wèi)生士官人數(shù)只有2～3 名。為了改善既往衛(wèi)生士官培訓(xùn)過(guò)程中培訓(xùn)層次偏低、培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)單一、培訓(xùn)效益不高、繼續(xù)教育缺乏等問(wèn)題［3］，本研究探索了立足艦艇衛(wèi)生士官崗位任職能力要求，結(jié)合個(gè)人發(fā)展需求和知識(shí)背景，借鑒美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)方式［4］，構(gòu)建個(gè)體化的進(jìn)修培訓(xùn)模式，以期提高衛(wèi)生士官的學(xué)習(xí)熱情、學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)滿意度。

1 培訓(xùn)設(shè)計(jì)與方法

1.1 學(xué)習(xí)內(nèi)容的個(gè)體化制定

衛(wèi)生士官的工作內(nèi)容包括診療、護(hù)理、疾病預(yù)防、保健、健康教育、心理疏導(dǎo)、防疫衛(wèi)生等多方面。結(jié)合《部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)工作暫行規(guī)則》的要求，緊扣《軍隊(duì)衛(wèi)生士官訓(xùn)練隊(duì)建設(shè)規(guī)定》《衛(wèi)生士官訓(xùn)練隊(duì)工作手冊(cè)》和訓(xùn)練大綱，結(jié)合艦艇對(duì)衛(wèi)生士官崗位能力需求和衛(wèi)生士官對(duì)自我能力提升的需求［5］，本研究中由委培單位、衛(wèi)生士官、醫(yī)院三方共同協(xié)調(diào)課程設(shè)置，分為以下5 個(gè)部分。

1.1.1 海戰(zhàn)傷戰(zhàn)救技能 根據(jù)既往研究的指標(biāo)體系［6］，選擇與衛(wèi)生士官相關(guān)的內(nèi)容在島礁戰(zhàn)救技能培訓(xùn)中心進(jìn)行培訓(xùn)和考核，主要圍繞檢傷分類(lèi)、自救互救技能、海戰(zhàn)傷標(biāo)準(zhǔn)化救治流程情景演練等展開(kāi)［7］。為了突出本島礁醫(yī)院的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，減少不必要的重復(fù)訓(xùn)練，對(duì)衛(wèi)生士官的檢傷分類(lèi)、基層官兵戰(zhàn)救技能進(jìn)行了技能考評(píng)，對(duì)短板科目進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)和再考核，確保學(xué)員達(dá)到考核要求。

1.1.2 常見(jiàn)病診療 結(jié)合艦艇官兵在長(zhǎng)遠(yuǎn)航任務(wù)中呼吸道疾病、消化道疾病、運(yùn)動(dòng)損傷、各類(lèi)皮膚病、口腔疾?。?］、五官科疾?。?］等發(fā)病率高的特點(diǎn)，分重點(diǎn)地安排輪轉(zhuǎn)科室。課程標(biāo)準(zhǔn)同海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室預(yù)選士官班《常見(jiàn)病》的課程標(biāo)準(zhǔn)［10］。針對(duì)常見(jiàn)疾病，要求其能夠初步鑒別并使用艦艇藥材進(jìn)行治療。口腔科疾病以預(yù)防科普為主，藥物保守治療和緊急處置為輔?！昂Ｑ笊飩戎渭寄堋薄耙巴舛旧呦x(chóng)咬傷救治技能”主要以理論授課為主。

1.1.3 中醫(yī)和物理康復(fù)治療 訓(xùn)練傷的中醫(yī)和物理康復(fù)治療效果顯著。培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)腳踝扭傷、腰部扭傷、背部拉傷、頸椎病、肩關(guān)節(jié)疼痛等常見(jiàn)急慢性損傷，結(jié)合艦艇康復(fù)設(shè)備，對(duì)學(xué)員進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練，如針灸、刮痧、拔罐、推拿、紅外線等各種物理治療。由于康復(fù)治療病種復(fù)雜、療程長(zhǎng)、手法多樣，而學(xué)員既往基礎(chǔ)薄弱，因此在輪轉(zhuǎn)安排時(shí)著重安排了康復(fù)理療的學(xué)習(xí)，確定了最低操作數(shù)量要求。

1.1.4 臨床基本操作技能 分為緊急處置技術(shù)、基本診斷技術(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)、防護(hù)和洗消技術(shù)、護(hù)理與器官支持技術(shù)（如采血、輸液、導(dǎo)尿、洗胃、灌腸、吸痰）等［11］。為了使得培訓(xùn)更有針對(duì)性，在護(hù)理與器官支持技術(shù)上也先進(jìn)行技能考核，而后列出重點(diǎn)培訓(xùn)項(xiàng)目，以急診患者或訓(xùn)練中心的模擬人為訓(xùn)練對(duì)象。

1.1.5 防護(hù)和洗消技術(shù) 學(xué)員跟隨醫(yī)院消毒供應(yīng)科帶教老師，常規(guī)進(jìn)行島礁人員核酸檢測(cè)、港口可疑物品洗消工作、島礁滅蠅指導(dǎo)等。

1.2 以學(xué)員為中心的見(jiàn)習(xí)模式

臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)通常是根據(jù)不同科目的掌握程度要求，設(shè)定不同的科室輪轉(zhuǎn)順序和時(shí)間［12］?？紤]到島礁醫(yī)院的典型病例不像三甲教學(xué)醫(yī)院一樣常見(jiàn)。因此改變了按時(shí)間進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)的常規(guī)方式，變成以見(jiàn)習(xí)案例次數(shù)和技能操作訓(xùn)練次數(shù)為訓(xùn)練目標(biāo)的聯(lián)合培訓(xùn)［4］。具體如下：（1）安排學(xué)員在自己主攻方向上定點(diǎn)學(xué)習(xí)；（2）當(dāng)其他科室?guī)Ы汤蠋熞?jiàn)到典型病例，立即通知病例見(jiàn)習(xí)次數(shù)不夠的培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行案例教學(xué)［13］；（3）急診的各項(xiàng)護(hù)理相關(guān)操作技能訓(xùn)練，也是遇到患者后直接通知培訓(xùn)學(xué)員前往操作，確保以學(xué)員為中心，最大程度地利用醫(yī)院資源。

1.3 模擬訓(xùn)練與標(biāo)準(zhǔn)化考核

1.3.1 戰(zhàn)救技能考評(píng) 戰(zhàn)救技能考核標(biāo)準(zhǔn)參考中央軍委后保部衛(wèi)生局印發(fā)的《全軍群眾性戰(zhàn)傷救治技術(shù)練兵活動(dòng)的考核細(xì)則和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷實(shí)戰(zhàn)化情景設(shè)置的考核按照海軍軍醫(yī)大學(xué)既往方法進(jìn)行海戰(zhàn)傷情景模擬［14］，考評(píng)內(nèi)容選取既往海軍軍醫(yī)大學(xué)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷技能測(cè)試和情景案例推演部分內(nèi)容［15］，刪減部分與艦艇士官和海戰(zhàn)傷救治無(wú)關(guān)的內(nèi)容。

1.3.2 臨床操作技能考評(píng) 臨床技能采用海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院既往考評(píng)模式［16］。操作技能摸底考核分?jǐn)?shù)為85 分以上則不需要參加該項(xiàng)技能的理論和技能培訓(xùn)，但是要在臨床完成該操作技能，在完成培訓(xùn)之后再次進(jìn)行操作技能考核。

1.3.3 教學(xué)效果調(diào)查問(wèn)卷 問(wèn)卷采用5 分類(lèi)Likert 量表，為自行設(shè)計(jì)，旨在了解受訓(xùn)士官對(duì)各類(lèi)培訓(xùn)的看法，由士官培訓(xùn)結(jié)束后打分并交給醫(yī)教科。調(diào)查表的內(nèi)在一致性尚可，Cronbach’s α=0.656。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員培訓(xùn)后滿意度調(diào)查結(jié)果

某培訓(xùn)學(xué)年總計(jì)培訓(xùn)6 名男性衛(wèi)生士官，年齡（25.00 ± 1.80）歲，在崗時(shí)間（4.70 ± 1.90）年。培訓(xùn)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)總體非常滿意，得分（4.90 ± 0.30）分。見(jiàn)表1。

表1 6 名衛(wèi)生士官學(xué)員培訓(xùn)后滿意度調(diào)查結(jié)果（例）

2.2 戰(zhàn)救技能摸底考核與培訓(xùn)結(jié)果

3 大類(lèi)科目培訓(xùn)前摸底考核未達(dá)到良好（85 分）及以上水平，按計(jì)劃接受培訓(xùn)，培訓(xùn)前后檢傷分類(lèi)科目、燒傷面積評(píng)估與清創(chuàng)和開(kāi)放性海水浸泡傷的處理得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。止血類(lèi)、包扎類(lèi)、固定技術(shù)類(lèi)和基礎(chǔ)生命支持類(lèi)4 大類(lèi)科目摸底考評(píng)達(dá)到良好（85 分）及以上水平，未進(jìn)一步培訓(xùn)，其中止血類(lèi)考核科目14 種，得分(95.37 ± 4.05)分；包扎類(lèi)科目考核25 種，得分（92.91 ± 4.49）分；固定技術(shù)類(lèi)科目考核10 種，得分（94.85 ± 3.44）分；基礎(chǔ)生命支持類(lèi)得分（94.30 ± 3.08）分。

表2 6 名衛(wèi)生士官學(xué)員戰(zhàn)救技能摸底考核與培訓(xùn)結(jié)果（分，± s）

表2 6 名衛(wèi)生士官學(xué)員戰(zhàn)救技能摸底考核與培訓(xùn)結(jié)果（分，± s）

考核項(xiàng)目檢傷分類(lèi)燒傷面積評(píng)估與清創(chuàng)開(kāi)放性海水浸泡傷的處理培訓(xùn)前評(píng)分75.33 ± 5.43 61.83 ± 4.71 55.67 ± 6.47培訓(xùn)后評(píng)分86.17 ± 3.06 92.83 ± 2.93 94.83 ± 2.79 P 值0.006＜0.001＜0.001

2.3 臨床操作技能考核與培訓(xùn)結(jié)果

學(xué)員操作技能的理論和原則掌握較好，培訓(xùn)后實(shí)際操作技能較培訓(xùn)前獲得了明顯的提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 6 名衛(wèi)生士官學(xué)員臨床操作技能考核與培訓(xùn)結(jié)果（分，± s）

表3 6 名衛(wèi)生士官學(xué)員臨床操作技能考核與培訓(xùn)結(jié)果（分，± s）

考核項(xiàng)目操作理論考核操作1：生命體征監(jiān)測(cè)操作2：心電監(jiān)測(cè)技術(shù)操作3：靜脈采血技術(shù)操作4：動(dòng)脈采血操作5：靜脈輸液操作6：密閉式輸血操作7：吸痰技術(shù)操作8：氧氣吸入操作9：灌腸操作10：導(dǎo)尿操作11：洗胃培訓(xùn)前評(píng)分73.83 ± 7.05 80.33 ± 4.41 81.67 ± 4.68 77.50 ± 3.27 76.33 ± 3.72 83.33 ± 7.47 73.33 ± 3.98 82.67 ± 4.13 87.67 ± 2.88 71.83 ± 5.31 84.67 ± 5.79 78.17 ± 5.04培訓(xùn)后評(píng)分87.33 ± 4.97 89.83 ± 4.45 92.33 ± 2.34 89.67 ± 2.94 91.17 ± 3.49 92.67 ± 2.07 91.50 ± 4.18 91.33 ± 3.33 94.83 ± 2.40 86.00 ± 2.90 90.17 ± 2.14 91.17 ± 3.25 P 值0.001 0.008 0.001 0.004＜0.001 0.034 0.001 0.001 0.008 0.002 0.041 0.002

3 討論

艦艇衛(wèi)生士官的崗位技能需求類(lèi)別和項(xiàng)目繁多，而進(jìn)修培訓(xùn)時(shí)間有限。本研究設(shè)置培訓(xùn)前的技能摸底考核，通過(guò)查漏補(bǔ)缺，有針對(duì)性地進(jìn)行技能訓(xùn)練，避免了不必要的重復(fù)訓(xùn)練。學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)過(guò)程和效果非常滿意。

6 名衛(wèi)生士官在戰(zhàn)救技能方面展示了較高水平，這說(shuō)明其平時(shí)的培訓(xùn)和考核工作非常扎實(shí)，個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃避免了戰(zhàn)救技能的重復(fù)無(wú)效培訓(xùn)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)士官在燒傷面積評(píng)估與清創(chuàng)、開(kāi)放性海水浸泡傷的處理方面存在對(duì)處理原則沒(méi)掌握或?qū)Σ僮鞑襟E不熟悉的情況，與既往的調(diào)查研究一致［17］，分析原因可能是因?yàn)檫@2 項(xiàng)工作在平時(shí)訓(xùn)練時(shí)多由艦艇軍醫(yī)完成，衛(wèi)生士官缺少操作實(shí)踐。經(jīng)過(guò)教研組短期反復(fù)訓(xùn)練之后，這2 項(xiàng)技能達(dá)到了優(yōu)秀的訓(xùn)練效果。該結(jié)果提示，未來(lái)艦艇士官的訓(xùn)練中，需要在這2 個(gè)方面加強(qiáng)設(shè)計(jì)。

檢傷分類(lèi)培訓(xùn)中，對(duì)復(fù)雜傷情的判斷需要扎實(shí)的外科理論和經(jīng)驗(yàn)，在艦艇工作中，通常由軍醫(yī)完成這類(lèi)工作。由于艦艇和島礁醫(yī)院傷員的傷情往往不夠危重、復(fù)雜，士官學(xué)員們難以通過(guò)工作和進(jìn)修時(shí)的科室輪轉(zhuǎn)而獲得更高的技能訓(xùn)練。教研組將檢傷分類(lèi)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、需要緊急手術(shù)的重要傷情提示等，制作成口袋卡片，學(xué)員可以反復(fù)學(xué)習(xí)，并可以在模擬訓(xùn)練或?qū)嶋H遇到傷員時(shí)快速使用。未來(lái)針對(duì)艦艇衛(wèi)生士官，還可以進(jìn)行多發(fā)傷模擬訓(xùn)練，有針對(duì)性地提高檢傷分類(lèi)能力。

臨床操作技能方面，摸底考核顯示衛(wèi)生士官對(duì)基本操作原則比較清晰，但是平時(shí)很少有機(jī)會(huì)操作、訓(xùn)練，因此步驟順序易錯(cuò)且操作不夠熟練。經(jīng)過(guò)規(guī)定數(shù)量的實(shí)際操作和模擬訓(xùn)練，12 項(xiàng)技能再次考核均達(dá)到了良好的培訓(xùn)效果。

由于不同士官學(xué)員根據(jù)自身發(fā)展選擇的輪轉(zhuǎn)科室和時(shí)間不同，且培訓(xùn)要求低于醫(yī)生，因此未在臨床科室輪轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)中設(shè)置考核，僅設(shè)置了見(jiàn)習(xí)案例數(shù)量的要求。未來(lái)在中醫(yī)康復(fù)理療技能、常見(jiàn)病例診療方面，也可以設(shè)置考評(píng)。

綜上所述，基于高水平師資和低學(xué)員密度的某島礁醫(yī)院艦艇衛(wèi)生士官的個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃設(shè)置與實(shí)施，可提高其學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效率和提升學(xué)習(xí)滿意度。