正骨十四法聯合小夾板外固定治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折臨床療效觀察

李金燁，黎清斌，黃雨寒，李慧，王文靜，梁泳彤，張兆華

（1.廣州中醫藥大學第八臨床醫學院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

肱骨髁上骨折是指發生在肱骨髁與肱骨干之間骨質相對薄弱部分的骨折[1]，常見于5～7 歲兒童，約占肘部骨折的50%～60%，以夏秋季節較為多見[2]。肱骨髁上骨折的治療方法眾多[3]，大多數病例可以通過閉合手法復位達到理想的效果，區別在于選擇何種固定方式。正骨十四法聯合小夾板外固定具有醫源性損傷少、經濟負擔小的特點，是佛山市中醫院具有代表性的正骨手法。基于此，本研究采用回顧性研究方法，進一步觀察正骨十四法聯合小夾板外固定治療兒童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2016年1月至2022年6 月佛山市中醫院骨科收治的58 例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，按治療方法的不同分為保守組（正骨十四法聯合小夾板外固定）28例和手術組（閉合復位克氏針內固定）30例。

1.2 納入標準①有明確外傷史，經影像學檢查確診為Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折；②隨訪超過3個月；③隨訪資料完整的患兒。

1.3 排除標準①伴隨其他部位骨折的患兒；②開放性骨折，有軟組織缺損和感染的患兒；③合并有前臂骨筋膜間室綜合征的患兒；④患有惡性腫瘤、精神疾病、血液病及傳染病的患兒；⑤伴隨上肢重要神經血管嚴重損傷的患兒；⑥未完成3 個月以上的隨訪，或隨訪資料不完整的患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 保守組 給予正骨十四法聯合小夾板外固定治療。（1）伸直型：患兒取臥位，兩助手分別握住傷肢的上臂和腕前臂，并順勢作拔伸牽引，矯正重疊移位。術者一手握住近折段，另一手握住遠折段，用對抗旋轉的手法糾正旋轉移位，狀如“擰手帕”。在矯正旋轉畸形的同時，對尺偏型骨折，兩手相對擠壓，把骨干向內推、遠折段往外端；若為橈偏型骨折，則著力方向相反，把遠折段往內推、近折段向外端。內外側的移位矯正后，術者接著用雙手拇指按住肘后方的遠折段及鷹嘴，并向前推頂；余指環抱肘前方的近折段，向后拉壓，并令遠端的助手在牽引下徐徐屈肘關節至90°～120°，常可聞及骨折復位的骨擦音。最后再觸摸辨認，如骨折的外髁嵴連貫并且凹弧存在，骨折的遠、近端摸不到骨突畸形，術者雙手分別握住傷肢的遠近折端，輕輕左右上下移動，感覺折端穩定，則提示骨折已復位。（2）屈曲型：患兒取臥位，兩助手分別握住傷肢的上臂中段和前臂，置肘關節屈曲約45°，使前臂旋后位。術者一手以虎口擒拿鷹嘴，拇指及其余四指分別置于內、外髁處握穩；另一手拇指按住近折端的后方，余指按住近折端的前方。然后在兩助手的協同下，把近折端向前方提升，將遠折端向后下方推送，令助手徐徐屈肘予以復位。復位后均行四夾板超肘關節固定，據原骨折移位情況分別放置平墊、塔型墊和梯形墊，接著依次放好小夾板，分三段縛扎。中段、上端用疊瓦式繃帶縛扎，下端用超肘關節“8”字交叉縛扎。最后用布帶懸吊前臂置于前胸。伸直型宜屈于100°～120°固定，屈曲型宜半屈肘于40°～60°固定。外固定后常規觀察血運、手指運動與感覺等情況。

1.4.2 手術組 給予閉合復位克氏針內固定治療。患兒取平臥位，在麻醉后根據骨折移位特點選擇合適的手法復位，手提X 光機檢查見骨折對位對線好，從肱骨外髁向內上方鉆入2 枚直徑2.0 mm 克氏針，經皮膚打入交叉固定骨折端。再次用手提X 光機檢查確認骨折無移位，將克氏針于皮外折彎。外敷本院制劑消毒黃水紗，前臂中立位，屈肘90°行長臂石膏托固定。

1.4.3 功能鍛煉 2 組患兒均需遵循“早動、漸動、會動”原則。2 周內行握拳伸指和屈伸腕關節，2 周后逐漸過度到聳肩等活動。因患兒年齡較小，醫師應對其家長做好宣教，讓家長指導患兒進行練功，但謹記以主動練功為主，被動活動為輔，嚴禁強力推拉。

1.5 觀察指標及療效評價

1.5.1 觀察指標 觀察2 組患兒骨折愈合時間、提攜角、Baumann角、肘關節活動度、前臂旋轉活動度以及并發癥的發生情況。

1.5.2 療效評價標準 參照Flynn 肘關節功能標準進行療效評價[4]。優：肘屈伸受限度數和提攜角改變度數為0°～5°；良：肘屈伸受限度數和提攜角改變度數為5°～10°；可：肘屈伸受限度數和提攜角改變度數為10°～15°；差：肘屈伸受限度數和提攜角改變度數＞15°。優良率=（優的例數+良的例數）/總病例數×100%。

1.6 統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒基線資料比較保守組28例患兒中，男17例，女11例；年齡1～11歲，平均年齡（5.32± 2.61）歲；左側14例，右側14例；GratlandⅡ型16例，Ⅲ型12 例。手術組30 例患兒中，男14例，女16例；年齡1～12歲，平均年齡（5.63 ±2.28）歲；左側14例，右側16例；Gratland Ⅱ型13例，Ⅲ型17 例。2 組患兒的性別、年齡、患側、骨折分型等基線資料比較，差異均無統計學意義（Ρ＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患兒肘關節活動度比較表1 結果顯示：末次隨訪時，2 組患兒的前臂旋前、前臂旋后、肘伸、肘屈活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒肘關節活動度比較Table 1 Comparison of elbow range of motion between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（，°）

表1 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒肘關節活動度比較Table 1 Comparison of elbow range of motion between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（，°）

2.3 2 組患兒Baumann角、提攜角和骨折愈合時間比較表2 結果顯示：手術組患兒的Baumann角略小于保守組，提攜角略大于保守組，組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。保守組的骨折愈合時間為4～7周，平均（5.1±0.9）周；手術組為4～7周，平均（5.2±0.9）周，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒Baumann角、提攜角和骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of Baumann angle，carrying angle and fracture healing time between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（）

表2 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒Baumann角、提攜角和骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of Baumann angle，carrying angle and fracture healing time between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（）

注：①P＜0.05，與手術組比較

2.4 2 組患兒并發癥發生率比較表3 結果顯示：2 組患兒均有出現患肢腫脹加重的情況，保守組1例，手術組3例，經松解敷料后癥狀可緩解。手術組3 例針道感染，經換藥處理后治愈；2 例神經損傷，癥狀在治療4～6 個月后消失。2 組各出現1 例肘內翻。保守組的并發癥發生率為7.1%（2/28），明顯低于手術組的30.0%（9/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒并發癥發生率比較Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of children with Gartland typeⅡand Ⅲsupracondylar fracture of humerus[例（%）]

2.5 2組患兒臨床療效比較表4結果顯示：治療后，保守組的優良率為92.9%（26/28），手術組為90.0%（27/30），2 組患兒的臨床療效比較（秩和檢驗），差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus[例（%）]

2.6 典型病例患兒1，男，7歲，肱骨髁上骨折，使用正骨十四法聯合小夾板外固定治療；患兒2，男，4歲，肱骨髁上骨折，使用閉合復位克氏針內固定治療。結果見圖1～圖2。

圖1 肱骨髁上骨折患兒使用正骨十四法聯合小夾板外固定治療前后X線檢查情況Figure 1 Pre-and post-treatment X-ray examination for a child with supracondylar fracture of humerus treated by the fourteen bone-setting manipulations and external fixation with the small splint

圖2 肱骨髁上骨折患兒使用閉合復位克氏針內固定治療前后X線檢查情況Figure 2 Pre-and post-treatment X-ray examination for a child with supracondylar fracture of humerus treated by closed reduction and internal fixation with Kirschner wires

3 討論

肱骨髁上骨折的治療方法眾多，根據復位和固定方法的不同，分為手法復位聯合石膏或小夾板外固定、閉合復位克氏針內固定術以及切開復位內固定術等。Gartland 分型是選擇治療方式的重要依據。Gartland Ⅰ型、Ⅱ型骨折采用閉合復位聯合外固定的方法可獲得滿意的療效[5-6]。而對于Gartland Ⅲ型骨折，美國《兒童肱骨髁上骨折治療指南》則推薦運用閉合復位穿針固定來進行治療[7]。研究[8]表明，經皮克氏針內固定術后可以使患兒獲得更好的影像學結果，但同時也增加了并發癥的發生率，包括血管神經損傷、針道感染、骨筋膜間室綜合征等。與此同時，輻射傷害也是同樣值得思考的問題。范江榮等[9]的研究發現，經皮克氏針內固定需要反復透視來確保進針點及進針方向，增加醫務人員及患兒在X 線下的暴露時間。我院經數十年的臨床實踐表明，正骨十四法具有安全簡便、并發癥少、功能恢復好的優點，而且近年來，國內學者通過手法整復和手術治療相對比，也證實了保守治療的可行性[10]。該類骨折多見于幼齡兒童，對手術的恐懼心理以及需要住院、費用較高等原因，家長也更傾向于門診保守治療。因此，手法復位聯合小夾板外固定仍是本院治療兒童肱骨髁上骨折常用的方法之一。《醫宗金鑒》總結了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八大手法[11]，而正骨十四法是在此基礎上的傳承和補充，并融匯了現代醫學、生物力學和影像學的相關知識，相比手術治療，其對軟組織及周圍血液循環影響更小，更有助于早期康復。

為了達到滿意的療效，在保守治療過程中，應注意以下幾個方面：（1）保證準確的復位是治療成功的前提。閉合復位是對“觸摸辨認、擒拿扶正、拔伸牽引、對抗旋轉、內外推端、屈伸展收”的靈活運用。在對肱骨髁上骨折進行復位時，先糾正旋轉位，繼而內外位，最后前后位，這一順序更符合術者的動作慣性，因勢利導，一氣呵成。肘內翻是該類骨折最常見的并發癥之一[12]。受傷后尺側骨皮質塌陷、嵌插或骨折遠端向尺側傾斜[13]，使得提攜角減少；旋轉移位令肌腱的作用力移向遠骨折端的內側，增強遠骨折端的內移傾向[14]，二者都是導致肘內翻的原因。因此，復位時，徹底糾正尺偏、尺傾、尺嵌、旋轉移位，可遵循“寧橈勿尺”的復位原則，根據情況可在糾正移位后將前臂向橈側伸展，即正骨十四法中的“屈伸展收”，利用肌肉和肌腱韌帶的松弛和牽引力[15]，讓骨折斷端的橈側骨皮質互相嵌插，積極預防肘內翻。然而傷后患處絡脈受損，營血離經而阻塞絡道，瘀滯于皮膚腠理，出現腫脹、疼痛，在一定程度上影響復位的效果。反復粗暴手法復位是骨化性肌炎的誘因之一，若手法閉合復位連續失敗3 次以上則應考慮改行切開復位[16]。另外，“觸摸辨認”要貫穿治療全過程，在每次換藥時，醫者都應仔細觸摸辨認內外髁間的距離、尺骨鷹嘴的偏向，綜合判斷是否移位。（2）合理的固定是維持骨折穩定性的關鍵。長臂石膏托是國內外醫師常用的外固定方式之一，但由于石膏托質硬、封閉，在腫脹加劇時更易造成血管危象，而腫脹消退后又容易移位[17]。本院經過多年臨床實踐，選擇了杉樹皮制成的小夾板。藺道人所著的《仙授理傷續斷秘方》早已介紹過杉樹皮夾板固定法[18]。與石膏相比，杉樹皮質輕，具有質韌可塑、透氣散熱的特點，并且X 線可穿透，便于定期觀察骨折對位和愈合情況。四夾板超肘關節的固定方法，在早期起到限制肢體的活動，為骨折的修復提供了相對靜息的環境。開始時行握拳、屈腕鍛煉，3～4 周后先除去前后二夾板，為肘關節練功提供條件。固定與練功二者動靜結合，可使血行通暢，化瘀生新，濡養筋絡，避免關節粘連和加速骨折的愈合。為了維持骨折塊的穩定性，需要屈肘固定，令肱三頭肌處于微緊張狀態，形成對骨折斷端的擠壓力，使骨折端緊密嵌插。然而屈肘不宜超過120°，否則可能使骨折端向前移位，出現壓迫神經血管的二次損傷[19]。（3）中藥內外同治是促進骨折愈合的重要因素。陳渭良教授認為：“手法為正骨之首務，而陰陽平衡和辨證論治是中醫治傷的理論核心和特色”[15]。外治之理亦是內治之理，中藥無論內服還是外用，都應辨證施治：早期攻瘀需足量、徹底，血行則瘀去，瘀去則骨續；中期瘀腫漸消，然筋骨未堅，宜和營生新、接骨續損；后期損傷日久，正氣受損，瘀血凝結，筋絡粘連，故后期除養氣血、補肝腎外，還需祛風舒筋活絡。手法、固定、練功和中藥治療相輔相成，醫患配合，方能取得滿意的療效。

本研究結果顯示：治療后，保守組的優良率為92.9%（26/28），手術組為90.0%（27/30），2 組患兒的臨床療效比較（秩和檢驗），差異無統計學意義（P＞0.05）；且2 組患兒的骨折愈合時間、肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩種治療方法均可獲得滿意療效和肘關節功能恢復。2 組患兒的Baumann 角和提攜角比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示手術治療能夠獲得更好的骨折復位。然而在并發癥方面，保守組的并發癥發生率為7.1%（2/28），明顯低于手術組的30.0%（9/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。說明正骨十四法聯合小夾板外固定具有損傷更小和并發癥更少的優點，是治療兒童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的一種可行方法。但本研究也存在不足之處，由于本研究為回顧性研究，且納入的病例數較少，故其結論可能存在一定偏倚，未來可進一步擴大樣本量以證實結論的可靠性。