小劑量ARNI和ACEI治療青年HFrEF合并高血壓的隨訪研究

余州平,管海華

(1.贛州市南康區中醫院,江西 贛州 341400;2.贛縣區人民醫院,江西 贛州 341100)

近年來,青年高血壓的患病率逐年增長,長期生活作息不規律、飲食不調、吸煙等因素是青年人罹患高血壓的主要原因[1]。由于青年人對高血壓的認知不夠,未得到及時干預,易繼發射血分數降低的心力衰竭(HFrEF),患者表現為心悸、乏力、呼吸困難、體液潴留[2]。HFrEF患者心肌順應性降低,增加患者心血管死亡風險。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是臨床調節血壓并糾正心力衰竭的常用藥物,但目前發現用于青年高血壓合并HFrEF有一定局限性[3]。沙庫巴曲纈沙坦是近年來研發的新藥,屬于血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI),對各級高血壓均有改善作用[4]。研究[5]顯示,ARNI治療HFrEF具有良好的效果,可明顯降低遠期心血管不良事件,但對于合并高血壓的HFrEF患者,療效未知,在青年患者中少有研究,循證醫學證據不足。本研究對比分析小劑量ARNI和ACEI治療青年HFrEF合并高血壓的療效,并開展12 個月隨訪研究,為ARNI的臨床應用提供依據,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2022年6月收治的83 例青年HFrEF合并高血壓患者的臨床資料,根據患者治療方案不同分為ARNI組43 例和ACEI組40 例。ARNI組男24 例,女19 例;年齡(31.06±2.56) 歲;體質量指數(23.64±1.79) kg/m2;有吸煙史15 例,飲酒史9 例;NYHA心功能分級:Ⅱ級12 例,Ⅲ級20 例,Ⅳ級11 例;LVEF(25.36±8.18)%;收縮壓(159.40±10.27) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),舒張壓(107.73±8.66) mmHg。ACEI組中男17 例,女23 例;年齡(30.79±2.33) 歲;體質量指數(24.08±1.57) kg/m2;有吸煙史11 例,飲酒史11 例;NYHA心功能分級:Ⅱ級13 例,Ⅲ級17 例,Ⅳ級10 例;LVEF(23.74±7.53)%;收縮壓(162.18±10.43) mmHg,舒張壓(110.25±9.12) mmHg。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準:年齡18～35 歲;符合HFrEF的診斷標準[6];超聲心動圖顯示LVEF≤40%;符合高血壓的診斷標準[7];NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;采用小劑量ARNI或常規劑量ACEI治療;醫囑依從性良好;服藥后12 個月隨訪資料齊全;患者知情同意。排除標準:嚴重肝腎功能不全;器質性消化道疾病;繼發性高血壓;合并內分泌疾病,如糖尿病、甲亢等;自身免疫疾病、惡性腫瘤等;其他心臟病史;ACEI禁忌證;沙庫巴曲纈沙坦禁忌證;既往出現癥狀性低血壓的患者;妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

所有患者接受標準抗心力衰竭治療,包括強心、利尿、β受體阻滯劑。在此基礎上,ARNI組患者接受小劑量ARNI治療。沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司,國藥準字J20190001,規格:每片50 mg)從最小劑量(每次50 mg)開始服用,每日2 次;每2周劑量增加一倍,維持劑量每次200 mg,每日2 次,口服1 年。ACEI組接受常規劑量ACEI治療。卡托普利片(常州制藥廠有限公司,國藥準字H32023731,規格:每片25 mg)每次12.5 mg,每日2 次,口服1 年。

1.4 療效評價

療效判定標準[8]。顯效:NYHA心功能分級恢復至Ⅰ級,收縮壓下降≥20 mmHg,舒張壓下降≥10 mmHg,或者血壓恢復至正常;有效:NYHA心功能分級恢復至Ⅱ級,收縮壓下降≥10 mmHg,舒張壓下降≥5 mmHg;無效:心功能分級無改善,收縮壓下降幅度<10 mmHg,舒張壓下降幅度<5 mmHg,甚至血壓無下降。

1.5 觀察指標

治療前和治療1 個月、6 個月、12 個月后,分別檢測以下指標。第一,血壓:使用水銀血壓計在患者安靜休息狀態下測量血壓。第二,心功能:超聲心動圖檢測左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。第三,采集患者靜脈血,檢測血漿氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)。用HBS-1096A酶標儀酶聯免疫吸附法檢測,試劑盒購自浙江泰司特生物公司,按說明書操作。第四,心血管不良事件:隨訪12 個月,觀察是否發生心力衰竭、心律失常、心源性死亡等心血管不良事件。第五,密切監測患者治療期間的不良反應。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組療效比較

ARNI組總有效率高于ACEI組,差異有統計學意義(χ2=4.607,P=0.032)(見表1)。

表1 兩組療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組治療前后血壓比較

治療前,ARNI組與ACEI組的收縮壓、舒張壓比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療1 個月、6 個月、12 個月后,兩組患者的收縮壓、舒張壓均呈下降趨勢(P<0.05),且ARNI組的收縮壓、舒張壓均低于ACEI組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療前后血壓比較 單位:mmHg

2.3 兩組治療前后心功能比較

治療前,兩組LVEF和LVEDD比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療1 個月、6 個月、12 個月后,兩組患者的LVEF呈上升趨勢,LVEDD呈下降趨勢,且ARNI組的LVEF高于ACEI組,LVEDD低于ACEI組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組治療前后心功能比較

2.4 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較

治療前,兩組血漿NT-proBNP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療1 個月、6 個月、12 個月后,兩組患者的血漿NT-proBNP水平均呈下降趨勢,且ARNI組低于ACEI組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 單位:pg/mL

2.5 兩組心血管不良事件比較

隨訪12 個月內,ARNI組心血管不良事件總發生率低于ACEI組,差異有統計學意義(χ2=4.635,P=0.031)(見表5)。

表5 兩組心血管不良事件比較 單位:例(%)

2.6 兩組不良反應比較

ARNI組不良反應發生率低于ACEI組,但差異無統計學意義(χ2=0.197,P=0.657)(見表6)。

表6 兩組不良反應發生率比較 單位:例(%)

3 討 論

研究證實[9],高血壓是發生HFrEF的獨立危險因素。從病理機制分析,高血壓增加左心后負荷,心臟需克服較大阻力泵血,左心室增生肥厚,射血分數降低,故發生HFrEF。ACEI是臨床治療高血壓合并心力衰竭的基礎藥物,既能降低血壓,又能改善心力衰竭癥狀。不過,對于無法耐受ACEI的患者,指南推薦應用ARNI[10]。本研究對比分析小劑量ARNI和ACEI治療青年HFrEF合并高血壓患者的療效,ARNI類藥物使用沙庫巴曲纈沙坦,ACEI類藥物使用卡托普利,并隨訪12 個月,結果顯示,ARNI組總有效率為95.35%,高于ACEI組80.00%;治療后ARNI組的收縮壓、舒張壓均低于ACEI組,說明相比ACEI,ARNI在降低血壓上更具有優勢。在心功能方面,相比ACEI,ARNI更能夠增加左室射血分數,增加心輸出量,改善心功能。種琦等[11]研究也報道,沙庫巴曲纈沙坦治療急性心力衰竭患者提高LVEF,降低LVEDD和血漿NT-proBNP水平,顯著改善心功能。另外,12 個月遠期預后隨訪也發現,ARNI組心血管不良事件總發生率9.30%,低于ACEI組的27.50%,說明相比ACEI,采用ARNI治療的遠期預后更好,顯著降低了心血管不良事件的發生率,有效預防青年高血壓患者再發心力衰竭,降低心源性死亡風險,這與Ksiaciyk等[12]研究報道一致。沙庫巴曲纈沙坦的降壓作用機制包括2點[13]:第一,抑制血管緊張素轉換酶,從而抑制交感縮血管神經中樞,舒張全身微動脈和靜脈。第二,抑制腎上腺合成和釋放醛固酮,減少水鈉潴留,降低毛細血管楔壓,降低全身靜脈壓。沙庫巴曲纈沙坦除了降壓作用外,還可以抑制緩激肽的降解。緩激肽是一種糖蛋白,具有血管活性作用、抗氧化應激和心臟保護作用,增加心輸出量[14]。研究[15]表明,ARNI治療HFrEF的療效明顯優于卡托普利等ACEI藥物。不過,ARNI易發生血管性水腫、高鉀血癥,一般臨床不建議ARNI與ACEI聯合應用,若患者從ACEI轉變為服用ARNI,應至少間隔3個半衰期。臨床建議在ARNI用藥期間監測血鉀水平,對于腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥、高鉀飲食的患者暫停服用ARNI。

綜上所述,相比ACEI,小劑量ARNI治療青年HFrEF合并高血壓的遠期療效更好,臨床獲益明顯。本研究為回顧性研究,今后還需開展多中心隨機對照試驗,深入驗證ARNI在青年HFrEF合并高血壓中的近遠期療效,還可以擴大研究對象范圍,探討ARNI在臨床中的更多應用價值。