超聲造影與增強CT對肝內(nèi)膽管癌與肝細胞癌的鑒別價值

葛舒 劉洋洋

目前對膽管細胞癌(ICC)早期或局部晚期病變的治療均首選手術(shù)切除,相對于其他放療、化療等方案臨床獲益更加顯著[1,2]。肝細胞癌(HCC)患者除手術(shù)治療方案外,射頻消融、動脈栓塞等療法取得的臨床獲益與常規(guī)外科手術(shù)差異微小[3]。病理活檢作為現(xiàn)階段ICC、HCC診斷的金標準,診斷準確率雖相對較高,但創(chuàng)傷仍是檢測中不可避免的缺陷。超聲、CT等影像學(xué)常用于輔助診斷ICC、HCC,具有一定的診斷效能[4,5]。但部分低分化HCC病灶血供減弱,無典型影像表現(xiàn),與ICC表現(xiàn)較為一致,診斷難度增加。本研究對比分析增強CT與超聲造影在ICC、HCC鑒別診斷中的效能,為臨床鑒別診斷提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析南通腫瘤醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的69例原發(fā)性肝癌的病歷資料,女33例,男36例,年齡(53.2±4.0)歲。41例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診,28例經(jīng)肝臟穿刺活檢確診。ICC 24例,女11例,男13例,年齡(53.3±3.8)歲,病灶位置:左14例,右10例。HCC 45例,女22例,男23例,年齡(53.1±3.7)歲,病灶位置:左23例,右22例。納入標準:①符合ICC或HCC的病理診斷;②單發(fā)肝臟實性占位病變;③術(shù)前或穿刺前超聲造影及增強CT檢查資料完整;④超聲造影及增強CT檢查前均未接受任何標準化抗腫瘤治療;⑤年齡>18歲;⑥病理分期Ⅱ～Ⅲ期。排除標準:①轉(zhuǎn)移性肝癌;②混合型肝癌;③身體素質(zhì)極差,卡氏評分(KPS)<60分;④精神障礙或意識模糊;⑤合并急性心腦血管疾病;⑥對研究試劑過敏;⑦預(yù)計生存期<6個月。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

二、研究方法

(一)超聲造影檢查 經(jīng)超聲確定肝內(nèi)癌變病灶,固定切面,將2.4 mL造影劑經(jīng)肘部淺靜脈團注,觀察并儲存增強脈沖序列成像模式下6 min動態(tài)圖像。觀察不同時相病灶內(nèi)回聲變化,采用時間強度曲線勾畫病灶內(nèi)感興趣區(qū)(ROI)。ROI采集及選擇標準:超聲造影采集過程中患者緩慢呼吸保持動態(tài)影像清晰穩(wěn)定,收集動態(tài)增強時間-信號強度曲線(TIC),曲線參數(shù)包括峰值強度(PI)、達峰時間(TTP)、達到時間(AT);ROI勾畫中面積≥20%總病灶面積。造影劑為美國GE醫(yī)療公司生產(chǎn)的Sonazoid造影劑。

(二)增強CT檢查 行常規(guī)CT平掃確定肝內(nèi)癌變病灶,掃描范圍自膈頂至肝下極。后將100 mL碘帕醇注射液(濃度:370 mgI/mL,速率:2.5 mL/s)經(jīng)肘靜脈注入,注射后30 s、50 s、180 s分別對動脈期(LAP)、門脈期(PVP)及平衡期(EP)進行增強掃描。掃描參數(shù):矩陣512×512,電壓及管電流分別為120 kV、250 mA,層厚及重建層厚分別為5.0 mm、1.5 mm。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、超聲造影與增強CT下表現(xiàn)

超聲造影表現(xiàn):24例ICC患者動脈期呈特征性周邊環(huán)形強化15例(62.50%)、病灶低回聲13例(54.17%)、周邊膽管擴張17例(70.83%)、乏血供17例(70.83%)。

45例HCC患者中動脈期呈特征性周邊環(huán)形強化9例(20.00%)、病灶低回聲27例(60.00%)、周邊膽管擴張18例(40.00%)、乏血供18例(40.00%)。

增強CT表現(xiàn):24例ICC患者中分葉征18例(75.00%)、肝葉萎縮12例(50.00%)、肝內(nèi)膽管擴張17例(70.83%)、動脈期環(huán)形強化14例(58.33%)。

45例HCC患者中分葉征20例(44.44%)、肝葉萎縮15例(33.33%)、肝內(nèi)膽管擴張19例(42.22%)、動脈期環(huán)形強化9例(20.00%)。

二、超聲造影動脈期血流灌注參數(shù)比較

2組患者PI、AT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);ICC組TTP水平高于HCC組(P<0.05)。見表1。

表1 ICC、HCC在超聲造影動脈期血流灌注參數(shù)比較(±s)

三、增強CT下LAP、PVP、EP期CT值比較

2組LAP、PVP期CT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;ICC組EP期CT值高于HCC組(P<0.05)。見表2。

表2 ICC、HCC在增強CT下LAP、PVP、EP期CT值比較(±s)

表3 超聲造影與增強CT診斷ICC、HCC與病理結(jié)果的Kappa一致性分析

四、超聲造影與增強CT對ICC的診斷效能

結(jié)果顯示,TTP、EP診斷ICC的最佳截斷點分別為19.51(s)、92.81(Hu),靈敏度分別為79.16%、79.16%,特異度分別為82.22%、62.22%,AUC分別為0.798(95%CI:0.681～0.915)、0.716(95%CI:0.584～0.849)。TTP對ICC的診斷效能高于EP(Z=5.104,P<0.05)。

五、超聲造影與增強CT診斷ICC、HCC與病理結(jié)果的一致性分析

以ROC分析中最佳截斷點為ICC和HCC的界值,超聲造影與增強CT診斷ICC、HCC結(jié)果與病理結(jié)果一致性的Kappa值分別為0.596、0.470。

討 論

ICC和HCC作為兩種不同類型的肝癌,雖均可由慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化等因素誘發(fā),但腫瘤進展過程中的病理機制卻差異顯著[6,7]。目前,ICC和HCC的鑒別診斷主要包括病理活檢、腫瘤生物學(xué)標志物檢測及影像學(xué)評估,其中病理活檢因其存在不可逆創(chuàng)傷在臨床實踐中應(yīng)用較為受限;生物學(xué)標志物雖對腫瘤細胞因子存在高度的敏感性,但ICC、HCC的診斷中多數(shù)腫瘤標志物特異性表現(xiàn)低下,尚無法達到臨床預(yù)期[8,9]。

超聲造影是利用對比劑使后散射回聲增強的技術(shù),病灶組織與正常組織的血流灌注差異特征明顯,是繼二維超聲、多普勒超聲和彩色血流成像后鑒別診斷腫瘤疾病的一項新型醫(yī)療科技,且對比劑在血液流動中不易產(chǎn)生偽象,具有較高的腫瘤診斷準確率[10,11]。增強CT是對可疑病灶注射對比劑強化篩查的一種方法,尤其對小病灶,可明顯增加局部對比度,提高診斷率[12,13]。本研究中超聲造影及增強CT表現(xiàn)中ICC患者病灶肝內(nèi)膽管擴張、動脈期環(huán)形強化占比均高于HCC患者,提示超聲造影及增強CT在ICC患者病灶肝內(nèi)膽管擴張、動脈期環(huán)形強化診斷中均具有較高的準確率。針對ICC患者病灶肝內(nèi)膽管擴張、動脈期環(huán)形強化表現(xiàn),可能原因為ICC病灶部位鄰近膽管,且伴隨腫瘤細胞的浸潤性生長可引起膽管管壁增厚,導(dǎo)致管腔狹窄,進而表現(xiàn)出遠端膽管擴張表現(xiàn)[14]。此外ICC膽管外腫瘤細胞分布相對HCC占比更高,導(dǎo)致對比劑在病灶內(nèi)滯留時間延長,可能是導(dǎo)致動脈期環(huán)形強化表現(xiàn)的關(guān)鍵。本研究中ICC增強CT分葉征表現(xiàn)占比高于HCC,提示增強CT檢查在ICC、HCC診斷中可通過區(qū)分分葉征輔助鑒別病變類型。ICC病灶多呈浸潤生長,易侵犯門靜脈分支并累及鄰近組織,形成衛(wèi)星灶,隨著病情遷延進展,衛(wèi)星灶融合后即可表現(xiàn)出明顯的分葉征[15]。HCC作為肝內(nèi)富血供的腫瘤,血流信號強烈,而ICC血流信號相對較弱。本研究中ICC患者超聲造影表現(xiàn)中乏血供占比均高于HCC患者, ICC組TTP水平高于HCC組,EP期CT值高于HCC組,ROC分析顯示,TTP對ICC的診斷效能高于EP,表明超聲造影診斷中通過血流灌注評估ICC、HCC的效能優(yōu)于增強CT。本研究超聲造影與增強CT診斷ICC、HCC結(jié)果與病理結(jié)果一致性的Kappa值分別為0.534、0.422,進一步證實了超聲造影診斷效能相對優(yōu)越。因此,對肝癌患者病變類型的診斷可優(yōu)先采用超聲造影檢查,對超聲造影差異不明顯而其他臨床檢測指標差異顯著者再行病理診斷,可降低醫(yī)療成本消耗,提高臨床獲益。

綜上所述,超聲造影與增強CT均可用于ICC、HCC的臨床診斷,超聲造影的診斷效能更佳。但本研究納入樣本量較小,后續(xù)研究仍需完善。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。