急性胰腺炎合并脂肪肝的CT特征及其對胰腺炎嚴重程度和持續性全身炎癥反應綜合征的影響

孫剛 許磊磊 謝慧

代謝綜合征在急性胰腺炎(AP)的發生發展中起主要作用,代謝綜合征是一種以胰島素抵抗為核心環節的臨床綜合征,伴有多種代謝異常,例如高血糖、高脂血癥和肥胖[1,2]。研究發現,高血糖、高血脂和肥胖促進了重癥AP的發生發展以及重癥AP從全身炎性反應綜合征(SIRS)向MODS的轉變[3]。脂肪肝可能會增加促炎細胞因子的分泌,放大炎癥反應[4]。本研究探討AP合并脂肪肝的CT特征,以及發病后持續性SIRS的嚴重程度與脂肪肝的相關性。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2022年3月期間入院診治AP患者102例,其中男性65例,女性37例;年齡(51.2±16.5)歲。AP診斷標準(至少符合兩項):與AP相關的腹痛(急性、嚴重、持續性上腹痛,可向背部輻射);淀粉酶或血清脂肪酶水平升高,超過正常水平至少3倍;CT、磁共振成像(MRI)或腹部超聲檢查結果符合AP。排除標準:年齡18歲以下;慢性胰腺炎或AP復發;腫瘤誘發的AP;AP合并病毒性肝炎或肝硬化;影像不清晰、資料不完整;入院前1年內確診為脂肪肝,住院期間或臨床干預后1年內影像恢復正常。根據是否存在脂肪肝,將患者分為脂肪肝組(n=53)和非脂肪肝組(n=49);根據是否存在持續性SIRS,將患者分為持續性SIRS組(n=45)和非SIRS組(n=57)。本研究經醫院倫理委員會批準,研究性質為回顧性研究,無相關紙質知情同意書簽署。

二、研究方法

用Roche全流程生化免疫流水線(Roche公司,瑞士)檢測血生化指標。采用GE E9型多普勒超聲診斷儀(GE公司,美國)、SOMATOM Definition Edge CT掃描儀(SIEMENS公司,德國) 、GE Revolution CT掃描儀(GE公司,美國)、Optima MR360磁共振儀(GE公司,美國)進行腹部影像學檢查。分析AP的CT表現,包括胰腺實質/胰周是否存在壞死以及局部并發癥。符合以下任一條件的AP患者認為存在脂肪肝:肝臟密度較脾減少10 HU,平掃小于40 HU;超聲提示為近場回聲強于脾、腎,遠場回聲為稀疏光點;反相位MRI肝臟信號強度降低。持續性SIRS診斷標準(至少符合兩項):心率異常增快;呼吸頻率異常;體溫過高或過低;白細胞計數過高或過低。根據2012年RAC分級標準、APACHE II評分、以及MCTSI評分判斷急性胰腺炎的嚴重程度。

三、統計學方法

結 果

一、臨床特征比較

脂肪肝組患者酗酒、高脂血癥、發生胰腺壞死、局部并發癥的比例顯著高于非脂肪肝組,而特發性胰腺炎低于非脂肪肝組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 脂肪肝組、非脂肪肝組臨床特征比較

二、AP嚴重程度、持續性SIRS情況比較

脂肪肝組患者中度AP、重度AP、APACHE Ⅱ評分、MCTSI評分及持續性SIRS均高于非脂肪肝組,輕度AP低于非脂肪肝組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 脂肪肝組和非脂肪肝組AP嚴重程度、持續性SIRS比較

三、持續性SIRS組和非持續性SIRS組臨床特征比較

持續性SIRS組患者高脂血癥、C反應蛋白、TG、發生胰腺壞死、局部并發癥均高于非持續性SIRS組,而膽石癥低于非持續性SIRS組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 持續性SIRS組、非持續性SIRS組臨床特征比較

四、持續性SIRS組和非持續性SIRS組AP嚴重程度比較

持續性SIRS組患者中度AP比例、重度AP比例、APACHE Ⅱ評分及MCTSI評分顯著高于非持續性SIRS組患者,輕度AP比例顯著低于非持續性SIRS組患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 持續性SIRS組和非持續性SIRS組AP嚴重程度比較

五、持續性SIRS危險因素的多變量分析

多變量分析顯示,脂肪肝、APACHE Ⅱ評分≥6分、MCTSI評分≥4分是AP患者發生持續性SIRS的獨立危險因素,見表5。

表5 持續性SIRS危險因素的多變量分析

六、預測價值分析

脂肪肝和APACHE Ⅱ≥6分預測持續性SIRS的臨床價值相當,MCTSI ≥4分預測持續性SIRS的AUC最大,靈敏度和特異度最高,見表6。

表6 持續性SIRS獨立危險因素的ROC曲線分析

討 論

本研究發現合并脂肪肝的AP患者更有可能出現壞死和局部并發癥,發生更嚴重的AP,并且在入院后48 h內被診斷為持續性SIRS的可能性更大。即使在調整了諸多混雜因素,如年齡、性別、CRP、TG、AST、ALT、RAC分級、APACHE Ⅱ、MCTSI評分、胰腺壞死和局部并發癥后,脂肪肝仍然是持續性SIRS的主要危險因素。

CT是臨床診斷AP的首選方法,可診斷胰腺壞死及局部并發癥[5]。本研究發現,既往存在脂肪肝的患者更容易發生局部并發癥,可能的原因是脂肪肝患者長期處于慢性促炎狀態,這種長期的慢性促炎狀態導致局部并發癥的發生率增加[6]。

在本研究中,患有脂肪肝和持續性SIRS的AP患者血清CRP水平較高,同時也證實脂肪肝患者的慢性促炎狀態可能加重AP。而血清C反應蛋白不是持續性SIRS的獨立危險因素,其原因可能是血清C反應蛋白的升高有所延遲,降低了預測急性胰腺炎患者發生持續性SIRS的價值。

本研究還發現持續SIRS的AP患者血清TG水平較高。代謝綜合征可觸發炎癥反應,導致胰腺腺泡細胞損傷[7]。研究表明,脂肪肝患者TG水平升高[8]。本研究中,患有脂肪肝的AP患者的TG水平高于無脂肪肝的AP患者,但差異無統計學意義。

本研究結果表明,RAC分級、MCTSI評分及APACHE Ⅱ評分與持續性SIRS顯著相關。然而,只有MCTSI評分和APACHE Ⅱ評分可以作為持續性SIRS的獨立危險因素。一些患者的SIRS在經過適當的治療后可以得到緩解,不會進展為器官衰竭,提示RAC分級不能作為持續性SIRS的獨立危險因素。

持續性SIRS是AP一個非常重要的特征,早期診斷持續性SIRS有助于臨床醫生采取有效的干預措施,從而改善AP患者的預后[9]。本研究中,合并脂肪肝的AP患者持續性SIRS的發生率高于無脂肪肝的AP患者,脂肪肝參與并放大了AP的炎癥過程[10]。此外,由于炎癥反應會隨著時間的推移而放大,因此可以預測AP患者是否會不可避免地發展為持續性SIRS,從而進行及時的干預,即合并脂肪肝的AP患者應考慮早期治療,以獲得更好的預后。

此外,本研究中AP患者脂肪肝的患病率較高。研究報道,約30%的AP患者在平掃CT圖像上發現有脂肪肝,約50%的AP患者有非酒精性脂肪性肝病史[11]。這些發現證明脂肪肝發生在AP患者中的頻率較高,因為這兩種疾病具有相同的危險因素,例如酒精中毒、肥胖和高脂血癥等[12]。

本研究的局限性為部分患者因資料不足而被排除在外,這可能會導致選擇偏倚;其次,僅對持續性SIRS進行了分析,未對暫時性SIRS進行分析,目前尚不能確定是否有患者出現一過性SIRS,因為有些患者是由其他醫院轉診而來,而且轉診患者的數據不完整;最后,沒有病理檢查來確定脂肪肝的嚴重程度,而脂肪肝的影像檢查與病理檢查具有很好的一致性。

綜上所述,AP的CT上容易表現出胰腺壞死和局部并發癥,并且在合并脂肪肝的患者中更為嚴重。合并脂肪肝的AP患者易發生持續性SIRS,且合并脂肪肝可作為預測AP患者是否發生持續性SIRS的獨立危險因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。