1例成人Alagille 綜合征的臨床診治體會(huì)

張萌 茍國娥 李婷 趙文學(xué) 李臘梅 劉晨瑞 黨雙鎖 李亞萍

患者,男性,20歲,因“間斷肝功能異常2年”于2022年6月30日入院。患者自2020年11月多次復(fù)查示肝功能異常(具體報(bào)告單未見)。2022年2月6日因皮膚黃染、尿黃來我院門診就診。肝功能顯示:總膽紅素(TBil)73.0 μmol/L,直接膽紅素(DBil)36.0 μmol/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)442 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)239 U/L,堿性磷酸酶(ALP)987 U/L,γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)654 U/L,總膽汁酸(TBA)65.0 μmol/L,白蛋白(Alb)46.0 g/L。給予口服甘草酸制劑、雙環(huán)醇、水飛薊賓等保肝降酶治療,效果不佳,為進(jìn)一步明確病因以“膽汁淤積癥”收治入院。流行病學(xué)史:長期高校生活;無肝炎患者接觸史;無輸血史;無不潔飲食史。既往史和個(gè)人史:咳嗽變異性哮喘2年,間斷吸入沙美特羅替卡松50/250 μg,病情控制尚可;既往2年前有蒲公英和芨芨草用藥史,否認(rèn)飲酒及靜脈藥癮、家族類似病史。入院查體:面色稍晦暗,眼距稍寬,全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染,無肝掌、蜘蛛痣;全身可觸及多處腫大淺表淋巴結(jié),直徑最大2 cm×2 cm,質(zhì)韌,移動(dòng)度可,無觸痛;腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音陰性。余未見異常。

入院完善相關(guān)檢查。血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.39×1012/L,血紅蛋白101 g/L。尿常規(guī):尿膽原(1+),膽紅素(3+)。生化全套:TBil 137.80 μmol/L,DBil 75.37 μmol/L,ALT 161 U/L,AST 160 U/L,ALP 1032 U/L,GGT 448 U/L,TBA 118.1 μmol/L,總膽固醇5.67 mmol/L,甘油三酯0.87 mmol/L,腎功能正常;血氨:48 μmol/L;C反應(yīng)蛋白(CRP)17.6 mg/L。凝血六項(xiàng):凝血酶原活動(dòng)度(PTA)95.7%;男性腫瘤標(biāo)志物全套、甲狀腺功能檢查、人白細(xì)胞介素-6、降鈣素原、淀粉酶等均未見明顯異常。病原相關(guān)檢查:巨細(xì)胞病毒及EB病毒提示既往感染,病毒定量陰性;各型病毒性肝炎標(biāo)志物、自身抗體全套、結(jié)核桿菌相關(guān)指標(biāo)陰性,呼吸道病原體、銅藍(lán)蛋白等均未見明顯異常。免疫相關(guān)檢查:IgE 180.00 U/mL;抗鏈球菌溶血素O(ASO) 764.00 U/mL;細(xì)胞因子系列:人白介素1β(hIL-1β)5.09 pg/mL, hIL-2R 926.00 U/mL, hIL-6 6.55 pg/mL,hIL-8 36.70 pg/mL,腫瘤壞死因子α(TNF-α)14.50 pg/mL;免疫球蛋白G及亞型、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)、水溶性維生素及脂溶性維生素等均未見明顯異常;眼底檢查正常,未見K-F環(huán)。心臟彩超顯示:左心房、左心室增大,提示心臟結(jié)構(gòu)輕度異常。肝臟硬度:13.2 kPa,脂肪衰減(CAP):233 dB/m。肝臟影像學(xué)資料(圖1):胸腹部平掃CT顯示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié),考慮肺內(nèi)淋巴結(jié)可能;右肺上葉慢性炎性病變;脾稍大;腹、盆腔內(nèi)及腹膜后可見多發(fā)淋巴結(jié)。上腹部平掃M(jìn)RI、膽胰管水成像(MRCP)未見異常。

a、b、c:胸腹部CT;d: 上腹部MRI T1;e:上腹部MRI T2;f: 膽胰管水成像(MRCP)

結(jié)合病史及相關(guān)檢查結(jié)果,初步考慮膽汁淤積癥,予以保肝、降酶、對癥支持治療,膽紅素及淤膽酶有所下降,但反復(fù)波動(dòng),監(jiān)測肝功能、凝血、感染等各項(xiàng)指標(biāo),變化如表1所示。通過實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查排除病毒性肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、鐵代謝相關(guān)性肝病和肝外膽道梗阻性疾病,但自身免疫性肝病、其他遺傳代謝性肝病和藥物性肝損害暫無法排除,膽汁淤積原因仍不明確,遂行肝穿刺病理檢查。肝臟病理結(jié)果(圖2)提示:膽管缺失綜合征(大多數(shù)小葉間膽管缺失12/20)。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化

a.20個(gè)匯管區(qū)纖維化伴玻璃樣變,間質(zhì)慢性炎癥細(xì)胞浸潤,界面炎(HE染色,×100);b.1個(gè)肝小葉局部融合性壞死(HE染色,×200);c.小膽管損傷伴淋巴細(xì)胞浸潤,周圍纖維化(HE染色,×100);d.天狼猩紅染色匯管區(qū)纖維組織增生(×40);e.銅染個(gè)別肝細(xì)胞(<1%),鐵染(-)(×400);f.CK7顯示部分肝細(xì)胞(免疫組化,×100);g.CK19顯示大部分匯管區(qū)膽管消失,無明顯膽管增生(免疫組化,×100)

膽管缺失綜合征是一個(gè)病理學(xué)概念,為進(jìn)一步明確膽管結(jié)構(gòu)及排泄情況,上腹部MRI +DWI擴(kuò)散加權(quán)成像(圖3)顯示:動(dòng)脈期和門脈期肝實(shí)質(zhì)未見明顯異常強(qiáng)化;肝膽特異期肝內(nèi)膽管呈低信號(hào),未見造影劑充盈。結(jié)合該病例臨床癥狀及肝臟病理結(jié)果,綜合分析后不支持原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、自身免疫性膽管炎(AIC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)和藥物性肝損害所致膽管缺失,霍奇金淋巴瘤和遺傳性膽汁淤積性肝病還需進(jìn)一步明確。

a.動(dòng)脈期;b.門脈期;c.肝膽特異期

同時(shí)該患者全身多處淋巴結(jié)腫大,雙側(cè)頸部、腹膜后及腹股溝彩超均可見增大淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則,但感染性指標(biāo)、免疫性指標(biāo)及結(jié)核相關(guān)指標(biāo)均無異常。需行淋巴結(jié)活檢排除淋巴瘤及其他血液系統(tǒng)疾病,但患者及家屬拒絕,遂完善骨髓穿刺,結(jié)果顯示骨髓增生明顯活躍,未見明顯異常(圖4a);淋巴瘤流式免疫分型未檢測到免疫表型異常細(xì)胞(圖5)。血液系統(tǒng)疾病、淋巴瘤證據(jù)不充分,淋巴結(jié)腫大病因仍不明確。

圖4 骨髓形態(tài)學(xué)檢查

外顯子測序基因檢測(圖6a)提示JAG1 基因的第 1131 位密碼子由編碼丙氨酸變?yōu)榫幋a蘇氨酸,該變異在gnomAD數(shù)據(jù)庫中普通東亞人群頻率為0.00070,參照美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)(ACMG)相關(guān)指南,該變異為臨床意義未明變異,結(jié)合其他臨床特征及已完善檢查考慮Alagille 綜合征(Alagille syndrome,ALGS)。在次要變異中,對JAG1基因編碼區(qū)檢測到的1個(gè)雜合錯(cuò)義變異進(jìn)行Sanger驗(yàn)證(圖6b),測序結(jié)果表明上述變異遺傳自受檢者父親,受檢者母親未檢出該變異。

圖6 a:基因檢測報(bào)告;b:次要變異一代驗(yàn)證結(jié)果

最終診斷:①膽管缺失綜合征;②膽汁淤積癥;③ALGS;④淋巴結(jié)腫大?？诜苋パ跄懰帷?fù)方甘草酸、消膽胺等藥物對癥治療,患者一般情況可,臨床癥狀主要是皮膚黃染及尿黃,無其他不適,后續(xù)仍需積極保肝對癥治療。半年后隨診,患者肝功能顯示膽紅素明顯下降,淤膽酶仍較高,其余無明顯不適。

討論ALGS是一種常染色體顯性遺傳病,累及全身多個(gè)系統(tǒng),人群患病率可達(dá)1∶(30000～50000)。94%患者因NOTCH信號(hào)通路配體JAGGED 1(JAG1)基因突變、<1%因受體NOTCH2基因突變,約4.5%并未檢測到基因突變,余機(jī)制目前未明確[1]。ALGS經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肝活檢中膽管缺乏與以下5種特征中至少3種[2]:慢性膽汁淤積、先天性心臟病、脊椎畸形(蝴蝶狀椎骨)、眼部異常(角膜后胚胎環(huán))和特征性面部特征,若無膽管缺失需滿足至少4種才可診斷。隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展,若有ALGS家族史或JAG1基因突變,伴有1個(gè)臨床表現(xiàn)亦可確診[1,3]。因ALGS在不同年齡段表現(xiàn)方式不同,所導(dǎo)致的膽汁淤積、失代償性肝硬化、先天性心臟病、智力障礙或身材矮小等癥狀通常在嬰幼兒期被發(fā)現(xiàn)[2,4]。而在成人中多表現(xiàn)為肺、腦、主動(dòng)脈中段、腎血管受累,腦動(dòng)脈瘤破裂出血是成人ALGS的主要死因[5]。目前全世界范圍內(nèi)報(bào)道的成人ALGS僅有少數(shù)符合傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),肝功能異常是最常見的首發(fā)表現(xiàn),且膽汁淤積并不是最常見的生化特征,在一些患者中也無膽管缺失[6,7]。由此可見傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于成人ALGS,其診斷應(yīng)更多地依靠基因檢測而非臨床特征。本例患者存在JAG1基因突變及臨床表現(xiàn)中的慢性膽汁淤積、心臟結(jié)構(gòu)異常和眼距寬的特征性面部特征,并無蝴蝶狀椎骨與角膜后胚胎環(huán)特征,符合ALGS診斷。

研究發(fā)現(xiàn)大部分ALGS患者為新生突變的結(jié)果,本病例患者所測基因錯(cuò)義突變位點(diǎn)JAG1:c.3391G>A (p.A1131T)在美國國家生物技術(shù)信息中心(NCBI)數(shù)據(jù)庫為已發(fā)現(xiàn)的位點(diǎn)突變,根據(jù)ACMG指南判斷該變異臨床意義未明。目前已報(bào)道的JAG1基因突變有600多種[8],在JAG1突變中,大多數(shù)導(dǎo)致提前終止密碼子,超過10%是錯(cuò)義突變[8,9]。由于大多數(shù)突變是無義突變或移碼突變產(chǎn)生無活性的截短蛋白,由JAG1導(dǎo)致的單倍不足被認(rèn)為是引起ALGS主要的機(jī)制[10,11],也有研究結(jié)果支持ALGS中一些突變JAG 1蛋白的顯性-負(fù)向機(jī)制[12]。由錯(cuò)義突變引起的ALGS的致病機(jī)制主要是突變導(dǎo)致蛋白質(zhì)的運(yùn)輸和蛋白質(zhì)折疊缺陷,無法適當(dāng)運(yùn)輸至細(xì)胞表面與受體結(jié)合,進(jìn)一步支持單倍不足和基因劑量的疾病機(jī)制模型[9,10,13]。雖然ALGS的遺傳學(xué)明確,但基因型-表型相關(guān)性研究并未發(fā)現(xiàn)突變類型與臨床表現(xiàn)或嚴(yán)重程度之間的聯(lián)系[14,15]。本病例患者突變位點(diǎn)與臨床結(jié)局之間的機(jī)制還需進(jìn)一步研究,經(jīng)檢測其基因變異遺傳自父親,其父暫未出現(xiàn)ALGS相關(guān)臨床癥狀。

本例患者在成年期出現(xiàn)膽汁淤積,幼時(shí)并無明顯表現(xiàn),ALGS相關(guān)的膽汁淤積是肝內(nèi)膽管缺失所致,通常需要與PBC、PSC、AIC、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)、藥物性肝損傷、霍奇金淋巴瘤等導(dǎo)致的膽管缺失相鑒別[16]。經(jīng)過綜合鑒別分析后考慮本病例為ALGS導(dǎo)致的膽汁淤積。臨床上ALGS的治療目標(biāo)主要是增加肝內(nèi)膽汁流動(dòng),促進(jìn)嬰兒和兒童身體生長發(fā)育,糾正營養(yǎng)不足,緩解患者不適癥狀并延緩疾病進(jìn)展[1]。肝移植適用于膽汁淤積進(jìn)展為肝硬化伴失代償期的兒童,15%～30%肝臟受累兒童在5歲時(shí)進(jìn)展為肝硬化失代償[17]。由于ALGS累及肝臟、心臟、眼睛、骨骼、腎臟和結(jié)構(gòu)性血管異常的全身多系統(tǒng),機(jī)制越來越被廣泛地闡明,因此需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與管理這些患者[5]。此外,針對此病的基因療法等仍在進(jìn)一步的探索中。

此外,本病患者還有全身多處淋巴結(jié)腫大。目前尚無報(bào)道顯示ALGS可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大或血液系統(tǒng)疾病,但因ALGS致病基因JAG1突變類型多樣導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)多樣[8,18],目前二者是相互關(guān)聯(lián)還是互為獨(dú)立仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。因患者拒絕淋巴結(jié)活檢故淋巴結(jié)腫大原因仍不明確,囑動(dòng)態(tài)復(fù)查,若隨著本病的控制淋巴結(jié)腫大有所緩解,不排除ALGS相關(guān)淋巴結(jié)腫大;若淋巴結(jié)繼續(xù)增大,則必須進(jìn)行淋巴結(jié)活檢以除外淋巴瘤及淋巴細(xì)胞增殖性疾病,如Castleman綜合征。

綜上所述,ALGS是一種較復(fù)雜且累及多個(gè)系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳病,臨床醫(yī)生需結(jié)合家族史、病史及基因檢測做出綜合判斷。ALGS極端多變的表型變異性和基因型-表型關(guān)系給診斷和治療造成了巨大的挑戰(zhàn)[19],有著不可預(yù)測的疾病負(fù)擔(dān),因此臨床醫(yī)師需重視遺傳咨詢和產(chǎn)前基因檢測。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。