三聯預康復聯合精準營養干預應用于腹腔鏡胃癌根治術患者中的效果

余濤濤 羅菊蘭 江西省吉安市中心人民醫院胃腸外科 343000; 峽江縣人民醫院婦產科

腹腔鏡根治性胃癌切除術是治療癌癥的一種微創方法,能有效切除病灶,安全有效,然而,由于惡性疾病消耗和心理應激因素的影響,癌癥患者容易出現食欲下降和味覺異常,導致營養素攝入明顯減少,研究顯示高達59.80%的患者存在營養風險[1]。此外,手術損傷導致的高代謝、免疫抑制可能會進一步惡化術后營養狀況,嚴重影響患者預后。故除了術前的營養支持指導外,還需對患者術后營養狀況進行系統性干預。三聯預康復策略是一種基于快速康復理念的術前管理理念,主張在術前準備階段采取有效干預,以優化患者生理功能儲備,使其能夠更好地承受手術、麻醉帶來的壓力,已有研究顯示三聯預康復策略可促進胃腸腫瘤外科手術患者術后康復[2]。精準營養干預旨在通過患者遺傳背景、代謝特征的一種或多種組合,制定個性化飲食干預,目前已廣泛用于臨床疾病的管理預防[3]。基于此,我院將對其展開探討,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者、家屬簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準,按照計算機分組法將我院2019年5月—2022年9月期間收治的65例擬行腹腔鏡胃癌根治術患者分為對照組(n=32)和觀察組(n=33)。納入標準:(1)符合胃癌的診斷標準[4];(2)首次接受腹腔鏡手術;(3)PG-SGA在2分及以上;(4)腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期;(5)預計生存期限>12個月。排除標準:(1)病變侵犯食管下段,無法進食者;(2)腹腔多發轉移;(3)既往有貧血史;(4)存在自身免疫性疾病;(5)圍術期需使用免疫調節劑。對照組男21例,女11例;年齡42～61歲,平均年齡(53.87±4.42)歲;病灶部位:胃體8例,胃底7例,胃竇13例,賁門4例;體質量指數(BMI)18～23kg/m2,平均BMI(21.37±1.21)kg/m2。觀察組男19例,女14例;年齡43～62歲,平均年齡(54.07±4.39)歲;病灶部位:胃體10例,胃底6例,胃竇12例,賁門5例;BMI 18～23kg/m2,平均BMI(21.46±1.17)kg/m2。兩組上述一般資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用三聯預康復干預。(1)選取在心理、營養方面具有相關豐富經驗的3名護士及1名管床醫生為研究團隊,所有成員均在研究開始前對預康復的相關概念及方法進行培訓,用時2周。(2)方案準備:①在患者門診確定手術時,預先對其進行術前康復訓練培訓,告知患者術前鍛煉內容,之后在其入組時發放訓練手冊,并進行一對一鍛煉培訓。②入院當天分發預康復完成日記,院外由家屬填寫,院內由護士填寫,其間應及時準確記錄患者完成情況。(3)方案內容:于入院當天到術前1d,常規接受6～8d術前護理指導(戒煙、戒酒、合理飲食和適當運動),并開始6～8d的三聯訓練:①運動:有氧:熱身5min/次+有氧15～25min/次,每周至少3次,平地行走≥6 000步/d;無氧:在自我耐受的條件下,使用阻力帶完成阻抗運動,10～12個/組,1組/d;呼吸:有效咳嗽(緩慢深吸氣后屏息3s,而后利用腹部肌肉的力量咳嗽)和吹氣球(先深吸一口氣后緩慢呼氣5s),5～10min/次,2～3次/d。②心理:對患者的心理狀況進行評估,并進行健康促進指導;對有不良癥狀(焦慮、抑郁)的患者,提供心理咨詢,并引導患者與病友溝通,以建立良好的人際關系。③營養:在2002年營養風險篩查(NRS2002)中得分<3分者接受個體化飲食指導,限制高熱、高脂肪飲食,并增加水果、蔬菜和優質蛋白質的攝入量;BMI<28.0kg/m2者,目標能量消耗為104.64～125.57kJ/(kg·d),BMI≥28.0kg/m2,建議能量消耗占目標需求的70%～90%,攝入蛋白質1.2～1.5g/(kg·d)。(4)術后發放手術相關護理手冊,避免并發癥,并予以飲食營養知識宣傳單,告知其飲食應以低鹽、低脂肪、高熱量蛋白質為主,嚴格禁食來源不明食物。觀察組在對照組基礎上加以精準營養干預。(1)組建團隊:選取具有豐富臨床經驗的2名專科護士、1名營養師及1名康復師為成員。(2)術后24h內,專科護士使用NRS-2002評估患者營養風險(營養狀況、過去1～3個月體重變化、過去1周食物攝入量、疾病嚴重程度、年齡等),并總結評估信息;責任護士應每天進行面對面營養教育,告知患者少吃多餐,吃常溫食物(食物應柔軟易消化),避免辛辣、甜食,每餐前后漱口,飯后仰臥至少1h;康復師可術后引導患者進食;營養師根據公式對患者總能量需求進行計算,首先,通過間接量熱法測定每日能量消耗:患者第1天接受腸外營養,靜脈滴注1/2卡文營養液(Fresenius Kabi AB,批準文號H20090169,規格1 440ml/袋);第2天通過鼻空腸管接受能全力混懸液(紐迪希亞制藥,國藥準字H20030012,規格0.75kcal×500ml)腸內營養制劑,每500ml含20g蛋白質、19.5g脂肪、61.5g碳水化合物、3g礦物質和7.5g食物纖維,500kcal/d,30ml/h;然后根據患者腸道耐受逐漸增加劑量,并在術后3～5d逐漸過渡為完全腸內營養(1 500ml能全力混懸液/d),其間若熱量、氮量不足,將使用卡文營養液補充,直到患者可直接進食,乃至出院。(3)出院前,為患者提供家庭膳食準備指導,指導其根據建議在家準備高能量、高蛋白飲食(可飲配方奶),并根據患者特點設計不同能量的家庭菜單。兩組均持續干預至患者出院。

1.3 觀察指標 (1)胃腸功能恢復情況:干預期間統計兩組腸鳴音恢復、首次排氣、首次進食及住院時間。(2)營養狀況:分別于干預前、術后3d、出院時,清晨抽取患者空腹靜脈血5ml,應用離心機(長沙湘銳,型號TGL-18MC)以3 000r/min轉速離心10min,取血清,采用血細胞分析儀(武漢康耐醫療器械,型號HF-3800)檢測Hb、ALB水平。(3)免疫功能:干預前、術后3d、出院時,采集患者空腹靜脈血5ml,常規分離血清,使用流式細胞儀(廣州吉源生物科技,型號CytoFLEX LX)檢測CD4+、CD8+水平。

2 結果

2.1 胃腸功能恢復情況 觀察組腸鳴音恢復、首次排氣、首次進食及住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復情況對比

2.2 營養狀況 術后3d,兩組Hb、ALB均降低,但觀察組高于對照組;出院時,兩組Hb、ALB均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組營養狀況對比

2.3 免疫功能 術后3d,兩組CD4+均降低,但觀察組高于對照組,CD8+均升高,但觀察組低于對照組(P<0.05);出院時,兩組CD4+均升高,且觀察組高于對照組,CD8+均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組免疫功能對比

3 討論

胃癌是常見消化道腫瘤,目前多采用腹腔鏡胃癌根治術以延長患者生存期限,但惡性腫瘤會對患者進食、消化等功能產生影響,再加上手術治療對胃腸道的刺激,導致機體分解代謝增加,更是容易導致患者出現不同程度的營養不良[5]。因此,需要給予適當的營養支持以改善癌癥手術患者營養狀況。三聯預康復以快速康復為基礎,主要強調對擇期手術患者采取術前一系列干預措施,增強生理儲備,促使患者能夠保持承受手術壓力的最佳狀態,但其單一使用未能顧及術后營養狀態的改善,導致患者術后因缺乏相關營養物質攝入而呈現營養不良現象以及免疫抑制現象,影響機體恢復。精準營養干預能夠對術后患者進行準確營養評估,并建立合理的個體化營養支持治療目標,確保營養供應,與三聯預康復聯合用于胃癌手術患者或可促進預后恢復。

胃癌手術患者受疾病本身、手術應激和麻醉抑制的影響,術后常伴有明顯的胃腸激素異常分泌,影響術后胃腸功能恢復。同時研究表明[6],癌癥患者圍術期免疫功能與胃腸功能相互影響,其間惡病質消耗、手術創傷應激、術后胃腸功能抑制會導致免疫抑制,而免疫抑制也會對機體術后胃腸道功能恢復產生影響。本文中,術后3d兩組CD4+均降低,CD8+均升高,考慮與手術所造成的免疫損傷有關,而在三聯預康復與精準營養干預相聯合的情況下,患者術后腸鳴音恢復、首次排氣、首次進食及住院時間明顯縮短,術后3d CD4+、CD8+波動較小,且出院時CD4+明顯升高,CD8+明顯降低,提示二者聯合能有效調節患者免疫功能抑制,加快胃腸功能恢復。分析原因:三聯預康復協同運動、營養、心理策略,在運動干預中,利用有氧、無氧運動和呼吸訓練增加肢體肌肉力量和心肺耐力,促進營養代謝和吸收;在營養干預中,在了解患者自身飲食的基礎上,定期定量給予蛋白營養,以增加患者能量攝入,增強其自身抵抗力和肌肉耐力,以幫助患者應對手術過程中可能出現的應激反應,從而減少T細胞負向免疫干擾,增強免疫應答,促進術后快速恢復;在心理干預中,通過面對面交談及病友交流減輕患者情緒壓力,降低交感神經系統興奮,緩解疲勞,以維持更好的生理功能[7]。而精準營養干預在精準醫學背景下實施營養供應,符合患者正常生理條件,并考慮到患者基本能量消耗,避免盲目補充營養素,從而減少胃腸道刺激,促進肛門排氣,聯合三聯預康復可確保患者能夠盡快攝入能量物質,進一步增強免疫功能。

胃部手術所造成的創傷較大,且術后需禁食較長時間,其間若愈合時間較長,將會導致營養迅速流失。本研究中術后3d,兩組Hb、ALB均降低,考慮與手術創傷有關。同時將三聯預康復與精準營養干預聯合用于胃癌手術患者中發現,干預后患者術后3d Hb、ALB波動較小,且出院時Hb、ALB明顯升高,提示二者聯合能夠有效改善患者免疫狀態。其原因可能是:三聯預康復術前便以患者胃腸功能生理恢復狀況為基礎開展科學營養支持,通過合理匹配營養類型比例,增加身體能量儲備,同時借助有氧運動提高患者肌肉質量和恢復速度,加以心理干預以增強患者治療信心,促進術后食欲恢復。而精準營養干預于患者術后24h內使用間接量熱法進行每日能量消耗計算,使得飲食干預能夠與患者具體特征相匹配,確保患者即使在不同代謝需求情況下也能夠獲得精準的營養攝入,并由護士及家屬共同監督實施,以確保患者營養平衡,進一步改善不良營養狀態[8]。

綜上所述,將三聯預康復聯合精準營養干預用于胃癌術后患者中,有利于改善患者不良營養狀況,增強機體免疫功能,加速術后胃腸功能恢復。