改進截石位對腹腔鏡宮頸癌根治術患者的影響

左甜甜,王 茹,朱 曼

(南京鼓樓醫院集團宿遷醫院 江蘇宿遷223800)

宮頸癌是繼乳腺癌之后最常見的惡性腫瘤之一,其發病率為15%,發達國家只有3.6%[1]。早期宮頸癌的治療以外科為主、化療為輔[2]。其中宮頸癌根治術被廣泛應用于子宮切除加盆腔淋巴結清掃,是早期宮頸癌的首選[3]。因此,早期注重提高宮頸癌根治術水平對患者的預后影響較大[3]。據報道,該項手術術中護理要點是體位因素[4]。良好的體位可使術野更廣闊,方便術者手術,從而降低手術意外事件的發生率[5]。傳統頭低足高截石位是利用重力移動骨盆器官,具有良好的視野,但易引起下肢酸麻、高碳酸血癥等并發癥。因此,對傳統的截石體位進行改進已成為當前的臨床研究熱門內容。本文旨在采用改進式截石位為腹腔鏡宮頸癌根治術患者進行手術,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2021年12月31日我院收治的124例擇期腹腔鏡宮頸癌根治術患者為研究對象。納入標準:①患者診斷依據符合《宮頸癌微創手術的中國專家共識》[6];②年齡45～65歲者;③依據國際婦產科學聯合會(FIGO,2009年)分期為Ⅰb～Ⅱa期者;④符合手術適應證者;⑤患者采用高位掛線低位全切,并在術中使用腰腧穴麻醉。排除標準:①合并器質性功能障礙者;②妊娠期或哺乳期者;③合并凝血功能障礙者;④合并聽力障礙或神經系統功能障礙者;⑤上肢或下肢軀體損傷者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各62例。觀察組年齡(50.41±7.45)歲;體質量指數(BMI)(23.87±3.65);FIGO分期:Ⅰb級42例,Ⅱa級20例。對照組年齡(49.69±7.64)歲;BMI(24.69±3.86);FIGO分期:Ⅰb級38例,Ⅱa級24例。兩組年齡、性別、BMI等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。

1.2 方法 患者進入手術室前,將手術室的溫度控制在22～25 ℃,保持50%～60%的相對濕度。將沖洗液預先加熱到38 ℃。將靜脈輸液的液體加熱到37 ℃,并與濕熱交換器相連,保持呼吸道溫度不變。雙下肢用血液循環泵加壓帶和腿套,以促進靜脈回流和保溫。對照組采用傳統截石位體位。麻醉開始后,患者平躺在手術臺上,將雙下肢張開80°～90°,放在支架上固定,保持大腿與軀干縱軸的角度為90°～100°,膝蓋彎曲90°～100°,雙上肢自然伸展,放在支架上。觀察組采用改進截石位。患者全麻前,取仰臥位,將支架置于床側,與床腳平齊,并向外伸展20°～30°,并囑患者將小腿置于支架上,膝部懸吊,取出支架,讓髖部離開手術臺7～10 cm,在腰間墊1塊軟墊,膝蓋以上位置靠近腹部,兩腿張開100°～110°,詢問患者舒適情況,根據反饋將其調節到最舒服的位置,用束縛帶固定住下肢,肩部用肩部支撐,行全身麻醉,后向頭低足高30°傾斜,將頭面部、肩部、胸部抬高20°,直至手術完成。

1.3 觀察指標 ①應激反應指標:于術前、術后1 h測量兩組心率(HR,正常值60～100次/min)、平均動脈壓[MAP,正常值70～105 mm Hg=(1 mm Hg=0.133 kPa)]及靜脈血氧飽和度(SvO2,正常值60%～85%)。②疼痛應激指標:于術前、術后1 h測量神經生長因子(NGF,正常值49～551 μg/ml)、白細胞介素-6(IL-6,正常值56.37～150.33 pg/ml)、前列腺素E2(PGE2,正常值30～100 pmol/L)、神經肽Y(NPY,正常值100～300 μg/ml)、P物質(SP,0.2～3 μg/ml)。③舒適度:于術后24 h采用舒適度評分(BCS)評估,BCS是評價患者舒服程度的一種方法,分5個級別,0分表示長期疼痛;1分表示在平靜狀態下沒有痛苦,但在咳嗽或深呼吸時會出現劇烈的疼痛;2分表示在平靜狀態下沒有痛苦,但在咳嗽或者深呼吸時會有輕微的疼痛;3分表示深呼吸無痛苦;4分表示咳嗽無痛苦。≥4分表示舒適度良好。④并發癥:觀察并記錄兩組下肢酸麻、高碳酸血癥、肩部疼痛并發癥發生情況,發生率(%)=(下肢酸麻例數+高碳酸血癥例數+肩部疼痛例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組手術前后應激反應指標比較 見表1。

表1 兩組手術前后應激反應指標比較

2.2 兩組手術前后疼痛應激指標比較 見表2。

表2 兩組手術前后疼痛應激指標比較

2.3 兩組舒適度比較 見表3。

表3 兩組舒適度比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

現代護理是從心理、生理等各方面考慮,為患者提供最佳的護理模式,而當前手術室護理不僅限于配合手術和麻醉,還更加深入到體位、保溫等內容[7]。手術時體位不當選擇會引起患者的生理不適感,也會影響到其心理層面,影響心率、血壓等,而改進截石位有利于手術視野的充分暴露,減少疼痛等應激反應。本研究結果顯示,術后24 h,觀察組HR低于手低于對照組(P<0.05),MAP、SvO2均高于對照組(P<0.01),與胡燕等[8]研究結果一致,說明手術中體位變化時,由于重力的影響,使血管內的血液流量發生了變化,若體位較平,會導致回心血量的急劇下降,從而對血流動力學的影響也會很大。改進截石位降低了腹腔鏡宮頸癌根治術中的手術應激。分析可知傳統截石位下雙腿較心臟平面高,加之麻醉藥物的影響,使外周血管擴張,造成血壓波動,而改進截石位下雙腿高度較低,下肢變化幅度小,可減輕對循環功能影響[9]。

目前,國內對宮頸癌患者多采取手術方式,但由于患者舒適度差,使患者術后恢復不理想,進而影響患者的預后。本結果顯示,觀察組舒適度優于對照組(P<0.05),可見改進截石位可提高腹腔鏡宮頸癌根治術患者舒適情況,與任飛等[10]研究效果一致。其原因在于改進截石位是在全麻前進行的,患者清醒意識,可以配合完成體位擺放,防止肢體角度太大而導致的肌肉損傷;減輕術后身體不適,如四肢疼痛,改善患者的舒適。患者的膈神經會受到損傷,再加上患者身體是傾斜的,肩膀會承受很大壓力,患者要長時間保持一個體位,因此,肩痛發生率增高。而改進截石位可以讓患者的上半身抬高30°,從而減輕其肩膀負荷,促進肌肉放松,手術時不會隨意變換位置,手術操作的空間也比傳統截石位大,手術視野更好,便于術者進行相應的手術,提高舒適度。

NGF、IL-6、PGE2、 NPY、SP是一種與疼痛反應有著密切關系的血清標志物,在正常的生理狀態下,血清素水平很低,但如果受到外傷、侵襲性操作等因素的影響,參數值會異常升高,且升高的幅度與痛苦程度呈正相關。本研究結果顯示,觀察組NGF、IL-6、PGE2、 NPY、SP均低于對照組(P<0.05,P<0.01),提示改進截石位能緩解腹腔鏡宮頸癌根治術患者疼痛應激反應,與程穎等[11]研究效果一致。其原因主要在于手術過程中患者的雙腿彎曲,會露出會陰區的非手術區,易讓患者產生害羞感覺,尤其是壓力大、敏感的女性,術中應激反應或疼痛反應會伴隨很大的情緒波動,而出現應激反應,增強了迷走神經的興奮性,心率降低,進而阻礙血管擴張、心臟輸出量、回心血量下降、血壓升高、腦血流量下降,易導致低血糖、組織缺血、缺氧等。采用改進截石位能有效遮住前會陰區,降低患者的心理壓力,保持血壓和心率穩定,提高腹腔鏡宮頸癌根治術患者的舒適度與依從性,促進患者預后,控制術后疼痛應激的發生,可有效增強術后醫患溝通關系[12]。

傳統的CO2氣體腹腔鏡下,使用高壓CO2將腹壁抬高,在此過程中會產生一系列CO2相關并發癥,導致機體代謝、血流動力學變化等。因此,在圍術期,體位護理是預防并發癥的主要措施,尤其以高碳酸血癥、下肢酸麻為主。本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),提示改進截石位能降低腹腔鏡宮頸癌根治術患者不良反應率,與李霞等[13]研究結果一致。這是因為在頭低足高截石位下膝關節受到支架的擠壓,導致下肢血液循環受阻,易發生深靜脈血栓;而改進截石位能促進下肢血液循環,降低局部血管壓力,降低小腿麻木、血栓形成的風險。頭低足高截石位下肩部負重較高,術后肩部疼痛的發生率較高,在截石位下,由于支架的壓力,使下肢血液循環受阻,容易發生深靜脈血栓形成;而在改良截石位,膝蓋上方的位置接近于腹部,可促進下肢血液循環,降低局部血管壓力,降低小腿麻木、血栓形成的風險。頭低足高截石位下肩部負重較高,術后肩部疼痛的發生率較高,而改良截石位可使患者頭、肩、胸抬高20°,可減輕肩部負荷,降低肩部疼痛的發生率,增加肺的順應性,有助于減少肺部并發癥[14]。

綜上所述,改進截石位改善腹腔鏡宮頸癌根治術患者手術應激反應,提高舒適度,降低不良反應發生率。但由于本研究受限于觀察指標等方面的問題,未對手術室護理后相關預后指標進行分析,期望在日后的研究中對此加以改進,并深化研究內容。