雙鏡聯合治療不同分型外耳道膽脂瘤的手術效果*

張亞戈，李誼，麻文來，李碩，邢培梅

（解放軍聯勤保障部隊第988醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450042）

外耳道膽脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）是耳鼻喉科常見的疾病[1-2]。目前認為，其發病原因可能與各種炎癥長期刺激外耳道皮膚有關，包括：真菌感染、油性耵聹和外耳道異物等，導致皮膚基底細胞生長活躍，角化上皮脫落，膽固醇結晶，堆積于外耳道，破壞外耳道骨質和中耳鼓膜，甚至發展至鼓室和乳突[3-5]。EACC發病率約占耳科門診的0.1%～0.7%[6]。其可導致耳痛、聽力下降和骨質破壞，甚至面癱，嚴重影響患者的生活質量。近年來，耳內鏡技術迅速發展，優勢愈加明顯[7-8]。本研究采用耳內鏡和顯微鏡雙鏡聯合治療不同分型的EACC，取得了較好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2022年1月本院行手術治療的32 例EACC 患者的臨床資料。均為單耳發病，年齡9～72歲，女20例，男12例，病程1周～10年，右耳11 例（34.38%），左耳21 例（65.62%）。臨床均表現出耳痛和聽力下降癥狀。20 例（62.50%）出現耳鳴的患者中，12例（60.00%）為低調嗡嗡樣，8例（40.00%）為高調蟬鳴樣和吱吱樣。2例（6.25%）出現面癱，為H-B Ⅲ級。1例（3.13%）出現面肌抽搐。5例（15.62%）出現耳漏的患者中，有3例（60.00%）為血性耳漏。耳內鏡檢查時，32 例患者均不能窺及完整鼓膜，外耳道有不同程度堵塞狹窄。其中，完全堵塞27 例（84.38%），部分堵塞5 例（15.62%）。內鏡進入狹窄耳道，見外耳道皮膚糜爛和破損，骨質破壞，形成凹陷囊袋。顳骨高分辨率CT 提示：耳部結構受到侵犯破壞，外耳道骨性部、鼓室盾板、鼓室和乳突受到不同程度的破壞。純音聽閾測定傳導性聾21例，混合性聾11例，氣導聽閾為（35.67±2.57）dB HL，氣骨導差為（30.52±5.53）dB HL，氣導短聲聽性腦干反應閾值為（40.55±3.32）dB HL，林納試驗均為陰性，韋伯試驗偏患側，聽性腦干反應提示傳導障礙。根據Shin 分型將EACC 分為4 型，Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。

1.2 EACC分型

Ⅰ型：表淺病變，外耳道無或輕度擴大，局限性小凹形成，局限于外耳道；Ⅱ型：耳道明顯擴大，局部囊袋形成，侵犯中耳，包括鼓膜和鼓室；Ⅲ型：病變不僅破壞外耳道骨壁和鼓膜，侵及鼓室，而且侵入乳突；Ⅳ型：病變進一步發展，侵犯范圍超出顳骨，侵犯顳頜關節、顱中窩腦膜和內聽道等顳骨外結構。

1.3 手術方法

1.3.1 Ⅰ型 多在耳內鏡下行手術治療。CT顯示無外耳道骨質破壞的Ⅰa型患者，外耳道無狹窄，僅行“膽脂瘤取出術”。外耳道皮膚出現憩室和骨質暴露的Ⅰb 型患者，需用耳屏軟骨膜覆蓋缺損部位，故行“膽脂瘤取出+外耳道皮膚修復”。若外耳道骨質破壞，且出現“燒瓶樣”表現，即外側骨部窄，內側因為腫瘤的侵蝕，出現相對的寬，“口小底大”，耳道引流作用明顯受限的Ⅰc 型患者，則行“膽脂瘤取出+外耳道皮膚修復+外耳道成形術”。

1.3.2 Ⅱ型 主要病變為外耳道擴大，病變侵犯鼓室。Ⅱa型行“膽脂瘤取出術+上鼓室病變清除術”。Ⅱb 型行“膽脂瘤取出+外耳道皮膚修復+上鼓室病變清除術”。Ⅱc 型行“膽脂瘤取出+外耳道皮膚修復+外耳道成形術+上鼓室病變清除術”。Ⅱd 型，即：中上鼓室和全鼓室侵犯型，行“膽脂瘤取出+外耳道皮膚修復+外耳道成形術+上鼓室病變清除術+鼓室成形術”。

1.3.3 Ⅲ型 侵犯乳突型。主要手術方式為開放式乳突根治術+鼓室成形術。Ⅲa型行“膽脂瘤取出術+開放式乳突根治術+鼓室成形術”。Ⅲb 型行“膽脂瘤取出+外耳道皮膚修復+開放式乳突根治術+鼓室成形術”。Ⅲc 型行“膽脂瘤取出+外耳道皮膚修復+外耳道成形術+開放式乳突根治術+鼓室成形術”。

1.3.4 Ⅳ型 雖侵犯顳頜關節，但患者無張口受限，無關節彈響等癥狀，僅對于顳頜關節后壁，行“外耳道前壁軟骨修補術”。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。術前術后的聽力為計量資料，用均數±標準差（）表示，采用配對t檢驗比較。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

術中清除膽脂瘤后探查聽骨鏈，聽骨鏈解剖結構完整，砧錘關節、砧鐙關節活動尚可，鐙骨底板固定，活動度差，逆行底板打孔后，植入Piston。見圖1。

圖1 術中耳內鏡所示Fig.1 Findings of otoscope during surgery

2.2 術后隨訪

所有患者病理檢查結果均提示為膽脂瘤，術后門診和電話隨訪1 至2 年，包括：耳內鏡檢查、耳內鏡下外耳道清洗和聽力學相關檢查（純音聽閾、聲導抗、言語識別率、林納試驗和韋伯試驗）。復查耳內鏡，全部32 例患者術后恢復良好，無膽脂瘤復發，聲導抗曲線為A 型，言語識別率在90%以上。不同分型EACC 術前與術后半年的氣導和氣骨導差比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分型EACC術前與術后氣導和氣骨導差比較（dB HL，）Table 1 Comparison of air conduction and air bone gap of different types of EACC before and after operation（dB HL，）

表1 不同分型EACC術前與術后氣導和氣骨導差比較（dB HL，）Table 1 Comparison of air conduction and air bone gap of different types of EACC before and after operation（dB HL，）

2.3 復發情況

1 例患者術后1 周、2 周、1 個月和2 個月到醫院復查，均無明顯異常。術后3個月來院復查時，發現鼓膜緊張部穿孔，約2 mm×2 mm，外耳道壁充血明顯，并見少量菌絲樣物附著于外耳道前壁，懷疑霉菌性外耳道炎，詢問病史發現，患者近期曾用他人挖耳勺挖耳，考慮為接觸性感染霉菌，給予制霉菌素片口服，并行外耳道霉菌清洗，每3 天1 次，1 周后復查時，菌絲消失，外耳道炎癥消退，鼓膜穿孔半個月后，內徑縮小一半，1個月后復查，穿孔愈合。

2.4 術后并發癥

2.4.1 外耳道狹窄 2 例患者術后2 個月出現外耳道狹窄，耳道黏膜增生肥厚，表面無明顯充血，外耳道狹窄最窄處僅可容耳內鏡通過，鼓膜完整，無內陷，標志清楚。用含有地塞米松的碘仿紗條結實地填充外耳道，12 d 更換1 次，更換2 次后，狹窄明顯減輕，更換3次后，基本恢復正常。

2.4.2 耳硬化癥 2 例患者膽脂瘤合并耳硬化癥，患者聽力漸進性下降，顳骨高分辨率CT 顯示前庭窗周圍骨質稍增生，密度稍降低。術中清除鼓室聽骨鏈周圍病變后，觸動錘骨柄，砧錘關節活動良好，砧鐙關節固定，鐙骨底板活動差，遂行鐙骨底板鉆孔活塞術。1 例行“逆行手術”，即先行鐙骨底板開窗，植入并固定人工鐙骨后，再去除鐙骨上結構；另1例行“順行手術”，即先去除鐙骨上結構，再行鐙骨底板開窗及人工鐙骨植入并固定。

2.4.3 咽鼓管功能障礙 1 例患者術后3 周自感聽力下降同術前，并伴耳悶脹感，捏鼻鼓氣自感不通暢。耳內鏡下見鼓氣時，鼓膜不能膨隆且鼓膜內陷。行咽鼓管測壓法（tubomanometry，TMM）檢查，R＞1，提示：咽鼓管延遲開放，告知并教會患者行捏鼻鼓氣練習，5 次為一組，每天3 組。練習2 周后，耳內鏡下觀察鼓膜仍內陷，鼓氣不能膨脹，耳悶癥狀仍存在但稍有減輕，遂再次入院，全身麻醉下行咽鼓管球囊擴張術，擴張后見咽口分泌物流出，考慮為咽鼓管不通暢導致功能障礙。術后患者耳悶癥狀明顯好轉，1 周后耳內鏡下觀察鼓膜稍膨隆，捏鼻鼓氣，鼓膜活動恢復正常，復查TMM，恢復正常。見圖2。

圖2 球囊擴張術前與術后的TMM檢查壓力曲線圖Fig.2 TMM pressure curves before and after balloon dilation

2.5 典型病例

患兒 男，9 歲，因“聽力下降伴面癱6 d”來院就診，H-B 分級為Ⅲ級。顳骨CT 提示：可疑面神經垂直段侵犯損傷。術中應用耳內鏡和顯微鏡雙鏡聯合手術。首先，在耳內鏡下沿外耳道壁分離膽脂瘤，當術區逐漸向內推進接近中耳時，出現外耳道后下壁骨質破壞，不能找到腫瘤邊界，且在外耳道后壁出現紅色條索狀組織，懷疑是面神經垂直段，應用面神經探測，刺激電流為0.1～5.0 mA，均無電流反應。于是在顯微鏡下做耳后切口，輪廓化乳突腔，上至腦膜，后至乙狀竇和竇腦膜角，下方先找到二腹肌嵴，然后磨出面神經的乳突垂直段，由下往上分離出面神經，磨除面神經表面骨質后，行面神經減壓術。最后，確定外耳道發現的紅色條索樣組織為面神經已被膽脂瘤侵犯。用面神經探測儀探測，仍然沒有電流反應，推測可能是：膽脂瘤侵犯，導致神經電傳導障礙。術后面神經功能無明顯改變，仍為H-B Ⅲ級，術后給予激素治療1周后，口角歪斜癥狀減輕，囑患者積極行面神經功能鍛煉，出院3個月后繼續面神經電療，半年后復查，面神經功能恢復達到H-B Ⅰ級。見圖3。

圖3 特殊病例 — 術中定位面神經及軟骨修補外耳道后壁Fig.3 A special case — intraoperative localization of facial nerve and cartilage for repairing the posterior wall of external auditory canal

3 討論

3.1 EACC的治療

隨著耳顯微外科技術的發展，高清顯微鏡和廣角耳內鏡系統的推陳出新，使得膽脂瘤病變的清除越來越徹底，聽力重建技術更加成熟，術后聽力的提升已成為評估手術成功與否的重要指標。EACC多以聽力下降為首發癥狀，該疾病往往需要手術處理，徹底清除膽脂瘤是治療該疾病的關鍵，也是預防該疾病復發的關鍵。EACC為良性腫瘤，但是具有惡性腫瘤的侵蝕性特點，不僅破壞外耳道皮膚和鼓膜，還侵蝕骨性外耳道，從而形成“外口小內口大”的“燒瓶樣結構”。有些學者[9-11]認為，經外耳道口進入耳部空氣的容積大小，與膽脂瘤的發生率呈反比關系，也就是說，擴大外耳道可降低膽脂瘤的發生率。因此，對EACC病例行外耳道成形術，即應用電鉆擴大骨性外耳道，消除“口小底大”的“燒瓶樣結構”，可預防膽脂瘤的復發。

3.2 不同分型EACC的臨床特點

大多數患者來院就診以外耳道流水流膿和聽力下降為主訴，癥狀不典型，特異性不高，如不仔細檢查耳內鏡、顳骨CT 和顳骨增強MRI，一般難以診斷。在所有病例中，Ⅰ型患者外耳道疼痛的發生率較高，可能與膽脂瘤膨脹性生長壓迫外耳道神經有關。同時，膽脂瘤可破壞外耳道骨質，出現骨膜炎，導致疼痛進一步加重。在Ⅱ型和Ⅲ型患者中，耳漏的發生率明顯升高，考慮原因為：由于鼓膜穿孔的發生率升高，導致炎性物和少量的膽脂瘤經外耳道排出，當合并感染時，則出現膿性耳漏[12-13]。

3.3 雙鏡聯合手術治療EACC的優勢

雙鏡聯合手術，在EACC 患者的手術操作過程中，發揮著優勢互補，劣勢相抵消的效果：1）耳內鏡從起始作為單純的檢查手段，發展到現在的耳內鏡手術操作，經歷了漫長的過程，其廣角視野可發現隱匿的病變，術者可輕松改變耳內鏡的探查方向，尤其是對一些遮擋、隱匿和顯微鏡光線不能直接到達的部位；耳內鏡可更換不同角度的鏡頭，如：30°、45°或70°等，在廣角視野的基礎上，進一步擴大手術觀察的范圍，避免了顯微鏡手術中頻繁調整顯微鏡方向的操作，也無需在術中調整手術床以改變患者體位；耳內鏡一般經外耳道入路，避免了耳后切口，減少耳后肌肉神經損傷發生的概率和術后出現耳部麻木的情況；耳內鏡往往不需要大量的磨骨操作，減少了正常結構的損傷，可較大程度上維持正常的解剖結構；2）對于EACC患者，尤其是病變超出鼓室，向后方繼續發展至乳突和鼓竇的患者，此種情況下，雙鏡聯合更能充分發揮兩者的優勢[14]，可以利用耳內鏡廣角視野大的優勢，將病變向后推至乳突，然后利用顯微鏡在后面承接住來自鼓室的病變，由于后方手術區域開闊，暴露充分，更加有利于徹底清除膽脂瘤，降低復發率。耳內鏡在外耳道和上鼓室病變清除中優勢明顯，在中下鼓室和乳突病變的開放式手術中，顯微鏡更加方便。因此，根據患者情況，適當地采用雙鏡聯合手術，在減少手術創傷的前提下，可以徹底地清除膽脂瘤。

3.4 外耳道打孔技術在EACC治療中的應用

本研究中，對Ⅱ型和Ⅲ型EACC患者進行外耳道打孔，是一個預判性的操作，雖然術前可經過顳骨CT評估病變的范圍和性質[15-16]，但其影像學表現沒有特異性，如：炎癥、早期膽脂瘤和局部出血機化均表現為鼓室低密度影，增強CT 均不能強化，難以明確診斷。出血機化和炎癥是不需要處理的，但膽脂瘤就需要及時處理，以避免后期病變發展，侵襲中耳和內耳，導致患者聽力下降、耳鳴和耳悶，破壞骨質后，甚至會出現顱內和顱外并發癥。因此，必須早發現、早治療。打孔后放入耳內鏡，深入上鼓室，利用角度內鏡，可觀察上鼓室聽骨鏈周圍、中鼓室和部分下鼓室的情況，若僅僅是上鼓室存在病變，僅經外耳道進入鼓室，即可清除病變，不需要再行耳后切口；經乳突氣房進入鼓室，破壞正常的乳突氣房，大大地降低了患者術后恢復的難度和手術并發癥發生率。外耳道打孔適用于術前影像學檢查提示上鼓室病變的患者，頸靜脈球高位和頸動脈畸形患者應謹慎操作。傳統術式大范圍去除盾板結構，容易損傷鼓索神經，患者術后會出現味覺減退或味覺異常，尤其對于南方患者，鼓索神經的損傷對其生活影響較大，而打孔操作的優勢則較為明顯。

3.5 本研究的不足

采用耳內鏡下單手操作，無法及時吸出術中出血，手術時間相對延長，但術中出血影響手術操作的問題，可通過耳內鏡下持續灌注解決。耳內鏡視野為二維平面，在顯示解剖層次上較顯微鏡差。由于耳內鏡抵近術區，當手術需要磨骨時，濺起的骨粉會使術野模糊，且高速轉動的磨鉆有傷及鏡頭的危險，易造成器械的損壞。而顯微鏡則能很好地解放術者的雙手，加快手術進度。兩者聯合應用，不僅可以提高手術效率，還能保障手術安全。術中耳內鏡與顯微鏡聯合應用，會增加術前準備的時間，術中雙鏡切換使用，需要更多的人員配合[17]。

綜上所述，隨著現代耳顯微外科的發展，尤其是耳內鏡技術的成熟，耳內鏡手術范圍已可覆蓋上鼓室、中鼓室和部分乳突，耳內鏡下乳突根治術治療EACC 已成為可能。雙鏡聯合能優勢互補，劣勢相抵。但本研究病例數有限，仍需更多臨床資料進一步佐證。