規范化Valsalva動作在經胸右心聲學造影篩查PFO中的應用價值

廖依依 許 敏 榮亞妮 左 浩 高云華 徐亞麗 劉 政 謝勤麗

卵圓孔是心房隔胚胎期的生理性通道,若胎兒產后房間隔原發隔與繼發隔不能成功融合則稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)[1]。近年來,隨著國內外PFO與不明原因腦卒中(cryptogenic stroke,CS)的研究不斷深入,臨床發現PFO患者患隱源性腦卒中、偏頭痛、減壓病和系統性栓塞等疾病的風險要遠高于普通人群,存在顯著的因果關系,因此PFO的早期準確檢出對臨床及時干預治療PFO相關性疾病有重要價值[1～3]。經胸右心聲學造影(contrast transthoracic echocardiography,cTTE),通過半定量分析造影劑微泡經未閉卵圓孔在心房水平的右向左分流(right-to-left shunt,RLS),可用于篩查PFO并進行分級[4]。相較于既往檢查金標準-經食管超聲心動圖檢查(transesophageal echocardiography,TEE),cTTE具有平價、便捷、可重復性高的優勢。

在cTTE檢查過程中,注射造影劑的同時,需輔以Valsalva動作來提高右心房瞬時壓力,使卵圓窩處的原發隔移向左心房側,加大原發隔與繼發隔之間的間距,使潛在未閉的卵圓孔開放或者加大未閉卵圓孔的開放幅度,以此捕捉Valsalva動作釋放后瞬時出現的RLS微泡[5,6]。Valsalva動作的執行不規范有可能導致右心房壓力提升不夠,或者使造影劑到達右心房的時間與Valsalva動作釋放后右心房壓力上升的時刻不一致,cTTE不能較為準確地對RLS進行捕捉,使檢查結果呈假陰性。

自2021年4月起,中國人民解放軍陸軍軍醫大學新橋醫院超聲科針對cTTE過程中的Valsalva動作,在其配合執行流程及動作有效性衡量指標等相關方面進行改進,旨在通過規范化Valsalva動作的執行,來提高cTTE對PFO患者的檢出敏感度。本研究通過回顧性分析既往患者的超聲影像資料,旨在探討規范化執行Valsalva動作對cTTE評估PFO的影響。

資料與方法

1.研究資料:本研究經中國人民解放軍陸軍軍醫大學新橋醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:2020-研第143-01),取得患者知情同意后開展。以2020年5月～2021年12月在筆者醫院同時成功接受過cTTE以及TEE的311例疑似PFO患者的超聲檢查結果作為研究資料,將Valsalva動作規范化改進前(2020年5月～2021年3月)的150例患者納入對照組,將改進后(2021年4～12月)規范化執行Valsalva動作的161例患者納入改進組。

2.儀器:cTTE采用GE VividE95彩色多普勒超聲診斷儀,M5Sc-D心臟探頭。TEE采用GE VividE95彩色多普勒超聲診斷儀,6VT探頭。

3.未改進組cTTE檢查:檢查方法遵循《中國心血管超聲造影增強檢查專家共識》中的右心系統超聲造影方法[7]。由醫生交代注意事項并囑患者簽訂同意書,護理人員嚴格實行“三查七對”,選以左手肘部粗大靜脈建立靜脈通道,造影劑微泡由4.5ml 50%葡萄糖溶液與0.5ml空氣振蕩混合制成,分別在靜息狀態及Valsalva動作狀態將右心造影劑注入左手肘部靜脈血管(圖1),兩次注射間隔時間大于5min,保證首次注射后右心系統中造影劑完全排空,減少對第2次檢查的干擾。造影時取心尖四腔心切面觀察,圖像采集持續時間從造影劑在右心房出現后開始,并持續至少10 個心動周期。

圖1 同一患者右心聲學造影二維超聲圖像A.靜息狀態下;B.Valsalva動作下。箭頭所指為RLS微泡

4.改進組Valsalva動作的規范化改進方法:(1)增加動作執行評價指標:①壓力評估:Valsalva動作執行前,將一次性口咽吹氣管與自制的壓力檢測器相連,然后囑患者深大吸氣后含住通氣管,用力吹氣10s,觀察壓力計指針是否持續達到40mmHg以上,若壓力不能持續達標則動作執行無效 (圖2)[8,9];②腹部活動性評估:患者執行Valsalva動作時,醫護同時用手檢查患者腹部肌肉狀態,若肌肉活動明顯,則Valsalva 動作執行有效。(2)指導模擬訓練:結合“增加動作執行評價指標”項中的動作執行評價指標,指導患者檢查前Valsalva動作模擬訓練達標2次以上。(3)加強檢查中醫護配合:造影劑微泡注射時,護士主動向醫師匯報,提示醫師提前觀察超聲心動圖聲窗,同時記錄靜息狀態下首次微泡注入至右心系統出現微泡的時間(即臂心循環時間),并依據記錄到的臂心循環時間把握第2次檢查時微泡造影劑的注射、Valsalva動作的執行以及影像儲存之間的有效配合,使微泡到達右心系統時能準確有效地釋放Valsalva動作,并在右心房壓力提高的瞬時能捕捉到更大量、更準確的RLS。(4)檢查全程加強心理護理干預,降低患者緊張與焦慮感。

圖2 自制壓力檢測器及其實際應用A.自制壓力檢測器;B.實際應用

5.TEE檢查:患者在空腹和清醒的狀態下簽署知情同意書后,醫師指導患者含服口咽部局部麻醉藥液,作用8～10min后,輔助患者左側臥姿,而后將經食管超聲心動圖探頭經牙墊伸入患者食管內距門齒30cm處,對其房間隔進行全方面、多角度的連續掃查,PFO陽性者,原發隔與繼發隔之間有 “搭錯”樣改變,彩色多普勒血流觀察有斜形穿隔分流[10]。

6.評價方法:對比改進組與對照組患者的cTTE和TEE的檢查結果,PFO陽性(+)或陰性(-),并行一致性檢驗,分析各組中cTTE與TEE檢查結果的吻合度,一致性越好提示兩種檢查的診斷能力越接近。計算兩組cTTE對PFO的檢出敏感度、特異性,并行統計學比較。

結 果

1.兩組患者基本資料比較:對照組中的患者(n=150)平均年齡為49.0±14.7歲,與改進組中患者(n=161)的平均年齡(46.6±15.3歲)比較,差異無統計學意義(P>0.05)。對照組中男性75例,女性75例,改進組中男性87例,女性74例,兩組間男女性別構成比比較,差異無統計學差意義(P>0.05),詳見表1。

表1 對照組與改進組患者基本資料對比

2.對照組與改進組的患者cTTE與TEE檢查結果分析:對照組中的150例患者中,有113例(75.33%)患者在cTTE檢查中檢出PFO陽性,低于TEE的PFO陽性檢出數(134例,89.33%),差異有統計學意義(P<0.05)。用cTTE檢出PFO的敏感度、特異性分別為79.85%(107/134)、62.50%(10/16),在對PFO檢出能力的一致性檢驗中,cTTE與TEE的吻合度較差(k=0.27)。改進組中的161例患者中,有116例(72.05%)患者在cTTE檢查中檢出PFO陽性,同樣低于TEE的PFO陽性檢出數(120例,74.53%),兩組比較差異無統計學意義(P=0.52)。本組中cTTE檢出PFO的敏感度、特異性分別為89.17%(107/120)、78.05%(32/41),除此之外,cTTE對PFO的檢出能力與TEE的有較好的一致性(k=0.65),詳見表2。

表2 對照組與改進組的cTTE與TEE檢查結果及病例數(n)

3.對照組與改進組中cTTE對PFO的檢出敏感度以及特異性比較:對照組與改進組中,cTTE與TEE兩種檢查都診斷PFO的患者數均為107例,而cTTE上檢出PFO陰性而TEE檢查上發現PFO的漏診患者數(圖3),在對照組中為27例,改進組中的為13例,進行χ2檢驗發現,兩組中cTTE對PFO患者的檢出敏感度比較,差異有統計學意義(χ2=4.14,P<0.05),經過Valsalva動作規范化改進后,顯著減少了PFO漏診患者。對照組中,cTTE與TEE兩種檢查都排除PFO診斷的患者數為10例,改進組中為32例。對照組中有6例cTTE上診斷PFO,而TEE上未能發現PFO診斷依據的患者,同樣的患者改進組中有9例,但是兩組間比較差異無統計學意義(χ2=1.44,P>0.05),提示Valsalva動作的規范化改進并不能提高cTTE對PFO患者的檢出特異性。

圖3 患者二維超聲圖像A.右心聲學造影陰性;B.經食管超聲檢查陽性。箭頭所指為未閉卵圓孔

討 論

成人PFO所引起的血流動力學改變,增加了腦卒中、偏頭痛、外周動脈栓塞、減壓病等風險,故其及早檢出具有重要意義[2,11]。相對于侵入性的TEE,cTTE是PFO的無創診斷技術,能實時動態的顯示心腔血流灌注,為臨床提供豐富的解剖及血流動力學信息,但其檢查過程中常需Valsalva動作的輔助,來增加右心房壓力,提高RLS敏感度。患者Valsalva動作若配合不到位,會導致右心房壓力無法有效提升,從而影響其cTTE檢查效果,造成假陰性結果(圖3)。既往文獻對Valsalva動作護理的重要性有過相關報道,但缺乏數據比較分析,科學性不足,而本研究通過系統的回顧性分析,發現規范化改進患者的Valsalva動作能顯著提高cTTE對PFO的檢出敏感度(P<0.05),有效降低PFO漏診率,而其檢查結果與既往診斷金標準TEE有較好的一致性(k=0.65)[12]。

一般隨著出生后左心房壓力增加,卵圓孔發生功能性閉合。然而,在舒張末期或右心房壓力升高的情況下(例如Valsalva動作),功能性閉合的卵圓孔會重新打開,因此,cTTE過程中,充分執行Valsalva動作有助于提高PFO右向左分流檢測的敏感度[13,14]。為保證患者能準確實施Valsalva動作,筆者用自制的壓力計量化動作標準(吹氣時間10s以及壓力達到40mmHg),輔助患者進行動作強化訓練,同時通過記錄靜息狀態下的臂心循環時間,預測微泡到達心房的時間,來提醒患者在正確的時間內完成有效Valsalva動作。經過以上方式的規范化改進后,患者的Valsalva動作配合得到了準確有效的提升,避免了因動作執行不合格而造成的PFO漏診。

心理護理是結合心理學的基本理論與患者心理活動規律,進行患者心理疏導、安撫、緩解不良情緒的護理方法。進行積極有效的心理護理不僅能體現人文關懷,提升患者滿意度,也能增強患者依從性,避免因醫患溝通、配合不當導致的檢查效能降低[15]。通過認知干預對處于應激狀態下的患者提供心理疏導,能提高患者對于cTTE的認知程度,消除患者緊張、焦慮、恐懼的心理壓力,確保檢查配合動作的高效完成[16]。

綜上所述,Valsalva動作的規范化改進在cTTE檢查過程中具有重要意義,能促進患者右心房壓力的有效提高,增強cTTE對PFO的檢出敏感度,從而減少漏診的發生。