雜合血液凈化技術在心臟手術后的療效觀察

孫凌霜 劉淼淼 薛瑾虹 何荃 薛小紅 蔣紅利

將兩種或兩種不同原理、不同方式的血液凈化技術組合起來的技術統稱為雜合(Hybrid)血液凈化,近年來越來越多地應用于重大手術后危重患者中[1]。由于心外科技術的進步和材料的改進,越來越多的心臟重癥、中老年患者有外科手術治療機會,但隨之而來的是術后并發癥增多,往往合并多臟器功能障礙,例如急性腎衰竭、急性肝衰竭、呼吸和循環功能不全、全身炎癥反應綜合征等,造成病死率升高[2]。重大手術的實施決定了醫院的技術水平,圍術期患者管理、術后患者臟器功能恢復情況體現了醫療水平,減少術后并發癥,降低病死率,縮短住院時間,因此特開展本研究。

對象與方法

1.研究對象:本研究為回顧性自身前后對照研究,收集2019年1月～2021年3月在西安交通大學第一附屬醫院心血管外科住院患者。納入標準:①年齡≥18歲;②既往腎臟、肝臟功能正常且沒有腎臟、肝臟病史,施行體外循環心臟手術后48h后符合急性腎損傷(根據KDIGO指南[3]推薦的分期和標準,確定急性腎損傷的診斷標準)或急性肝衰竭診斷標準;③無免疫吸附/血漿置換禁忌;④簽署知情同意書。排除標準:①合并惡性腫瘤,如消化道腫瘤、肺癌、膀胱癌、多發性骨髓瘤等;②近3個月內有癲癇發作、腦卒中、血栓栓塞事件;③有高危出血風險的患者;④對血液有嚴重過敏反應的患者;⑤精神疾病或難以配合治療。本研究最終納入15例患者,平均年齡為52.73±9.72歲,其中男性10例(66.67%)。10例患者診斷為主動脈夾層(stanford A 型),行升主動脈置換+全弓置換+象鼻手術;4例診斷為風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓,行象鼻術+二尖瓣置換術+三尖瓣成形手術;1例診斷為急性冠脈綜合征、PCI術后、左心室壁瘤、室間隔穿孔,行室間隔穿孔修補+左心室壁瘤切除+三尖瓣成形環成形術。15例患者均符合急性肝衰竭和急性腎損傷(1期患者1例,2期患者4例,3期患者10例)診斷。研究患者均簽署知情同意書,本研究經西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理學委員會批準[倫理學審批號:2019倫審醫字第(N18)]。

2.研究方法:半量血漿置換聯合雙重血漿分子吸附+連續靜脈-靜脈血液濾過:股靜脈或頸內靜脈置管,采用Prismaflex床旁血濾機機器配套管路,治療模式為連續性靜脈——靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofitration,CVVH)治療,穿插進行半量血漿置換(血漿量1000ml),血漿分離器使用Prisma TPE 2000(法國Gambro 公司)將血液的有形成分(血細胞、血小板)和血漿分開,有形成分輸回患者體內,血漿再進行雙重血漿分子吸附即HA330-Ⅱ(珠海健帆生物科技股份有限公司)聯合BS-330(珠海健帆生物科技股份有限公司)串聯,吸附后的血漿回輸至患者體內,血漿處理量4500～6500ml,體外循環用普通肝素抗凝,詳見圖1。第1次治療24～48h后根據病情判斷是否需要施行第2次治療。

圖1 雜合血液凈化示意圖

3.研究指標:①治療過程觀察不良反應;②每例次治療前后檢測尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、白細胞計數(white blood cell,WBC)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血小板計數(platelet,PLT)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、白蛋白(albumin,ALB)、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)的變化情況;③隨訪指標:治療后每個月電話隨訪1次,并且治療后3個月、6個月、1年門診復診隨訪1次,計算3個月、6個月、1年BUN、Scr、AST、ALT及存活率。

結 果

1.治療相關的不良反應:15例患者共計28例次治療(13例患者行2次治療,2例行1次治療),雜合血液凈化治療過程生命體征平穩,未出現因嚴重出血、過敏、體外循環不穩定等難以耐受治療的不良反應。

2.BUN、Scr水平:經Friedman檢驗發現,治療前后BUN的組內比較,差異無統計學意義(F=11.072,P=0.136,圖2A);治療前后Scr的組內比較,差異有統計學意義(F=14.586,P=0.042),其中與術前比較,第1次治療后24h、第2次后0h、第2次后96h Scr比較,差異均無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖2B)。

3.AST、ALT水平:經Friedman檢驗發現,治療前后AST指標的組內比較,差異有統計學意義(F=47.148,P<0.001),其中與術前比較,第2次治療后96h AST指標差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖3A);治療前后ALT指標的組內比較,差異有統計學意義(F=45.370,P<0.001),其中第2次治療后96h AST指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖3B)。

圖3 治療前后AST及ALT變化情況A.AST;B.ALT。與術前比較,*P<0.05

4.TBIL、DBIL、IBIL水平:經Friedman檢驗發現,治療前后TBIL指標的組內比較,差異有統計學意義(F=50.222,P<0.001),其中第2次治療后0h TBIL指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖4A);治療前后DBIL指標的組內比較,差異有統計學意義(F=53.932,P<0.001),其中第2次治療后0h TBIL指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖4B);治療前后IBIL指標的組內比較,差異有統計學意義(F=45.000,P<0.001),其中第2次治療后0h、第2次治療后48h TBIL指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖4C)。

圖4 治療前后TBIL、DBIL、IBIL的變化情況A.TBIL;B.DBIL;C.IBIL。與術前比較,*P<0.05

5.CRP、PCT、Mb水平:經Friedman檢驗發現,治療前后CRP指標的組內比較,差異有統計學意義(F=55.667,P<0.001),其中第2次治療后0h CRP指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖5A);治療前后PCT指標的組內比較,差異有統計學意義(F=56.667,P<0.001),其中第1次治療后0h、第2次治療后0h PCT指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖5B);治療前后Mb指標的組內比較,差異有統計學意義(F=42.000,P<0.001),其中第1次治療后0h Mb指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖5C)。

圖5 治療前后CRP、PCT及Mb變化情況A.CRP;B.PCT;C.Mb。與術前比較,*P<0.05

6.CK、CK-MB水平:經Friedman檢驗發現,治療前后CK指標的組內比較,差異有統計學意義(F=15.222,P=0.033),其中術后24h、第1次治療后0h、第2次治療后0h、第2次治療后96h CK指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖6A);治療前后CK-MB指標的組內比較,差異有統計學意義(F=17.889,P=0.012),其中第2次治療后0h、第2次治療后48h、第2次治療后96h CK指標與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),其余時間點比較得分均增高(P<0.05,圖6B)。

圖6 治療前后CK及CK-MB的變化情況A.CK;B.CK-MB。與術前比較,*P<0.05

7.WBC、PLT、HGB、ALB水平:WBC、HGB、ALB水平在治療前后比較,差異無統計學意義(P>0.05);PLT治療后持續降低(表1)。

表1 治療前后WBC、PLT、HGB、ALB變化

8.隨訪:15例治療后均隨訪12個月,治療后3個月內因呼吸循環衰竭死亡1例、6個月內因肺部感染死亡1例,1年內因心力衰竭死亡1例。治療后3個月AST、ALT、BUN、Scr及患者存活率分別是61.29±22.89U/L、52.33±9.48U/L、6.50±1.70mmol/L、97.57±64.98μmol/L、14/15(93.33%);治療后6個月AST、ALT、BUN、Scr及患者存活率分別是47.85±15.96U/L、47.08±19.11U/L、7.56±2.18mmol/L、87.08±28.62μmol/L、86.67%;治療后1年AST、ALT、BUN、Scr及患者存活率分別是58.00±22.08U/L、42.00±9.49U/L、6.55±2.25mmol/L、61.58±17.32μmol/L、80%。

討 論

成人心臟術后急性腎損傷發生率為1%～30%,需要接受RRT的危重患者急性腎損傷發生率為1%～5%,急性腎損傷患者病死率為15%～30%[4]。急性腎損傷不僅使心臟手術患者ICU時間延長,治療費用增加,而且急性腎衰竭的進展被認為是心臟手術患者死亡獨立的、嚴重的危險因素之一[5]。對397例體外循環心臟手術后發生肝功能損害的相關因素進行分析,報道肝功能損害占83%[6]。這些肝功能損害患者嚴重者可發展至肝衰竭,藥物治療效果差,預后較差,病死率高。心臟手術的體外循環可誘發非感染性全身炎癥反應綜合征,主要是由于血液成分與體外循環管道非生理性的人工界面接觸,心肌缺血再灌注損傷,激活中性粒細胞、補體、凝血、纖溶系統,繼而巨噬細胞、淋巴細胞等細胞防御系統被激活,從而釋放大量炎性介質,最終導致炎性細胞溢出、脂質過氧化、細胞水腫及死亡。心臟手術后患者心功能障礙的發生率達3%～5%,其中右心力衰竭是心臟術后一種極其兇險的并發癥,病死率高,文獻報道病死率為70%～75%,過度容量負荷會引起右心室擴張從而影響左心排出量,同時也會加重三尖瓣反流[7,8]。

心臟術后重癥患者由于各種原因導致多臟器功能障礙,對這些患者需要提供有力的臟器支持,使之有機量血漿置換很好地解決了上述問題,其中HA330-Ⅱ中的樹脂具有大孔結構和極大的比表面積,依靠范德華力及骨架分子篩作用吸附中高分子毒素,如CRP、PCT等炎性介質;BS330吸附器內的樹脂依靠靜電作用力及親脂結合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸。兩種吸附器聯合可以改善黃疸癥狀的同時清除炎性介質等有害物質,肝細胞本身就具有極強的再生能力,積極地功能替代可以給受損的肝細胞以“休養生息”的機會,從而達到標本兼治的效果,提高救治成功率,改善患者預后[9～11]。

本研究中15例患者均能耐受治療,說明本方法在臨床中安全可行;治療后各時間點BUN與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05);第2次雜合血液凈化治療后96h Scr、AST、ALT、CK、CK -MB水平與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05);第2次治療后0h TBIL、DBIL、IBIL、CRP、PCT水平與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明本方法治療后可使相關指標降至術前水平,臨床應用合理且治療有效。PLT治療后持續降低,考慮與持續血液凈化治療機械磨損血小板以及灌流吸附有關,后續應注意定期輸注補充PLT。本研究治療后1年患者存活率80%,遠高于文獻未進行雜合血液凈化治療的數據[12]。因此本研究的雜合血液凈化技術較傳統的CVVH模式可以有效改善臟器功能,提高手術后生存率。

綜上所述,使用雜合血液凈化技術安全有效,可以改善心血管外科重大手術后急性肝腎衰竭等急性臟器功能不全,并且有效提高患者生存率。