胸痛中心建設對急性ST段抬高型心肌梗死再灌注患者心功能及短期預后的影響

徐進林,肖 兵,韓從華,朱冬梅,印 章,艾 宇

(長江大學附屬仙桃市第一人民醫院心血管內科, 湖北 仙桃 433000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是胸痛中心(chest pain center,CPC)最常見的危急重病癥,其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)約占80%[1],患者病情進展快,臨床救治時間窗口較窄,因此快速縮短STEMI患者救治時間,盡早完成再灌注治療,恢復患者心功能指標,是提高短期救治成功率的關鍵[2]。近年來我國CPC的注冊數量大幅度提高,但認證數量、規范化建設、治療效率、治療效果仍較美國落后,特別是對STEMI患者救治效率如首次醫療接觸至球囊擴張時間(first medical contact-to-balloon,FMC2B)、再灌注率及心功能指標改善水平等仍有待進一步提高[3-4]。由于其全面細致的研究極為匱乏,因此本研究觀察本院CPC建設前后STEMI患者心功能指標及短期預后改善情況,以為其他醫院建設CPC提供參考借鑒和科學依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—10月本院CPC建設前后因急性胸痛就診且診斷為STEMI行經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)治療患者136例為對照組,選取2021年1月-10月CPC建設后148例為觀察組。納入標準:① 胸痛發生至入院時間<12 h;②入院檢查符合STEMI診斷標準[5](胸痛、含服硝酸甘油無效、心電圖檢查及血清心肌損傷標志物動態改變等)。排除標準: ①胸痛至入院時間>12 h者;②關鍵時間點記錄缺失或其他相關資料不足者;③存在急診PCI禁忌證及要求非手術治療者;④合并其他嚴重臟腑器官疾病者;⑤心房顫動既往史及心臟瓣膜異常者;⑥住院時間在7 d及以下或臨床資料不完整者。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

本研究經醫院醫學倫理學委員會審批。

1.2救治流程

1.2.1對照組 對照組為CPC建設前常規救治流程,主要包括:疑似STEMI患者常規急診科進入,由接診護理人員對患者入院時間進行記錄,并立刻送往搶救室,在急診室醫護人員快速完成心電圖檢測和抽血送檢的同時,由患者家屬前往辦理掛號等常規流程。待急診室醫護人員確診為STEMI后立即給予患者阿司匹林及替格瑞洛負荷劑量治療,并緊急通知心內科值班醫師會診評估,對符合手術指征的患者,由心內科住院醫師與患者或家屬溝通,簽署手術同意書送導管室行緊急PCI及冠狀動脈造影。

1.2.2觀察組 觀察組為CPC建設后優化救治流程。以CPC為中心的救治網絡為基礎,疑似STEMI患者在院前急診、院外轉診、外院轉運中,均可以通過專屬電話直接聯系CPC值班醫師,并通過遠程心電傳輸設備,將患者心電情況快速準確傳遞給相關醫護人員,在作出疑似診斷后,即可給予患者阿司匹林及替格瑞洛負荷劑量治療,同時建立靜脈通路,采集相關血標本和吸氧、抗心律失常、糾正心力衰竭等相應治療。對于生命體征平穩,且FMC2B時間<120 min的患者,直接進行術前準備,患者入院直達導管室進行緊急PCI及冠狀動脈造影。所有患者均采用先治療后繳費模式。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 回顧性分析比較2組主要時間節點差異,包括發病至首次醫療接觸時間(symptom-to-first medical contact,S2FMC)、首次醫療接觸至首份心電圖時間(first medical contact to first electrocardiogram,FMC2ECG)、入門至球囊擴張時間(door-to-ballon,D2B)及FMC2B;觀察比較2組PCI治療后心功能指標差異,主要包括術后左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、術后腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心室舒張功能障礙(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)、左心室收縮功能障礙(left ventricular systolic dys-function,LVSD),其中術前采用彩色多普勒超聲對患者的LVEF進行查查,于術后1周采用彩色多普勒超聲進行LVEF、LVDD及LVSD的檢查,同時于術前及術后1周采集肘靜脈血標本,采集4.0 mL,常規離心后采用酶聯免疫試劑盒進行BNP的檢測;觀察比較2組術后住院期間心功能不良時間發生率,包括急性心力衰竭、新發心房顫動、惡性心律失常、室壁瘤、死亡,2組均于出院后隨訪3個月及以上。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1主要時間點差異比較 觀察組S2FMC、FMC2ECG、D2B、FMC2B時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2術后心功能指標比較 術前,2組的心功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05),術后,2組LVEF高于術前,BNP指標水平低于術前,觀察組LVEF高于對照組,BNP指標水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.3術后短期預后比較 觀察組急性心力衰竭、惡性心律失常、病死率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表2 2組主要時間點差異比較

表3 2組術后心功能指標比較

表4 2組術后短期預后比較

3 討 論

對于STEMI患者的救治,是一場生命與時間的賽跑,越早實現再灌注,縮短心血管堵塞時間,越能夠有效減小梗死面積,盡快恢復心功能,確保患者的生命安全,這也是CPC建設的初衷和根本目的[6]。CPC在我國起步相對歐美國家要晚,但隨著《CPC建設中國專家共識》的推進,截至2021年,我國已有區域協同性CPC數量已超過5 000家[7]。目前對于CPC的建設,圍繞著質量持續改進、縮短救治時間、提升關注率、改善患者術后心功能恢復水平為核心[8]。

本研究結果顯示,在CPC建設后患者治療關鍵時間節點,包括S2FMC、FMC2ECG、D2B、FMC2B均有顯著縮短,這表明CPC建設能夠有效的提高患者再灌注治療效率,從而減少心肌缺血狀態,對心功能治療后的恢復提供基礎[9]。同時,患者在LVEF水平高于非CPC的傳統救治模式,BNP水平低于對照組。對其應用優勢進行分析,隨著D2B到FMC2B的核心觀念轉移,縮短患者入門前首次醫療接觸的有效干預,已成為近年來CPC建設的核心。而由于網絡協作技術的發展、物聯網的建設、智能設備的迭代,有效縮短患者首次醫療接觸的有效性,使多科室協作、及早的術前準備均具備較好的條件[10-11]。多種心電監測設備、智能設備的應用、區域協同遠程心電傳輸技術的聯網,可快速、科學有效及針對性對病情作出診斷[12-13]。同時,專屬綠色通道的建設使得確診患者能夠直接到達導管室,從而縮短了PCI患者的轉移時間,在患者進入導管室前,已做好的靜脈通道、血液樣本采集等,能夠更快地使患者具備急救的條件[14]。通過CPC建設,縮短患者再灌注時間,心肌損傷程度明顯減輕[15-16]。而急性心力衰竭、惡性心律不齊均為STEMI采用PCI治療后最常見的短期心血管不良事件,其對患者的生命安全帶來巨大的影響。同時急性心力衰竭、惡性心律失常的發生率及病死率相對較低,這表明通過CPC模式的治療時間節點優化,患者心功能的恢復,術后患者不良事件的發生率得到了良好的控制。

綜上所述,CPC建設能夠有效縮短STEMI患者發病至再灌注的時間,減少了心肌缺血的時間,對患者術后心功能的恢復有顯著效果,同時降低了術后短期心功能相關不良事件的發生,降低了STEMI患者的病死率,臨床應用價值相對更高。在未來隨著更多傳感器智能設備的應用、網絡協同軟硬件的升級,CPC可以有更好的持續改進方案,也將在未來進一步觀察CPC建設對STEMI患者遠期臨床療效的影響。