國內外妊娠婦女孕期體重管理的研究進展

王曉嬌 劉洪妍， 孫麗萍 閔輝 顧春怡△

（1復旦大學附屬婦產科醫院護理部， 3產兒部 上海 200011； 2復旦大學護理學院 上海 200032）

從女性懷孕的胎兒期（270天）到孩子出生后2歲（730天）的階段被稱為生命早期1 000天，也被WHO定義為一個人生長發育的機遇窗口期。孕期是機遇窗口期的起始階段，孕期適宜的體重增長對母兒近期和遠期健康均會產生至關重要的影響［1］。歐洲、亞洲及北美洲妊娠婦女增重異常（增重不足或增重過多）發生率分別高達69.0%、68.0%和72.0%［2］。我國妊娠婦女增重異常的發生率也達63%［3］。孕期增重異常會導致孕期并發癥及不良妊娠結局的風險增加，并與母胎雙方近遠期健康密切相關。研究顯示孕期增重過多的育齡婦女出現子癇前期的風險是增長適宜者的2.28倍［4］，而且巨大兒、早產、死產以及新生兒窒息的發生風險也高于孕期適宜增重的群體［5］，并帶來產后泌乳啟動延遲、喂養困難、產后體重滯留或兒童期肥胖、神經發育障礙、2型糖尿病等母體和子代的遠期并發癥［4，6］。反之，孕期增重不足者會導致胎兒低出生體重和早產的風險升高。Goldstein等［7］研究表明，孕期增重不足婦女發生小于胎齡兒和早產的風險分別是孕期增重適宜者的1.53和1.70倍。因此，對妊娠婦女開展合理的孕期體重管理干預，有效控制孕期體重在合理區間內增長，降低妊娠期并發癥的風險，是促進母嬰健康的重要手段［8］。然而，目前國內助產機構產科醫護人員對孕期體重管理的重視度和執行度不高，妊娠婦女對孕期體重管理相關知識技能掌握不足、依從性較差，國內也缺乏妊娠婦女孕期體重管理的臨床實踐指南。本研究將綜述國內外育齡婦女孕期體重管理研究進展，以期為臨床開展妊娠婦女孕期體重管理方面的研究和臨床實踐提供參考。

孕期體重增長推薦標準孕期體重增長（gestational weight gain，GWG）是指孕婦自妊娠至分娩的整個妊娠階段的體重增長量［9］。GWG是反映母體營養狀態和胎兒生長發育的重要指標［10］。2009年美國醫學研究院（Institute of Medicine，IOM）將孕前BMI納入孕期增重推薦范圍的評估標準，并針對不同BMI的妊娠婦女提出了個體化的體重增長推薦意見。該指標旨在預防體重指數異常的妊娠婦女因體重增長過度或不足所造成的母胎風險［9］。但IOM標準的制訂基于美國高加索人種數據［9］，其生物學特征、自然環境及社會文化與中國女性群體存在較大差異，體重增長的推薦標準并不完全適用于中國女性群體。2022年，國家衛生健康委員會通過重點考慮GWG對小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）及大于胎齡兒（large for gestational age infant，LGA）的綜合影響，發布了《妊娠期婦女體重增長推薦值標準》衛生行業標準［11］，提出比IOM更適宜中國育齡婦女的GWG推薦范圍（表1），更新了國內孕期體重管理領域的標準，進一步規范了我國妊娠婦女體重管理，也為國內學者今后開展孕期體重管理干預提供科學依據。

表1 孕期體重增重值分類（中華人民共和國國家衛生健康委員會，2022）Tab 1 Category of GWG （National Health Commission of the People's Republic of China， 2022）

體重增長的理論模型及實施路徑IOM委員會的觀點認為女性生殖周期應當是妊娠前直至產后1年［9］。整個生殖周期間母體的體重變化會影響母體及胎兒的健康狀態。為進一步解釋GWG及其對母體及子代的影響，國家衛生健康委員會在既往體重增長模型的基礎上，總結了影響女性體重增長的個體、群體及社會層面等因素，并基于流行病學調查結果，形成了IOM妊娠婦女體重增長及結局影響的理論模型［9］。該模型從社會/建構/自然和生命階段的環境、母體因素及能量管理3個維度闡述了影響GWG的作用機制，并提出了其對母體及子代近遠期的影響。其中，環境因素是指個體所處的媒體、家庭、文化、政策及自然環境等要素。生態系統理論認為，個體的健康行為受4個環境層面的影響，包括個體關系（face-to-face interactions in specific settings）、組群關系（the interrelations among the various settings in which the individuals involved）、社群關系（the larger social system in which the individuals embedded）、文化信仰（cultural values and beliefs）。通過改變個體不同層級的環境狀態，如夫妻關系、工作組群、社區支持、文化背景等，以推動個體改變現有的行為狀態，建立新的健康行為［12］。母體因素包括年齡、種族、職業、生理、心理、病理等，母體自身或當前的健康狀態（如高齡、孕前肥胖、厭食癥、妊娠劇吐、多胎妊娠等因素）會影響其自身攝食行為和能量及營養素的利用率。能量管理指妊娠階段飲食或營養素的獲取與攝入，通過規定飲食種類、計算每日攝入量及體力消耗量來達到能量控制。既往研究顯示，飲食干預是目前使用較多且具有一定效果的能量管理策略［13］。因此，通過作用于上述3個要素維度，可有效實施妊娠婦女的體重管理干預，以保障孕期母胎安全、減少產后近遠期不良結局發生。

2017年新西蘭指南專家咨詢小組對《新西蘭成年人體重管理臨床準則》（2009年）進行修訂，發布了《新西蘭成人體重管理指南》［14］，旨在評估和管理成人體重情況。該指南提出了成人體重管理的四階路徑：（1）監測（monitor），即定期監測體重。由于大多數減重策略和方法尤其是長期減重方法效果有限，衛生保健人員應定期監測成年人的體重。（2）評估（assess），即進行體重、腰圍等指標的評估及篩查，以確定存在的健康風險因素。（3）管理（manage），即制定合理的體重管理計劃，衛生保健人員與患者及家屬一起制定體重管理計劃。（4）維持（maintain），即追蹤并維持體重管理的效果。在開展妊娠婦女體重管理過程中，可依托體重管理四階實施路徑，結合理論模型的干預維度，制定具有科學性、有效性和可實施性的管理方案。

孕期體重管理的實施內容

干預人群 既往孕期體重管理的研究群體聚焦于妊娠期糖尿病、超重及肥胖的孕婦。妊娠期糖尿病是指于妊娠期首次發生的糖代謝異常［15］。根據2021年國際糖尿病聯盟（The International Diabetes Federation，IDF）最新發布的第10版糖尿病地圖［16］顯示，全球大約有16.7%的育齡女性在妊娠期間出現不同程度的血糖升高，其中80.3%由妊娠期糖尿病導致。研究表明，妊娠期糖尿病婦女因糖代謝異常，子代發生巨大兒、早產、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征的風險升高；同時母體自身2型糖尿病、代謝綜合征及高血壓的潛在發病風險增加［17］。

孕前體重指數反映了孕產婦的營養狀況，被認為是圍孕期甚至是孕產婦和兒童健康成長的重要預測指標［18］。研究顯示，孕前超重或肥胖的女性發生妊娠期并發癥、早產及新生兒不良結局的風險高于體重正常的女性［19-20］。肥胖女性因過多的體脂促進了雌激素累積，影響脂類代謝，進一步抑制母體氧化還原反應，導致血管內皮細胞受損，繼而影響母體自身及胎盤血供，并出現妊娠并發癥及胚胎發育障礙等問題［21］。母體肥胖程度與子代重大出生缺陷風險成正相關，孕前Ⅲ級肥胖（BMI≥40 kg/m2）的女性發生重大先天性缺陷后代概率高達4.7%［22］。而目前全國約有1/3的育齡女性存在超重或肥胖的健康問題［23］。因此，針對上述風險人群開展適宜的孕期體重管理是保障母嬰健康的重要策略。

相比肥胖或血糖代謝異常的妊娠風險人群，低危孕產婦在孕期體重管理領域的體重增長現況亦不樂觀。全球妊娠婦女發生孕期增重異常的比例逐年升高，發達國家妊娠婦女增重異常的發生率為63.0%～68.5%［24-25］，國內妊娠婦女增重異常比例也高達63.8%［3］。孕期增重異常會導致妊娠期并發癥及不良妊娠結局的風險增加，且與母胎雙方近遠期健康密切相關。因此，助產機構在注重高危人群孕期體重管理的同時，也需要關注受眾體更大的低危妊娠婦女的體重增長情況，制訂科學的孕期體重管理干預方案，控制妊娠婦女的孕期體重在合理范圍內增加。

監測與評估 人體指標監測與評估是實施孕期體重管理干預的重要依據。既往研究顯示，在孕期體重管理領域的熱點監測評估指標主要圍繞體重［26-28］及血糖水平［29-31］。國際婦產科聯盟（The International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）建議將體重監測納入常規產前保健服務，并鼓勵妊娠婦女定期自我體重監測［32］。體重監測包含孕前體重、孕前BMI、孕期階段性體重增長以及孕期總體重增長等指標［9］。根據孕前體重所屬范疇，規定不同孕前BMI妊娠婦女的GWG推薦標準。國際使用最廣泛的標準為2009年IOM修訂的妊娠婦女體重增長推薦標準，而國內自2022年發布了《妊娠期婦女體重增長推薦值標準》［11］后，逐步取代了IOM的推薦標準。血糖水平監測是用于管理具有妊娠期糖尿病或高血糖等血糖異常的妊娠婦女的安全指標。與體重監測不同，血糖監測的主要目的是通過采用自我血糖監測或動態血糖監測等形式，評估血糖代謝異常群體的血糖波動情況、了解血糖控制水平并發現隱匿性低血糖及高血糖的作用，并根據血糖變化規律和趨勢，為妊娠婦女提供飲食和運動咨詢，以達到改善妊娠結局的目的［33-34］。由于該指標監測依賴于傳統血糖儀斷點式測量或連續血糖監測系統的使用，因此對不具有血糖代謝異常的群體而言，該指標的監測屬于有創性操作，且缺乏明確的臨床指導意義。因此，對妊娠風險評級為低危、無妊娠合并癥或并發癥的育齡女性而言，應用合理的監測指標、實施無創且操作便捷的監測手段是孕期體重管理的重要環節。

研究發現，運動量、孕期睡眠模式、營養狀態等評估監測指標也是孕期體重管理的科學監測指標［35-38］。孕期睡眠時間過少、睡眠模式易中斷是GWG異常的風險因素［39］。研究表明，低質量的睡眠狀態影響了軀體日間的體力活動狀態，造成體能下降、運動頻率低和活動量減少的情況，從而出現孕期體重增長過度［40］。Gay等［41］采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）研究睡眠與GWG的關系，證實了睡眠時間過少與睡眠中斷可導致孕期增重過多的風險增加。有學者提出，為了保障孕期體重管理干預的效果，需要評估并糾正女性的孕期睡眠形態，從而保障干預的持續性［42］。PSQI是目前睡眠監測簡便易行的常用監測方式［40］，可通過妊娠婦女回顧性自我報告睡眠狀態來評價其孕期的階段性睡眠質量。

在運動量的指標評估方面，考慮到資源公平性、可及性以及指標評價的同質性因素，在孕期體重管理的運動量評估環節，活動日記及體力活動評估量表等自我報告形式類的測量方式更為多見［43］。但一項基于14項隨機對照研究的系統評價結果顯示，自我報告類的體力活動評估存在一定的回憶偏倚和社會期望偏倚，而實施基于設備的孕期體力活動監測具有更高的數據準確性，對評價孕期體力活動的干預效果具有重要意義［38］。

營養評估的目的是在開展孕期體重管理時，通過監測并評估母體的健康指標來制訂并實施個體化飲食計劃［44］。常用的營養評估方式包括膳食調查、生化及實驗室測定、人體測量及人體成分測定等［45］。對于無高危因素的妊娠婦女，在監測其孕期營養狀況時，可通過膳食調查及皮下體脂等人體測量方式以獲得評估結果；高危妊娠婦女則須根據母胎狀況，結合一定的生化及實驗室測定等客觀數據進行營養狀態評估，以便根據特殊的營養需求提供個體化轉介咨詢［46］。

在指標監測及評估頻率上，尚未有明確的推薦意見，但英國臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）及加拿大婦產科醫師協會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）均建議，將孕期增重、腹圍、血壓等健康監測指標納入產前保健中，根據不同妊娠階段產檢頻率進行上述指標的隨訪及反饋指導［46-47］。

管理與維持 Hawkins等［40］認為，在妊娠婦女的體重管理領域，具有監督及結構化特征的體重管理干預方案可產生更好的臨床實施效果。因此，建立多維的管理策略并保障策略實施的持續性是開展孕期體重管理的關鍵。現有的體重管理干預內容主要聚焦營養管理和體力活動兩大主題。FIGO指出，孕期體重管理的核心是飲食和體力活動［32］。一項多中心隨機試驗驗證了飲食干預改善了有代謝風險的妊娠婦女的孕期增重，并降低了妊娠期糖尿病的發生風險，同時不增加母親及子代的近遠期患病風險［48］。研究表明，高蛋白低脂飲食結構中的膳食纖維有助于降低胰島素抵抗、刺激胰島素分泌，激活胰島受體，以達到調節葡萄糖釋放及增加胰島敏感性的作用，同時低脂飲食方案可降低妊娠婦女能量過剩的風險，達到控制體重過度增長的目的［48-49］。Wang等［50］通過對超重或肥胖妊娠婦女開展每周3天并持續至孕37周的運動干預計劃，結果顯示，孕期運動對改善孕期增重過多及降低妊娠期糖尿病發生率具有顯著效果。一項Meta分析也證實了基于飲食和體力活動的干預可減少孕期體重過度增加，且不同孕前BMI分組的女性均可在體重控制方面獲益［51］。但單純的飲食及運動手段往往需要依靠研究對象較強的依從性才能達到有效的控制效果。Soltani等［52］將44項研究所涉及的干預措施進行聚類分析后，明確了反饋和監控、塑造知識、目標和計劃、重復和替代、行為比較是目前常用且有效的行為改變技術成分。因此，為提高妊娠婦女的干預執行依從性，強化干預效果，通過引入行為改變策略，并作用于成分靶點，能起到糾正并促進健康行為的實施及持續的目的。研究證實，衛生保健機構的持續性干預一方面可以達到設計目標和塑造知識的目的，另一方面連續性管理也起到了反饋和監控干預的執行情況、干預實施前后行為比較的作用，從而實現行為的轉變，并進一步達到孕期體重適宜增長的目的［53］。同時基于可穿戴設備、網絡媒體等信息技術的引入，也進一步提升了干預方案的可行性［54-55］。在孕期體重管理方案的構建中，以飲食及運動干預為核心，整合行為改變技術，并利用不同的媒介手段作用于行為改變技術的成分靶點，可達到持續實施并維持體重干預計劃的目的。

結語控制妊娠婦女體重適宜增長的核心措施是飲食及體力活動干預，而實施結構化的孕期體重管理方案是提高干預效果的重要策略。本文通過對目前妊娠婦女的孕期體重管理評估、監測、管理及維持方面的相關研究進行了綜述，明確了目前國內外開展孕期體重管理的具體實施策略和研究局限性。關于如何改善妊娠婦女的孕期體重管理的干預效果，仍有待今后進一步開展高質量的臨床研究，以期在未來的研究及實踐探索中形成更具臨床可操作性和推廣性的孕期體重管理適宜策略。

作者貢獻聲明王曉嬌 綜述撰寫，文獻檢索和篩選。劉洪妍 文獻檢索和篩選。孫麗萍，閔輝 文獻篩選。顧春怡 綜述構思和修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。