根本原因分析法在我國醫療安全質量管理應用中的文獻計量分析

王蕭冉，張 丹

清華大學醫院管理研究院，清華大學深圳國際研究生院，廣東深圳，518055

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是對錯誤事件進行調查與分析,尋找導致問題發生的根本原因及其解決策略的結構化方法,以避免相同或類似的問題再次發生[1],其理論基礎來源于瑞士奶酪理論,即差錯的發生由一系列失誤共同導致。根本原因分析法是一種回溯性分析方法,其將問題的分析放在整個系統層面而非個人錯誤層面,強調系統流程的優化。RCA最早用于工業領域的質控管理,直到20世紀90年代由美國退伍軍人署引入醫療領域[2],并開始廣泛應用于醫療安全質量管理。RCA在醫療安全質量管理中應用的基本流程為:組建專業團隊進行事實的調查與問題的分析、找出直接原因、確定根本原因、制定與執行改進計劃[3]。國外RCA在醫院管理中的使用已經較為成熟,廣泛應用于急診、住院、護理、醫院人員培訓等領域,建立了安全評估編碼和美國 JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations)警訊事件分級的RCA評判標準[4-5]。RCA在我國醫療安全質量管理領域的應用起步較晚,至今有十多年時間。近年來我國將RCA應用于醫院管理的文獻數量急劇增加[6],RCA逐漸成為我國醫療安全質量管理的重要工具。但相比于國外,國內RCA在醫療安全質量管理中的應用尚處于起步和探索階段,缺乏標準化流程與步驟,研究的深度和廣度有待進一步加強。基于此,本研究旨在利用CiteSpace將2000-2022年中國知網中RCA應用在醫院安全質量管理的相關文獻進行可視化分析,以分析研究熱點與前沿,為國內醫院管理者對于RCA的研究和應用提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取中國知網數據庫,以(根本原因分析法 + RCA) * (醫療安全+醫療差錯+醫療事故)為檢索式,類型選擇期刊論文,檢索時間為2000年1月1日-2022年12月31日,不限定學科,排除重復發表的文獻、會議論文、新聞報道、評論,共檢索到623篇文獻。閱讀文獻標題、摘要以及必要時閱讀正文,剔除與RCA在醫療安全質量管理應用無關的文獻,最終納入文獻507篇,以Refworks格式導出。

1.2 研究方法

利用CiteSpace 6.1.R 2對發文量、作者、發文機構、關鍵詞進行可視化分析。時間跨度選擇2000-2022年,設置時間切片為1年,閾值默認系統預定參數(Top 50)。結果視圖以尋徑法進行裁剪,生成可視化圖譜以分析RCA在醫療安全質量應用的研究熱點和發展趨勢。CiteSpace評判圖譜繪制效果的標準包括聚類模塊值(簡稱Q值)和聚類平均輪廓值(silhouette,簡稱S值)。一般而言,Q值的取值范圍為[0,1],Q>0.3表示聚類結構顯著。S值>0.5表明聚類合理,S值>0.7表明聚類結果令人信服[7]。

2 結果

2.1 發文量情況

共獲得相關文獻507篇,發文量及年度分布信息如圖1所示。RCA在醫療安全質量管理應用的文獻最早出現在2008年,說明該領域的研究從2008年開始發展。發文量可以分為3個階段。第一階段,2008-2012年,該階段發文量呈逐步上升趨勢,年發文量均在20篇以下,處于孕育期。第二階段,2012-2016年,該階段發文量呈現快速上升趨勢,發文量由2012年的18篇增長到2016年的66篇,研究進入發展期。第三階段,2017-2022年,發文量不斷波動,整體呈現略微下降趨勢,但總體發文量仍處于較高的水平,年發文量均在20篇以上,進入平穩期。

圖1 2000-2022年RCA在醫療安全質量管理中的年度發文信息

2.2 作者與發文機構情況

該領域507篇文章共336位作者,發表數量最多的作者發文量僅3篇,大多數作者發文量為1篇,說明RCA在醫療安全質量管理應用領域無高產作者,未產生專業的研究者,研究力量分散。作者間合作關系的知識圖譜共得到166條連線,網絡密度為0.003。網絡密度代表作者之間的聯系程度,處于低水平,表明該領域的作者之間的合作少,未形成穩定的合作團體。

對發文機構進行分析,共305個發文機構,其中發文量排名前3的機構為華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(4篇)、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院(3篇)、寧夏醫科大學總醫院(3篇),單位發文量均處于較低水平,說明研究力量分散,沒有高產機構。機構間合作關系的知識圖譜共得到54條連線,網絡密度為0.0012,網絡密度極低,說明機構大多獨立進行研究,機構之間的合作十分稀少。分析發文機構類型,絕大部分的發文機構是醫院,少量為醫學院和社區機構。醫院主要的發文部門為護理部與臨床科室,還包括手術室、消毒供應中心、血透中心等。

2.3 關鍵詞情況

2.3.1 關鍵詞共現分析結果。關鍵詞是高度概括研究內容主題的核心詞匯,高頻關鍵詞可以反映某一領域的研究重點。將關鍵詞進行共現分析,并得到關鍵詞共現圖譜。共包含266個關鍵詞,342條連線,網絡密度為0.0097。按照頻次和中介中心性進行排序,排名前20位的高頻關鍵詞見表1。可以看出,醫療機構應用RCA的主要目的是分析導致醫院安全質量的不良事件的根本原因并提出對策,以改善醫療質量,提高患者滿意度。主要研究范圍是護理與手術室,住院患者為主要研究對象,最關注的問題包括跌倒、并發癥、給藥差錯和醫院感染等。

表1 RCA在醫療安全質量管理應用文獻的高頻關鍵詞及中心性

2.3.2 關鍵詞聚類結果。對關鍵詞進行聚類分析,共得到有意義的聚類10個,聚類視圖模塊性指數Q值為0.711>0.3,輪廓性指數S值為0.9328>0.7,說明聚類結構顯著,結果合理。聚類結果反映了RCA在醫療安全質量管理應用中形成的研究熱度類團,10個聚類分別為:安全管理、護理、跌倒、原因分析、護理管理、不良事件、手術室、質量管理、應用、依從性。

2.3.3 關鍵詞突現結果。突現詞是指在短時間內出現頻次突然增多、可以反映某一領域發展趨勢的關鍵詞。RCA在醫療安全質量管理的應用按照時間排序的關鍵詞突現圖譜見圖2。由圖可得,RCA在我國醫療安全質量管理應用的研究領域范圍不斷擴大,從聚焦原因關注改善措施,到提高質量促進醫療安全。2008-2014年,研究集中在給藥差錯和意外跌倒等臨床不良事件及其改進方法,聚焦RCA在臨床安全管理中的應用。2014-2020年,研究重點聚焦于門診、患者滿意度、患者依從性等指標,研究通過RCA分析提高醫療質量的方法。2020-2022年,研究集中在并發癥、患者安全與用藥安全,強調RCA在醫療安全質量應用的效果。RCA的使用逐漸規范化體系化,研究內容由單一不良事件發展至類別事件分析。

圖2 RCA在醫療安全質量管理中研究文獻的關鍵詞突現圖譜

3 討論

3.1 RCA在醫療安全質量管理應用中的研究熱度不斷上升

結果顯示,我國第1篇RCA在醫療安全質量管理應用的文章發表于2008年,研究RCA在安全護理管理中的應用[8]。此后,發文量呈現快速上升趨勢,2016年發文量達到66篇,研究領域擴大至臨床科室、手術室、消毒供應中心、血透室等[9-12]。2017年后,發文量進入平穩期,始終保持在較高的水平,研究內容主要為醫院各科室不良事件的原因分析、安全管理以及醫療質量的提升,說明RCA在醫院安全質量管理中的應用逐漸受到關注,研究熱度不斷提升。分析其原因可能為,首先,我國政府對于醫療安全質量的重視程度逐年提高。2016年國家衛生和計劃生育委員會發布《醫療質量管理辦法》,建立國家醫療質量管理相關制度,推動醫療質量改進,保障醫療安全。2017年醫院管理成為國家自然科學基金二級學科下的項目分類[13],體現出國家對于醫院管理的重視,對于醫院管理項目研究的支持。國家衛生健康委辦公廳印發的《2022年國家醫療質量安全改進目標》通知,提出目標之一為提高醫療質量安全不良事件報告率,強調運用質量管理工具分析不良事件并提出改進措施,體現出國家對于醫療安全質量的重視。其次,當前國際社會普遍認為醫療差錯的發生除人為因素外,主要是不科學的流程導致的系統性原因,應當不斷完善系統層面的管理進而防范不良事件的發生。RCA作為分析系統性原因的安全管理工具,近年來逐漸受到醫院管理者的重視,在醫院不良事件分析與安全管理領域展開廣泛應用。

3.2 研究力量分散,作者與機構之間缺乏合作

共檢索到RCA在醫療安全質量管理應用的文獻507篇,發文量居首位的作者發文數量僅3篇,發文量首位的機構發文數量僅4篇,大部分作者與機構的發文量為1篇,尚未突現高產作者與高產機構,說明RCA在醫療安全質量管理應用的研究未形成固定的研究團隊,研究力量十分分散。分析其主要原因可能為醫院出于對名聲的保護,對發生的醫療差錯或者警訊事件的分析基本由醫院內部人員完成,較少對外進行交流討論,導致發文量和相關合作不高[14]。次要原因為國內醫院缺乏專業的醫院管理研究人才,醫療安全質量管理工作多由院長、科室主任與護士長進行,其由于工作繁忙往往無暇過多關注醫療安全質量的提升,對于RCA在醫療安全質量管理中的應用未形成流程與體系[15]。分析發文機構的組成,主要包括護理部、臨床科室、手術室、消毒供應中心、血透中心等部門,而醫院管理的核心部門醫務處、質控辦等發文量極少,說明醫院的安全質量管理部門未對RCA產生重視。在美國,JCAHO 要求評估的醫療單位通過自查的方式在45天內利用RCA分析所有重大事故和警訊事件,建立了RCA評判標準,形成了完整的RCA分析體系[16]。目前,中國醫院品質管理聯盟雖已經建立了相應的標準和流程,但還需要進一步的推廣和應用,相應的研究未形成穩定的研究團隊,研究力量分散。

3.3 研究聚焦醫療不良事件,護理是主要研究領域

結果顯示,RCA在醫療安全質量管理應用的研究熱點為安全管理、護理、跌倒、原因分析、護理管理、不良事件、手術室、質量管理、應用、依從性,提示研究聚焦于醫療不良事件,主要研究領域為護理,最關注的不良事件為跌倒。

護理是RCA在醫療安全質量管理研究的主要領域,包含文獻近400篇。護理工作各環節存在眾多不安全因素,具有高風險、不確定性、復雜性、后果嚴重性的特點,需要有效防范風險事件的發生。因此,對不良事件進行上報分析,改善系統問題,從錯誤中汲取經驗對護理安全質量管理十分重要。分析RCA在護理領域的發文情況,研究主要聚焦于降低跌倒發生率、避免輸血錯誤、減少非計劃性拔管、提升用藥安全等方面[17-20],基本方法為利用RCA對既往案例與數據進行分析,或對現有流程進行分析,找出根本原因并制定可執行的改進計劃,通過人員培訓實施改進計劃,一段時間后進行前后自身對照或對比分析,探索運用RCA進行計劃改進后的效果,且研究結果均顯示RCA可有效降低不良事件發生率、保障患者安全。喬艷等在昆山市第三人民醫院實施建立RCA小組[21],結果表明應用RCA后不良事件的發生率由18.75%下降至10.92%。謝英等將RCA運用到骨科患者跌倒的風險管理中[22],結果顯示應用RCA能有效降低跌倒事件的發生率。此外,RCA在護理中的廣泛應用有利于營造安全護理的文化氛圍,通過分析系統問題建立起安全護理的管理體系,提高對于患者安全的重視程度及患者滿意度,進而更好地進行患者安全管理[23]。

RCA的應用能夠提高不良事件上報率,改善醫療安全。醫療安全的不良事件是醫院自我糾錯、提高醫療質量的重要途徑[24],需要通過工具對不良事件進行分析以不斷提高醫療安全。大部分醫療差錯的原因符合冰山理論,表面原因為操作者的失誤,根本原因其實是系統和組織結構與流程的不合理。研究表明[25],有60%的醫療錯誤是可以避免的,其中70%的誘因是系統及流程失誤。因此,在醫療差錯發生后,對于系統和流程進行針對性分析,找出根本原因、提出解決方案對于提升醫療安全質量至關重要。但既往的醫療不良事件上報模式,往往將差錯歸咎于表面原因的人為失誤,不能真正避免不良事件的再次發生[26]。同時,醫療工作人員出于擔心上報后受處罰的心理,往往瞞報不良事件,更不利于問題的分析,導致不良問題的處理始終停留在表明。RCA基于全流程的分析,將原因歸結于組織結構、系統以及過程中的一系列因素,目的是發現引起不良事件的系統或過程的不足,將責任從個人中轉移出來,有利于從根源上解決問題,也有利于不良事件的上報。喬艷等的研究表明[21],在醫院成立RCA小組后,不良事件上報率從66.7%上升至88.89%。因此,將RCA廣泛應用到臨床,可以減少不良事件的發生率,同時提高上報率,進而能夠在更多上報的不良事件中全面地分析原因,更好地解決安全質量問題,形成良性循環,減少不良事件的數量。

3.4 研究內容有待拓展,質量有待提高

關鍵詞分析的結果顯示,我國針對RCA在醫療安全質量管理應用研究的范圍逐漸增加,由給藥、跌倒向靜脈輸液、并發癥發展,涉及的患者從住院患者向門診、手術患者擴展,研究范圍也從患者安全發展到醫療質量、患者滿意度等方面,研究范圍與主題不斷擴大。但國內針對RCA的研究大多集中在護理領域,507篇文獻中有近400篇為護理安全質量研究。RCA作為分析差錯的結構化方法,在國外已廣泛應用至臨床診療、醫務人員培訓、醫院信息系統管理等領域,推進醫院整體醫療安全質量的發展[4-5]。護理安全質量僅為醫療安全質量的一部分,因此,我國研究者應擴大研究范圍,將RCA分析納入醫療全流程中,以全面提高醫療安全質量的水平。

目前,國內使用RCA的規范性有待提高,需要進一步推廣RCA的標準化流程與步驟。閱讀納入的文章,諸多研究團隊組建不合理,事件資料收集不全,在分析根本原因時停留在表面,沒有深挖流程和結構上的具體原因,部分研究甚至將人為失誤作為根本原因,背離了RCA的目的[27]。RCA重在分析系統層面的問題和預防措施,同時最終轉化成教育培訓資料進行全員教育[28-29]。目前,我國基于RCA在醫療安全質量管理領域的研究還停留在針對具體不良事件或場所分析系統問題的層面,極少對其進行系統整理并作為醫療工作人員教育培訓的資料,未達到RCA降低不良事件發生率的目的。整體來說,我國RCA在醫療安全質量管理應用的文獻質量參差不齊,大部分研究深度不足,沒有真正使用RCA的方法進行根本原因分析。RCA的分析結果必須應用于教育培訓,如果只是形成報告,未實現其警示與教育價值,就未達到RCA的真正目標。

綜上,RCA在國內醫院管理中的應用逐漸流行,其能夠從組織與系統層面分析問題的根本原因,降低不良事件的發生率,提高不良事件上報率。但目前我國研究存在研究內容局限、質量較低、缺乏標準的問題。因此在今后的研究中,應注重RCA在全醫療過程中的拓展,注重實施的規范性和研究的科學性,利用RCA創造出更有價值的醫療安全質量管理理念。