山東省某市鄉鎮衛生院抗菌藥物使用量的影響機制研究

王 婷，孫銘麗，鄭 超，沈立巖，陰 佳，孫 強

1山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012；3諸城市疾病預防控制中心，山東濰坊，262299

抗菌藥物耐藥形勢日益嚴峻,嚴重危害人類健康和社會經濟發展[1]。抗菌藥物濫用具有極強的負外部性,導致患者病程延長、死亡率增加,治療費用上升[2]。我國是抗菌藥物生產和消費大國,也是全球抗菌藥物濫用最嚴重的國家之一,因此強化抗菌藥物管理、減少抗菌藥物不合理使用迫在眉睫[3]。抗菌藥物過量使用是導致細菌耐藥產生和蔓延的關鍵因素[4]。自2012年原衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施以來,我國陸續出臺系列政策措施,加強醫療機構抗菌藥物使用監管和專項整治工作,有效降低了二級以上公立醫療機構抗菌藥物使用量,但基層醫療機構抗菌藥物濫用情況仍較嚴重[5]。鄉鎮衛生院是基層居民健康“守門人”,其抗菌藥物使用情況關系到基層群眾的生命健康,因此有必要分析其抗菌藥物使用情況[6]。研究發現,鄉鎮衛生院抗菌藥物的使用狀況可能受其服務能力、管理規定、人力資源、教育培訓等多種因素影響[7-10]。目前大多數研究主要聚焦于醫生抗菌藥物的不合理使用影響因素,較少有研究考察機構層面多重條件聯合效應對鄉鎮衛生院抗菌藥物使用的影響[7-8]。因此,本研究以山東省某市為例,通過定性比較分析方法對鄉鎮衛生院抗菌藥物使用情況展開分析,識別出機構層面多個自變量與因變量間的復雜關系,探究鄉鎮衛生院抗菌藥物使用量影響機制,進一步探討優化鄉鎮衛生院抗菌藥物使用管理的對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2019年,采用目的抽樣法,根據定性比較分析案例選取原則和地理位置,在山東省某市的S縣和Y縣各選取了18家鄉鎮衛生院開展調查。案例選擇遵循“案例總體間的充分同質性與案例總體內最大異質性”原則[11]。研究案例所歸屬的S縣和Y縣在經濟發展水平、人口數量、鄉鎮衛生院數量和規模等方面均較相似[12],符合實證數據來源于“同質性區域”的要求。同時,研究案例的機構特征、抗菌藥物使用規制和培訓教育情況等維度均具有多樣化的特點,符合案例選取的異質性要求。

1.2 資料收集方法

采用問卷調查法,于2019年6-7月,由經過培訓的2名研究員以結構式訪問方式從鄉鎮衛生院負責人、醫生、藥師處分別收集資料,并對數據的科學性、準確性、完整性進行審核與校對。所有被調查對象均簽署了知情同意書。設計“鄉鎮衛生院基本情況調查表”“抗菌藥物使用量調查表”,以了解鄉鎮衛生院基本情況與抗菌藥物使用情況。問卷內容包括:①鄉鎮衛生院基本情況,如住院床位數、月均門診人次、處方醫師數、藥師數;②抗菌藥物管理規定情況,如是否有促進醫生合理使用抗菌藥物的具體規定、處方點評制度是否重點關注抗菌藥物合理使用;③促進抗菌藥物合理使用教育培訓情況,如每年抗菌藥物合理使用培訓頻次、教育培訓的主要內容等;④抗菌藥物使用量,收集某市S縣和Y縣所有研究案例的年抗菌藥物使用數據,主要包含抗菌藥物通用名稱、規格、月初庫存量、當月采購量、當月使用量、月末庫存量等指標。

1.3 研究方法

QCA(qualitative comparative analysis, QCA)能研究跨案例間“多重并發因果關系”,并探索出多種因果互動對結果的“聯合效應”[13]。QCA分為清晰集(crisp-sets QCA, csQCA)、多值集(multi-value QCA, mvQCA)和模糊集(fuzzy-set QCA, fsQCA)3類[14]。csQCA僅用于處理二分類變量;mvQCA能處理多分類名義變量;fsQCA能同時處理定距、定比變量。因此,依據案例數據特征,研究選取fsQCA方法進行數據分析。

研究中,fsQCA分析步驟為:①基于文獻研究和案例實際情況,選取本研究的結果變量和條件變量;②基于理論知識與專家意見進行變量校準,將變量轉化為集合并賦予其隸屬度(表1);③進行鄉鎮衛生院抗菌藥物使用量的單個條件變量的必要性和充分性分析;④設定一致性閾值得到更有解釋力的前因條件組合;⑤進行組態分析并提出政策建議。

表1 結果變量與條件變量的校準錨點

1.3.1 變量選取與校準。結果變量。參考既往研究,研究選取鄉鎮衛生院抗菌藥物使用量為結果變量、依據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)解剖學、治療學與化學分類法(anatomical therapeutic chemical, ATC)及限定日劑量(defined daily dose, DDD)系統,計算抗菌藥物累計DDD數來量化抗菌藥物的使用[1,7,15]。抗菌藥物使用量為該鄉鎮衛生院消耗的所有抗菌藥物的用藥頻度(defined daily doses, DDDs)相加[1]。DDDs可用于衡量藥品實際消耗量,DDDs值越大,表明藥物在臨床上使用頻率越高,使用強度越大[16]。具體計算公式如下:

DDDs=某一時期藥品消耗總量/藥品DDD值

條件變量。如前所述,研究基于文獻歸納法將影響基層醫療機構抗菌藥物使用量的主要因素歸納為服務能力、管理規定、人力資源、教育培訓4個維度[7-10]。Berg-Schlosser 和 De Meur指出[10],小樣本的QCA研究(10-40個案例)應將條件限制在7個以內。因此,參考既往研究,結合案例實際情況,選取了6個條件變量,分別是住院床位數、月均門診人次、處方醫師人數、藥師人數、抗菌藥物合理使用教育培訓頻次、是否有促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定。

1.3.2 變量校準。對所有變量進行了校準與編碼(表1)。校準就是將各個變量數據轉化為0-1之間的集合隸屬度[11]。依據變量類型對數據進行校準,連續變量根據Ragin提出的直接校準法[17],對“完全不隸屬點”“交叉模糊點”“完全隸屬點”分別選取案例數據的第5%、50%和95%分位數作為3個定性錨點對原始數據進行校準。同時,依據Fiss提出的間接校準法進行二分變量清晰集校準[18-20],將有促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定賦值為1,無促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定賦值為0。運用fsQCA 3.0將原始數據轉換為模糊集真值表。見表2。

2 結果

2.1 必要性分析結果

必要性分析用于檢驗單個條件變量能否構成結果變量的必要條件,一致性水平 ≥ 0.9 的條件變量可視為結果變量的必要條件。在鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的必要性分析中,所有條件變量一致性水平均小于0.9。因此,山東省某市鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量并非由單一條件導致,需進行條件組態分析探究其多重影響路徑。見表3。

表3 單個前因變量的必要性分析

2.2 簡約解和中間解

基于案例樣本數量,將一致性閾值設置為0.9,案例頻數閾值設定為1, PRI一致性大于0.7。運用fsQCA 3.0分析得出3種解,即復雜解、中間解、簡約解。學界通常采用復雜度適中的中間解進行結果詮釋。因此,以中間解為主,簡約解為輔來分析組合路徑。其中,核心變量是指在中間解和簡約解中同時出現的變量,只在中間解中出現的變量為輔助條件。見表4。

表4 簡約解與中間解結果

2.3 條件組態分析結果

由表5可知,引致山東省某市鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的組態共4種。研究總體解的一致性水平為0.986991,4種組態單個解的一致性均高于0.9,解釋效果較好。同時,總體解的覆蓋度為0.581929,可以解釋半數以上鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量作用路徑。通過將具有相同核心條件的構型歸類,觸發鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的3類構型分別是S1、S2(S2a、S2b)、S3。

表5 鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的條件構型

組態1:高處方醫師數和無管理規定驅動型。S1的前因構型為“CFYS*YS* ～ GLGD* JYPX”,可以解釋20.08%的案例,結果表明,引致山東省某市鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的核心條件是處方醫師人數多、無促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定;同時,藥師人數和抗菌藥物合理使用教育培訓頻次這兩個指標的存在僅起輔助作用。

組態2:高住院床位數和無管理規定驅動型。S2構型包括2個子前因構型,分別是S2a“CWS*MZRC*CFYS*YS*～GLGD”,S2b“CWS*～MZRC*～CFYS*～YS*～GLGD*JYPX”,可以解釋48.41%的案例,該組合覆蓋案例最多,最具代表性。結果表明,引致山東省某市鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的核心條件是住院床位數多、無促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定。

組態3:低教育培訓頻次驅動型。S3的前因構型為“CWS*MZRC*CFYS*～YS*GLGD*～JYPX”,可以解釋13.54%的案例。結果表明,引致山東省某市鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的核心條件是低抗菌藥物合理使用教育培訓頻次;同時,住院床位數、藥師人數這兩個指標的缺失和月均門診人次、處方醫師數、有促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定這3個指標存在共同起輔助作用。

2.4 穩健性檢驗

判斷fsQCA結果是否穩健的檢驗方法包括調整一致性水平、調整校準交叉點等。因此,研究將一致性水平由0.9提高至0.95,案例頻數閾值保持不變的方式進行穩健性分析。必要條件分析和組態分析結果與原結果基本一致。

3 討論

3.1 缺乏管理規定是導致山東省某市鄉鎮衛生院抗菌藥物使用量較大的核心因素

通過對比“高處方醫師數和無管理規定驅動型”“高住院床位數和無管理規定驅動型”兩類構型發現,無促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定在兩類構型中均起主導作用,當存在高處方醫師數或高住院床位數時,只要無促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定就會導致山東省某市鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量發生。造成這種現象的原因可能是該市鄉鎮衛生院缺乏促進醫師抗菌藥物合理使用的管理規范或措施,同時存在處方醫師數量多且未促使醫生養成抗菌藥物合理使用意識,在門診和住院層面均存在抗菌藥物不合理處方行為有關,引致抗菌藥物高使用量的發生[21]。同時,也可能與該市鄉鎮衛生院未嚴格落實藥事管理相關規定且未充分發揮鄉鎮衛生院藥師的處方前置審核和處方點評的作用有關[22]。此外,2012年原國家衛生部發布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》以來,陸續出臺多項政策文件,促進各級醫療機構抗菌藥物合理使用,要求各級醫療機構要樹立科學的抗菌藥物臨床應用管理理念,制定符合本機構實際情況的可操作性較強的規范措施并認真落實。然而,既往研究表明我國大部分省份的鄉鎮衛生院并未嚴格落實這一管理辦法,山東省相關部門也未制定系統的、可操作的抗菌藥物管理技術規范,這亦可能是導致該市鄉鎮衛生院抗菌藥物高使用量的原因之一[21]。因此山東省衛生行政部門應加強基層醫療衛生機構抗菌藥物臨床合理應用管理,規范鄉鎮衛生院藥事管理,培養處方醫師和藥師的抗菌藥物臨床合理應用意識,提高醫務人員抗菌藥物處方水平。同時,應探索建立長期有效的抗菌藥物合理使用激勵機制,引導醫務人員充分認識抗菌藥物合理應用的現實要求與重要意義,促進其主動開展抗菌藥物合理應用工作。此外,應依據《國家基本藥物制度》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等,加強鄉鎮衛生院合理用藥管理機制,將處方醫師抗菌藥物合理用藥指標納入績效考核體系,嚴格落實鄉鎮衛生院抗菌藥物處方審核、處方點評制度,充分發揮鄉鎮衛生院處方醫師和藥師合理應用抗菌藥物的能力,提高處方質量,保障合理用藥,從而促進鄉鎮衛生院抗菌藥物合理使用,遏制我國廣大農村地區細菌耐藥進程。

3.2 教育培訓頻次不足是導致山東省某市鄉鎮衛生院抗菌藥物使用量較大的關鍵因素

由“低教育培訓頻次驅動型”可知,即使輔以促進醫生合理使用抗菌藥物的管理規定,作為該路徑中唯一核心條件的低抗菌藥物合理使用培訓頻次仍導致山東省某市鄉鎮衛生院高抗菌藥物使用量的發生。這可能是該市鄉鎮衛生院忽視了抗菌藥物合理使用教育培訓在改善醫生或藥師抗菌藥物使用行為方面的關鍵作用,仍存在培訓頻次少、培訓內容實用性弱、培訓效果差等問題,尚未能使醫生和藥師養成合理用藥行為[21]。同時,研究表明,醫務人員的合理用藥水平受鄉鎮衛生院院長理念的影響,當院長合理用藥意識強時更容易促進醫務人員合理用藥,在開展培訓教育時應發揮其“意見領袖”作用[22]。此外,2016年原國家衛生計生委等14部門聯合下發的《關于印發遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)的通知》強調,應加強醫務人員抗菌藥物合理應用能力建設,重點加強基層醫務人員知識培訓。但已有研究表明,我國鄉鎮衛生院在開展抗菌藥物合理使用培訓時,培訓形式單一、培訓內容缺乏專業性,未能有效提升醫務人員抗菌藥物合理使用能力,導致其抗菌藥物濫用問題尤為突出[23-25]。同時,基于醫療衛生服務信息不對稱的特征,優化供方服務行為,即改善醫師的處方行為和加強藥師的審方能力對促進鄉鎮衛生院抗菌藥物合理使用具有重要價值。此外,研究表明,在開展教育培訓的基礎上加強基層醫療衛生機構藥事管理,能夠更有效地提升醫務人員抗菌藥物合理處方水平,改善機構抗菌藥物不合理使用現況[26-27]。因此,山東省衛生行政部門應進一步加強對基層醫療機構抗菌藥物合理使用的監管與控制。第一,應加強行政干預,限制抗菌藥物的使用,充分發揮鄉鎮衛生院院長作為意見領袖的強有力作用,依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用分級管理辦法》等文件并結合本院實際情況開展常規化抗菌藥物臨床應用知識培訓,提升臨床醫生、藥師抗菌藥物合理使用能力,改善基層醫療衛生機構抗菌藥物不合理使用現狀。第二,應依托數字信息化手段,通過線上和線下相結合的方式,定期規范化開展培訓講座、小組討論、學術交流等形式多樣化的臨床醫務人員抗菌藥物合理使用知識和技能培訓,同時,提高培訓頻次與加大培訓力度,并建立和實施嚴格的考核機制以強化培訓效果,切實提升臨床醫師和藥師的抗菌藥物處方水平,增強其抗菌藥物合理使用能力,從而改善山東省鄉鎮衛生院抗菌藥物不合理使用現狀。第三,在對臨床醫師和藥師開展抗菌藥物合理使用培訓教育的基礎上,加強藥事管理和制定抗菌藥物使用干預制度,嚴格做好抗菌藥物的應用和管理,對臨床醫師和藥師抗菌藥物使用加以指導與規制,增強其社會責任感,改善其抗菌藥物不合理使用行為,以期長期有效的加強鄉鎮衛生院抗菌藥物管理,促進農村地區抗菌藥物合理使用。