基于共生理論的安徽省某城市醫療聯合體發展現狀研究

顧維波 ，謝 笑，王漢文 ，張倩倩 ，王 穎 ，汪卓赟

1安徽醫科大學第二附屬醫院，醫院管理學教研室，安徽合肥，230601；2安徽醫科大學衛生管理學院，安徽合肥，230032；3安徽醫科大學衛生政策研究中心，安徽合肥，230032；4安徽大學管理學院，安徽合肥，230000

隨著醫藥衛生體制改革進程的加速推進,建設醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)已成為滿足當今人民群眾對健康新需求與解決衛生資源不平衡、不充分矛盾的有效舉措[1]。2009年新醫改意見中明確提出要積極推動全國各地醫聯體試點。2017年國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》,將推進多形式醫聯體建設試點作為工作目標,強調要形成完善的政策體系。同年12月,安徽省人民政府印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》,指出要使醫聯體成為服務、管理、利益、責任共同體,實現全面健康管理。2019年安徽省衛生健康委員會等印發《關于推進緊密型城市醫療聯合體建設試點的指導意見》在總結過往醫聯體建設試點經驗的基礎上,提出擴大緊密型城市醫聯體試點建設范圍,目前安徽省16個市已實現緊密型城市醫聯體試點全覆蓋。加快城市醫聯體建設,對于有效整合安徽省醫療救治資源、提升基層醫療服務水平、解決“看病難、看病貴”問題具有重大意義[2]。梳理文獻發現,目前對醫聯體的研究主要集中于認知情況、實施效果、存在的問題、發展對策等方面[3-5],停留于理論和案例介紹層面,缺乏實證研究分析,雖然全國各地的醫聯體建設取得了一些成績,也有效解決了區域內醫療衛生服務存在的資源配置不合理等問題,但我國城市醫聯體發展仍處于初級階段,內部協作機制不完善、各級醫療服務機構定位不明確、社會各界認知存在不足等問題依然嚴峻[6]。加之安徽省城市醫聯體改革近幾年才開始起步,目前對城市醫聯體的研究較少,因此對安徽省城市醫聯體建設現狀進行調查研究具備一定的必要性。本研究以安徽省某城市醫聯體為研究對象,基于共生理論,通過問卷調查獲取相關數據資料,分析城市醫聯體建設發展現狀及存在的問題,并提出相應的對策。

“共生”的涵義起源于生物學,由德國學家德貝里于1879年首次提出,認為共生是多個共生單元在相應的環境中以某種方式所形成的關系[7]。我國學者袁純清將共生運用到經濟學領域用于解決現實經濟問題[8],并構建了共生理論。共生理論是各共生單位通過合作性競爭調整共生單元之間的關系,從而達到共贏可持續的效果,而非單純的排他性競爭。從其要素來說,共生理論包括共生單元、共生環境、共生界面和共生模式4個要素,四者相互聯系、相互貫通,即在特定的共生環境中,各共生單元通過共生界面依據不同的共生模式形成特定的關系。早期對于共生的研究集中于生物領域,隨著研究領域的擴大,已廣泛應用于哲學、管理學、經濟學、教育學等領域[9-11]。但目前在醫療衛生領域基于共生理論的研究較少,李從容等構建了基于共生理論的醫療養老服務關系[12],紀凱等基于共生理論研究了醫聯體下雙向轉診的困境[13],沈曉等運用共生理論對婦幼保健院醫聯體實踐進行了研究[14],因而將共生理論引入醫聯體的研究具有一定的適用性與價值性。

城市醫聯體是由多個醫療機構共同參與組成的共同體,追求自身利益的同時也需兼顧自身的責任,通過對醫療資源的整合和醫療任務的分工,協調各醫療機構的關系,促進醫聯體內各方合作共生共贏。因而從共生理論角度,城市醫聯體可作為一個共生系統。本研究中的主要共生單元是指醫聯體內牽頭醫院、三級醫院、二級醫院與基層社區醫院;共生環境是政府制定的相關政策以及醫聯體內各成員為規范醫院發展所制定的各項管理制度;共生界面包括相關醫聯體科室的設立與雙向轉診系統、遠程醫療共享等信息技術平臺建設;共生模式是醫聯體內各醫療機構相互合作的方式,即緊密型、半緊密型與松散型合作模式[15]。基于此,本研究運用共生理論對城市醫聯體進行實例研究,以期為安徽省城市醫聯體建設發展提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以安徽省某省級醫院城市醫聯體為研究對象,選取醫聯體內部分醫療機構進行問卷調查,問卷由各醫院醫聯體負責人填寫。該城市醫聯體作為醫聯體建設的“合肥樣板”,醫聯體成員單位眾多,多種醫聯體模式共存,所實施的舉措與理論建設更為符合實際,具有很強的代表性,此城市醫聯體于2015年6月25日正式成立醫聯體,首批醫聯體單位23家、5家社區衛生服務中心,2016年醫聯體單位37家,2017年醫聯體單位46家,2018年醫聯體單位51家,2019年醫聯體單位58家,2020年底醫聯體單位57家,與24家單位續簽醫聯體協議,4家未續簽,2021年底醫聯體單位60家。

1.2 研究方法

通過對醫聯體相關文獻資料與醫聯體相關政策文件的分析,參考共生理論在醫聯體中的共生單元、共生環境、共生界面和共生模式4個要素內容,同時邀請從事醫院管理、醫聯體研究等領域專家對調查問卷提出建議,并進行多次修改。選取安徽省合肥市某城市醫聯體內醫療機構發放自設調查問卷《安醫大二附院醫聯體成員單位2021年業務運行基本情況》。問卷調查采取預調研,保證調查數據與實際情況一致,再進行正式調查。問卷內容包括4個方面。①基本情況。醫療機構名稱、醫院等級、醫院性質、醫院舉辦主體、是否下設分院、醫院所屬的合作模式。②醫療服務提供情況。雙向轉診等基本醫療服務、各項具體公共衛生服務管理、醫務人員業務培訓、專家“下沉”等情況。③醫聯體建設情況。醫聯體管理科室、耗材、藥品、影像、心電、檢驗、一體化急救等科室中心建設、雙向轉診系統、遠程醫療共享系統、醫學影像云等信息平臺建設。④醫聯體管理情況。醫聯體各項管理制度建設等情況,如激勵機制,考核機制等。選取典型代表安徽省某省級醫院城市醫聯體,調查時間為2022年11月2日-2022年12月1日,考慮到疫情的因素,問卷通過線上填寫,發放問卷40份,回收38份,其中包括三級醫院15家,二級醫院17家、基層社區醫院6家。每家醫療機構僅回收1份問卷,同時確保問卷數據的真實可靠型,回收率為95%。

1.3 統計學方法

運用Excel 16.0對收集的問卷進行初步數據整理錄入及匯總。采用SPSS 26.0對數據進行統計學分析,定量資料采取均數,定性資料采取頻數比例進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 醫療機構基本情況

調查的醫聯體成員單位中,主要調查對象為三級醫院與二級醫院,其中一半醫院設有分院,由政府舉辦的醫院占比最高,將近調查總數的3/4,僅有極少數屬于私立醫院由社會團體或個人舉辦。調查醫聯體共生模式合作關系中,調查對象為緊密型合作模式的醫院最多,占據一半以上,半緊密型合作模式最少,僅有3家。見表1。

表1 醫療機構基本情況

2.2 醫療服務提供分析結果

2.2.1 按共生單元分類。所調查的38家醫聯體成員內,按共生單元將醫院分為三級醫院、二級醫院與基層社區醫院。將調查的年轉診人次數、上轉人次數與下轉人次數等醫療服務按醫院不同等級求其平均值。結果顯示,三級醫院的年轉診人次數、上轉人次數、下轉人次數皆超過二級醫院與基層社區醫院所提供的,表明共生單元等級越高,其對于醫聯體的實施程度與認可程度越高。見表2。

表2 不同共生單元2021年醫療服務提供情況

2.2.2 按共生模式分類。將所調查的38家醫聯體成員按共生模式將合作模式分為緊密型、半緊密型與松散型3種類型。結果顯示,緊密型醫聯體的年轉診人次數、上轉人次數、全年專家下社區次數、健康體檢人次數與參加醫聯體業務知識培訓人次數皆遠超于松散型醫聯體,而松散型醫聯體的下轉人次數卻超于緊密型醫聯體。見表3。

表3 不同共生模式2021年醫療服務提供情況

2.2.3 醫療服務開展情況。業務培訓方面,38家醫聯體成員中有35家開展醫務人員三基培訓與知識更新培訓,包括合理用藥學習、規范用血學習與病案質控學習等,不斷加強與基層醫聯體單位科研協作能力。其中27家開展全科醫師規范化培訓,開展中醫護理技術培訓的較少,將近一半醫院未開展。公共衛生服務管理方面,健康宣教、傳染病報告與突發公共衛生事件報告與處理方式更為規范,覆蓋率皆超過90%。32家醫療機構開展慢性病健康管理,如開設糖尿病專科門診、胰島素治療工作坊、建立智慧健康小屋等。對于家庭醫生服務與中醫健康管理稍顯不重視,僅23家醫院開展家庭醫生簽約服務,21家開展中醫健康管理服務,為群眾提供中醫健康咨詢、調理等治未病服務。醫療資源“下沉”方面,30家醫療機構每年都會派遣醫療專家前往社區坐診,21家醫療機構派遣有經驗的高年資護士前往社區免費義工,進行人才培養,變“輸血”為“造血”。同時包括一半醫院設有亞專科下沉至基層,實行線上看專科,線下看全科模式,讓社區百姓在家門口能享受到三甲醫院各亞專科專家的精細化和整合化醫療服務。見表4。

表4 醫療服務開展情況

2.3 醫聯體建設與管理情況

2.3.1 共生界面。醫聯體的共生界面是表現共生關系強弱的基礎,能夠做為共生單元交換醫療資源、醫療信息的通道或媒介。研究中的共生界面包括醫聯體相關科室的建設以及雙向轉診等信息平臺的建設。結果顯示,在醫聯體相關科室中心建設方面,38家醫聯體成員中有28家設立統一醫聯體管理科室,還有十余家并未設立相關科室。一體化耗材中心、中心藥房、醫聯體檢驗中心等中心設立率皆很低,120急救共享中心僅有26.3%的醫院設立。包括一半醫院建有其他專科聯盟,如胸痛卒中專科聯盟、房顫聯盟、創傷與皮膚病聯盟等專科聯盟。對于信息平臺的建設,有14家醫院與牽頭醫院實現醫療信息共享與業務協同,實現HIS、LIS、RIS等無縫對接,其中有一半以上醫院建立完善的雙向轉診系統、醫學影像云系統與電子健康卡系統,實現醫聯體內信息互聯互通和患者信息共享。同時有15家醫療機構構建家庭醫生簽約服務系統,實現家庭醫生在線簽約、在線履約等功能。見表5。

表5 醫聯體科室與信息技術建設情況

2.3.2 共生環境。醫聯體的共生環境能夠決定醫聯體的共生關系如何產生以及能否持續存在與發展,正向的共生環境能促進醫聯體的發展,反向則會起到阻礙作用。本研究中的共生環境指醫聯體內為規范其發展而制定的管理體系,正向的共生環境即是已建立相關完善的管理體系,反向環境指相關管理體系并未完善或未建立。目前安徽省已出臺多項緊密型城市醫聯體建設的指導文件,從醫保基金、編制統籌與政府補助等多方面促進城市醫聯體發展,創新安徽“天長模式”多項改革經驗。結果顯示,此城市醫聯體的各項管理體系設立率皆達到70%以上,其中財務管理體系、績效考核管理體系設立率高達80%,應急管理體系、患者安全管理體系、醫院感染管理體系、醫療質量管理體系與護理質量管理體系等普及率也接近80%,總體數據表明此醫聯體中大部分醫療機構的共生環境屬于正向的。見表6。

表6 醫聯體管理體系建設情況

3 討論

3.1 不同等級的共生單元發展不協調,醫聯體內基層成員單位醫療服務能力有待提升

醫聯體共生系統的建立應以醫院高質量發展與提升基層醫療服務能力為主要出發點,選擇價值理念與組織文化趨同的共生單元,建立協同高質量的共生單元。協同高質量的共生單元能有效減少醫聯體成員間的利益沖突,緩輕醫聯體發展中運行不通暢等問題。雖然結果中顯示超過90%的共生單元開展業務知識培訓,但不同等級共生單元的年轉診人次數、上轉人次數、下轉人次數、全年專家下社區次數與醫聯體業務知識培訓人次數皆存在較大差距,說明安徽省不同等級共生單元所提供的醫療服務差距過大,對醫聯體的重視程度也較為不一致等問題。由于三級醫院所擁有的醫療資源比較豐富,全年專家下社區次數、參加醫聯體業務知識培訓人次數遠超于二級醫院,幫扶基層社區醫院提升醫療質量。隨著基層社區醫院職能的加強與醫療資源的不斷下沉,越來越多人“小病”選擇到基層就診,安徽省基層醫療機構的年均健康體檢人次數達到二級醫院與三級醫院體檢人數的兩倍。在醫療衛生資源“倒三角”分布的狀態下,基層醫療機構始終面臨著人力資源不足、醫療資源不足、醫療質量不高等問題[16]。加之城市醫聯體是由不同等級共生單元組成,其醫院行政區域、發展目標與價值觀等不同[17],很容易造成文化沖突,導致共生單元間信息交流、合作意愿、業務幫扶與資源共享等方面存在阻礙,很難實現平等的協作融合,影響醫聯體共生系統中各共生單元協調與可持續發展。面對這些困境,安徽省應結合國家長三角一體化發展戰略部署,積極引進長三角地區的高質量醫療資源,建立與蘇、滬、浙等地區醫療合作與協作關系,鼓勵醫療機構引進高學歷、高層次的人才,探索建立首席專家制度,提質擴容優質醫療資源。同時基層醫院需重視人才的培養,全面提升基層醫務人員薪酬待遇,醫聯體內要形成規范的人員培訓與幫扶機制[18],上級應尋求多種形式對基層社區醫院進行指導。在醫療服務開展情況中,高年資護士、醫療專家等醫療資源“下沉”情況并不是很理想,加之高等級共生單元所承擔的醫療任務較重,很難分出充足精力為基層指導,導致在幫扶過程中,“虹吸效應”加劇,越來越多醫療資源與病源涌入大中型醫院。同時為了自身利益最大化,不愿將病人轉診其他成員醫院,造成其他成員醫院運行困難,自身造血能力跟不上等局面,政府部門需出臺相關政策或措施,著力推動共生單元“三個轉變”,實現“三個提高”[19],優化醫療機構“不想牽”或“牽不動”的局面[20]。

3.2 緊密型共生關系存在“紙面協議”問題,緊密型醫聯體成員內部合作協議需明確加強

互利共生關系是共生系統中最理想的關系,又可分為對稱性互利共生和非對稱性互利共生。城市醫聯體中最理想的對稱性互利共生關系即緊密型城市醫聯體,其中各共生單元互惠共生、緊密聯結、上下協動,緊密型合作模式是實現城市醫聯體協調持續發展的最優選擇[21]。緊密型醫聯體共生模式相比于松散型醫聯體共生模式,能夠更好協調上下級醫院之間的利益,合作關系更為緊密與穩定,將醫院間復雜的競爭關系變為合作共贏的局面,形成互惠共生的利益共同體。緊密型醫聯體間能夠提供廣泛性、長遠性、系統性的醫療資源,因而安徽省城市醫療機構更愿意建設發展醫聯體。本研究調查的38家安徽省醫療機構中僅有20家為緊密型合作模式,占比52.6%,將近一半醫療機構并未實現最優互利共生關系。結果顯示緊密型醫聯體的年轉診人次數、上轉人次數、健康體檢人次數與參加醫聯體業務知識培訓人次數皆優于松散型醫聯體,但松散型醫聯體下轉人次數卻超于緊密型醫聯體,全年專家下社區次數幾乎相近。此間反映雖一些成員醫院簽訂緊密型合作模式協議,實際行動上執行的卻是松散型關系,與牽頭醫院之間的聯系卻過于松散,合作不夠緊密,醫療資源互通不夠密切,上下轉診不優、工作效率低下與提供醫療服務質量過差等問題。同時也直接造成牽頭醫院不能為緊密型成員單位提供長久、穩定與系統的幫扶與指導,以及提供的醫療資源下沉產出效益低下。因而安徽省城市醫聯體各成員單位應按照“五包”(實行醫保基金預算包干、基本公共衛生服務資金預算包干、家庭醫生服務簽約包干、政府補助打包、機構編制總額打包)和“十統一”(統一行政管理、統一人員管理、統一財務管理、統一醫療業務管理、統一醫保補償政策、統一藥品耗材保障、統一慢病防控管理、統一信息化建設、統一績效考核、統一后勤服務管理)的路徑建設緊密型城市醫聯體,以目標為引領,簽訂明確具體的緊密型合作協議,形成常態化的緊密性合作機制[19]。同時維持醫聯體各成員聯體、聯心、聯通、聯動的狀態,做到共商共建共擔共贏局面,實現服務一體化、資源一體化、利益一體化,著力提升人民群眾健康水平,最終實現真正意義上“四方滿意”的緊密型互利共生的關系[18]。總體來說,城市醫聯體應追求真正意義上的緊密型互利共生關系,而非表面上緊密型實際上非對稱的互利共生關系。

3.3 安徽省城市醫聯體科室中心與信息平臺覆蓋不夠全面,系統科學的共生界面急需完善

共生界面作為共生系統中各單元相互聯結的紐帶,為共生單元的信息交流與物質交換提供了平臺[22]。醫聯體中的共生界面包括醫聯體科室中心與信息平臺的建設。結果顯示,調研的安徽省城市醫聯體成員單位中統一醫聯體科室的未設立率達26.3%,耗材中心、中心藥房、醫聯體檢驗中心、消毒供應中心、遠程會診中心、遠程影像中心、遠程心電中心、120急救共享中心等醫聯體相關科室中心的覆蓋率皆過低,對醫聯體成員單位間開展業務交流與工作協調造成嚴重的阻礙。各共生單元應建立統一醫聯體管理科室,專人專事負責,履行好監督管理等職責;建立醫聯體中心藥庫,統一采購、配送、審方與質量管理;建立SPD耗材管理中心,科學、規范管理物資耗材,開啟精益管理的全“醫”時代[23];建立遠程會診中心與MTD會診中心,實行線上看專科,線下看全科模式;建立胸痛、卒中、房顫、創傷等專科聯盟,構建多區域協同救治網絡,提升整體醫療救治水平。關于信息平臺的建設,雙向轉診系統、醫學影像云系統、電子健康卡等醫聯體共生界面還未實現全覆蓋,甚而一些成員醫聯體單位都無法實現信息互聯互通與患者就診信息共享。由于相關信息技術或平臺的缺失,會造成上下級醫院之間檢驗結果的不信任,下級醫療機構認可上級醫院的檢驗結果,上級醫院卻未必認可下級醫療機構的檢驗,更不利于安徽省城市醫聯體的發展。信息平臺建設是促進醫療資源整合的有效路徑,醫聯體內部要在實現HIS、LIS、RIS、RACS無縫對接的基礎上,完善雙向轉診系統、電子健康卡系統、醫學影像云系統、家庭醫生簽約系統等,為患者提供一站式服務以及診療過程全追蹤,實現醫療信息互聯互通共享,開啟“智慧醫療”新模式[24]。

3.4 安徽省城市醫聯體配套管理體系尚未健全,正向共生環境仍有優化空間

共生環境是共生關系形成與持續發展的必備條件,良好規范的共生環境能引導醫聯體各成員單位的合作關系向緊密型互利共生模式發展[5]。安徽省城市醫聯體在制度層面是否缺乏規范的政府政策與配套管理體系,是有效發揮分級診療作用的關鍵。正向的共生環境即已建立完善的醫聯體管理體系,對城市醫聯體的發展起促進作用,反向的共生環境則起阻礙作用[25]。作為公立醫院的主導者,政府部門應積極發揮頂層設計與統籌兼顧的能力,建立健全有助于城市醫聯體協調發展的規章制度與相關政策[26],針對性地落實配套措施,為城市醫聯體的發展營造正向的外部共生環境。當前安徽省政府積極推進城市醫聯體建設,不斷深化緊密型城市醫聯體建設內涵,依據國家政策文件制定相應安徽省醫聯體發展的實施指導意見。此城市醫聯體相關配套管理體系覆蓋率已達到80%左右,總體的共生環境屬于正向的,但仍有20%左右的醫療機構仍未建立健全相應的管理體系,同樣會引起各共生單元之間的利益沖突,進而導致醫聯體運行受阻、發展不暢等問題。如缺少績效考核體系,將影響著醫務人員開展工作的積極性;缺失財務安全管理體系,則會影響醫聯體總額支付制與醫保基金的合理分配。因而建設完備合理的醫聯體各項管理體系顯得尤為必要[27],建立醫聯體財務管理體系,明確專戶資金的使用與管理要求,確保醫聯體資金獨立管理,穩步提升醫聯體財務管理水平[28-29];建立醫聯體績效考核管理體系,將考核結果作為人員晉升、任免、評優評先的依據,發揮績效考核的正向導向作用[30]。同時牽頭醫院定期組織醫務處、院感處等職能部門到各成員單位進行質量督導[31],指出問題并落實整改,同質化管理并形成質量督導報告[32],指導醫聯體內各成員單位持續改進,明確各成員單位的責任與義務,營造良好規范的共生環境,促進城市醫聯體的可持續發展。