江蘇省中醫住院醫師規范化培訓結業人員置信職業行為評價

袁晨杰，李嘉欣，倪語初，董琬月

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇南京，210003

隨著“健康中國”戰略的持續推進,中醫藥高質量發展對中醫住院醫師崗位勝任力提出新要求。中醫藥事業發展的關鍵是中醫人才,崗位工作是人才價值的主要體現,因此培養出合格的具有崗位勝任力的中醫人才成為中醫藥事業高質量發展的關鍵。2022年,國家中醫藥管理局、教育部等部門發布的《關于加強新時代中醫藥人才工作的意見》明確提出完善建立符合中醫藥人才的評價標準[1]。中醫住院醫師規范化培訓不僅是對中醫人才的培養,更關鍵的是培養出能夠直接服務于社會的中醫師[2]。從服務于社會的要求上來看,中醫住院醫師規范化培訓結業人員對于崗位勝任力的回應顯得尤為重要[3]。中醫住院醫師規范化培訓作為畢業后教育體系的核心、培養中醫師的重要途徑[4],在建立具有較強崗位勝任力的中醫醫師隊伍方面起著非常關鍵的作用,優化中醫住院醫師規范化培訓評價體系成為我國現階段以及未來很長一段時間內衛生事業改革和發展的一項重要課題[5]。然而目前我國尚無統一認證的醫師勝任力模型,且已有的國際勝任力模型在實際運用中存在勝任力概念抽象、臨床實踐難以剝離出單一勝任力進行持續評價、勝任力分層過多導致評價過程繁復等缺陷[6]。

置信職業行為是在臨床實際操作或工作中,保證患者安全的前提下,住院醫師在上級醫師指導下可以獨立執行和完成具體臨床任務[7]。置信職業行為評價(entrustable professional activities,EPAs)由荷蘭醫學教育學家Ten Cate Olle教授首先提出[7],通過上級醫師觀察住院醫師日常的臨床行為來判定所能給予他們的信任程度,以作為某段時間內臨床工作的授權依據。通過持續改進住院醫師的臨床關鍵行為,具備可觀察、可測量、可執行的特點,上級醫師能夠在任何時間點對住院醫師進行評價,在評價體系中明確信任和督導的概念[8]。通過置信職業行為的完成度和受監督程度來評價勝任力水平,不替代勝任力,綜合體現多種臨床勝任力能夠協助勝任力轉化到臨床實踐,從而落實勝任力導向的醫學教育[9]。目前EPAs被美國、加拿大、荷蘭等國廣泛采納,成為了醫學教育的主要趨勢,被認為是基于勝任力的醫學教育中較好的評價方式[10]。通過檢索文獻發現,醫學教育研究水平與醫學發展水平呈正相關關系[11]。置信職業行為評價作為醫學教育領域的創新性成果,目前我國對EPAs理論和實證研究較少,現有文獻主要從開發構建和運用評價兩個角度展開[12]。值得注意的是,我國臺灣急診醫學會最早系統性地規劃落地實施置信職業行為評價[13],在本土化的過程中形成的訓練過程管理及評估系統開發和運用建議等方面的經驗值得其他地區進行參考[14-15]。本研究采用中國住院醫師置信職業行為量表[16],分析江蘇省中醫住院醫師規范化培訓(以下簡稱“中醫規培”)結業人員置信職業行為水平,探尋中醫住院醫師崗位勝任力提升策略,為優化中醫規培體系提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2022年6-7月,根據江蘇省中醫醫師規范化培訓管理平臺后臺收集2020年與2021年規培結業中醫住院醫師所在工作單位地區與醫療機構等級信息,利用所在工作單位醫療機構區域和等級兩屬性進行相互控制配額抽樣。通過用人單位上級醫師評價所在科室2020年與2021年中醫規培結業人員的置信職業行為水平。上級醫師的納入標準包括:①所在醫療機構有2020年與2021年規培結業并工作的中醫住院醫師;②能夠觀察所在科室或本醫療機構的中醫住院醫師臨床實踐表現;③從事中醫規培教學或管理相關工作。最終選取江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3個地區共28家不同等級醫療機構的共543名上級醫師填寫問卷。利用“問卷星”平臺進行電子問卷發放,預調查階段隨機選取一家醫療機構,上級醫師在填寫過程中由工作人員現場監督以確保問卷作答質量,其中最快作答時間為1分鐘。“問卷星”后臺顯示作答時間少于60秒以及問卷填寫過于規律的問卷視為不合格問卷,最終本輪共計回收526份有效問卷,有效回收率為96.87%。

1.2 研究方法

獲得量表使用授權,本研究借助北京大學第一醫院開發的中國住院醫師置信職業行為量表[16],該量表作為通用住院醫師量表適用于不同專科方向各階段的規培住院醫師。15條評價條目涉及住院醫師臨床實踐從觀察者到教育者的全過程,基本覆蓋了住院醫師臨床實踐全過程的基本職業行為。15條評價條目下共列舉了61條行為說明與操作項目,以保證上級醫師依據該項有關內容說明進行置信等級評分。置信級別分為5級。1級為1分,是醫師僅具備所需知識,即使在直接監督下也無法完成相關任務;2級是醫師在全程直接監督下完成相關任務;3級是醫師在間接監督下完成相關任務;4級為7分,是醫師獨立完成相關任務;5級為8分,是可以指導下級醫師。本研究考慮到評價對象為規培結業后12個月左右較為低年資的住院醫師,以及中醫診療方式存在一定差異性,因此將2級和3級進一步細化[17]。即2a級為2分,是教師在旁共同完成;2b級為3分,是教師在旁必要時協助;3a級為4分,是教師事后全面確認;3b級為5分,是教師事后重點確認;3c級為6分,是必要時知會教師確認;合計共設8個級別。通過信效度檢驗,本研究量表具有良好的信效度,Cronbach's alpha為0.967,KMO系數為0.971。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0進行統計分析。本研究選取常規性描述性指標,包括最值、均值和標準差對置信職業行為得分進行描述性分析。4分以上可以作為是否達到基本要求的觀察指標。由于數據為有序變量,因此通過兩獨立樣本非參數檢驗曼-惠特尼和威爾科克森秩和檢驗比較國家級和非國家級規培基地住院醫師的置信職業行為得分;通過克魯斯卡爾-沃利斯檢驗分析以及事后多重比較分析不同地區組之間置信職業行為得分。檢驗水準α=0.05,P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 江蘇省中醫規培結業人員整體置信職業行為得分情況

江蘇省中醫規培結業人員整體水平上置信職業行為評分為73.504(滿分120分計算),10項置信職業行為得分處于及格水平以上。11項置信職業行為得分均值都處于4-5級,說明上級醫師針對中醫規培結業人員職業行為基本信任,處于中等程度的監督,需要在上級醫師間接監督下完成任務。其中得分大于4分表明住院醫師在該評價條目需要幫助時,上級醫師需要到現場復核所有結果,崗位勝任情況有待加強。得分大于5分是住院醫師需要幫助時,上級醫師需要到現場僅復核重要結果,崗位勝任情況較為理想。因此,15項置信行為中基礎性內容書寫、掌握、匯報方面中醫規培結業人員得分較高。評價得分較高的條目依次為:EPA12健康教育(5.779±1.622)、EPA5醫療文書書寫(5.401±1.501)、EPA6病例匯報(5.278±1.548)、EPA10知情同意(5.177±1.737)。但在EPA8危急重癥識別與處置(4.228±1.709)、EPA4治療決策(4.473±1.646)、EPA15公共衛生事件應對(4.544±1.821)得分相對較低。見表1。

表1 江蘇省中醫規培結業人員置信職業行為評價結果

2.2 江蘇省中醫規培國家級與非國家級基地結業人員置信職業行為得分比較

將13家國家級中醫規培基地334名上級醫師、15家非國家級規培基地192名上級醫師兩組對所在科室住院醫師的評分進行比較。15項置信職業行為國家級規培基地和非國家級規培基地上級醫師對住院醫師的評分差異均有統計學意義(P<0.05),說明拒絕“國家級規培基地與非國家級規培基地之間住院醫師置信職業行為等級無差異”的原假設。可以認為EPA1接診患者、EPA2輔助檢查選擇和判讀、EPA3診斷與鑒別診斷、EPA4治療決策、EPA5醫療文書書寫、EPA6病例匯報、EPA7一般臨床問題識別與處理、EPA8危急重癥識別與處置、EPA9患者轉運與交接、EPA10知情同意、EPA11基本操作、EPA12健康教育、EPA13告知壞消息、EPA14臨床教學、EPA15公共衛生事件應對15項置信職業行為國家級規培基地中醫住院醫師得分情況與非國家級中醫住院醫師得分情況之間分布存在差異。見表2。

表2 江蘇省中醫規培結業人員置信職業行為國家級與非國家級基地得分比較

2.3 江蘇省中醫規培結業人員地區間置信職業行為得分比較

將蘇南地區(蘇州、無錫、常州、鎮江、南京)10家醫療機構共274名上級醫師、蘇中地區(揚州、泰州、南通)7家醫療機構共67名上級醫師、蘇北地區(徐州、宿遷、連云港、淮安、鹽城)11家醫療機構共185名上級醫師3組評分進行比較,3組樣本量與3個地區間執業(助理)醫師數量比接近。研究結果顯示,蘇南、蘇中、蘇北3個地區15項置信職業行為評分的分布均不全相同,差異具有統計學意義(P<0.05)。進行兩兩比較分析,EPA1接診患者、EPA2輔助檢查選擇和判讀、EPA3診斷與鑒別診斷、EPA4治療決策、EPA5醫療文書書寫、EPA6病例匯報、EPA7一般臨床問題識別與處理、EPA8危急重癥識別與處置、EPA10知情同意、EPA11基本操作、EPA13告知壞消息、EPA15公共衛生事件應對12項置信職業行為均為蘇北與蘇中地區、蘇北與蘇南地區兩組之間的分布有統計學意義(P<0.05)。蘇北地區中醫住院醫師12項置信職業行為得分均低于蘇南和蘇中地區,提示蘇北地區崗位勝任力總體水平相對較低。而EPA9患者轉運與交接、EPA14臨床教學2項置信職業行為均為蘇北與蘇南地區之間的分布有統計學意義(P<0.05)。EPA12健康教育蘇北與蘇中地區之間的分布有統計學意義(P<0.05)。值得注意的是,15項置信職業行為未報告蘇南與蘇中地區存在分布差異且兩地區置信職業行為得分均值差距較小。見表3。

表3 蘇南、蘇中、蘇北3地區置信職業行為得分比較

3 討論

3.1 中醫規培崗位勝任能力培養與用人單位需求匹配程度有待提升

研究結果顯示用人單位上級醫師認為江蘇省規培結業人員在基礎性內容書寫、掌握、匯報方面,中醫規培結業人員得分較高,而在公共衛生事件應對、治療決策、危急重癥識別與處置等較為考驗臨床實踐能力方面培養偏弱。規培結業后中醫住院醫師需要獨立以處置者身份進行實操性較強的職業行為時得分相對較低,這可能與現行規培標準中急診科的輪轉安排較少有關,部分規培基地在中醫住院醫師規范化培養過程中針對影像讀片、心電圖報告、急搶救等方面的能力培養不足,同時規培過程中住院醫師參與疑難病例討論較少的問題較為普遍。但也存在部分綜合能力培養還未納入中醫規培的培養標準中的現象,例如公共衛生事件應對評分偏低可能與培訓實踐暫時落后于指導理論,培訓成效與最新的勝任力目標存在差距[6]。

為提升用人單位針對中醫住院醫師的崗位勝任需求,江蘇省應根據ORIME(observer-reporter-interpreter-manager-educator)培訓評價模式[18],積極探索“初級技能-中級技能-高級技能”的臨床實踐培訓體系,明確技能操作的基本要求和較高要求,所有規培醫生應嚴格遵守各項醫療規章制度和診療規范,按照分階段培訓、依據能力置信授權的原則,實現臨床培訓與醫療安全的平衡與統一。觀察者和匯報者代表初級技能階段,進行臨床專項基礎操作練習。主要形成一定的輔助檢查和接診能力,培養良好的臨床習慣。解析者和管理者代表中級技能階段,主要鞏固強化技能操作能力。在帶教老師間接監督下引導完成更多臨床實踐,過程中重視醫患溝通能力,逐步提升危急重癥識別與處置以及治療決策的置信等級。教育者代表高級技能階段,需注重綜合能力提升。住院醫師已經通科培訓,具備較強的臨床診療能力,具備條件的住院醫師需要安排獨立值班、獨立診治病人,提升公共衛生事件應對等方面綜合能力,達到獨立完成臨床診療任務的置信等級。全過程都需要融入現代化、信息化的模擬教學方式。模擬教學能夠彌補住院醫師階段理論與實踐脫節和教學患者資源匱乏的缺陷[19],建議模擬中心要在做好課程、考核和評價的基礎上,嘗試開展模擬突發公共衛生事件預案演練。

3.2 江蘇省中醫住院醫師規培效果同質化督導評估體系有待健全

目前江蘇省共有15家國家級中醫規培基地、22個協同基地,規培基地之間在師資、管理、質量、監管等方面存在一定的差異性[2]。據基地和地區比較結果,國家級與非國家級規培基地之間置信職業得分的差異性反映出江蘇省中醫規培效果同質化目標沒有實現。同時蘇南地區和蘇中地區中醫住院醫師水平相當,但蘇北地區中醫住院醫師崗位勝任情況相較不理想。江蘇省培訓同質化效果欠佳的主要原因如下。一是各培訓基地發展水平不均衡[20]。主要表現為設施不足或實訓中心建設滯后等問題;且各基地在招生數量、帶教師資水平、信息化水平、專職教學負責人設置上差異明顯,因此省內各基地培養能力不均衡。部分規培基地規培機制尚不健全,政策執行力度不嚴格,住院醫師培養同質化的需求難以滿足。二是存在部分規培基地缺少切實履行對協同單位的管理責任,缺少對協同單位必要的指導。部分培訓基地缺少與協同單位的溝通導致培訓對象對規培政策的理解偏差以及過程考核結果反饋機制不暢通[21]。三是江蘇省區域衛生人力資源教育水平不均衡[22],部分基層規培結業人員傾向選擇辭職。由于住院醫師在規培主基地時間較長,對于基層醫療機構的培養時間長且經濟成本高,住院醫師在規培過程中歸屬感低[20],部分委培學員規培結束后向人事隸屬單位提出辭職,進一步加劇基層醫療機構人力資源缺乏。

良好的培訓組織是中醫規培效果提升的關鍵,而培訓效果督導手段可以控制培訓效果偏差的產生,從而促進中醫規培教學實踐在全省范圍內的協同,實現醫學教育同質化、規范化、標準化的目標[23]。因此江蘇省中醫規培效果同質化水平需要分層強化規培基地督導評估機制,將評估反饋與培訓基地動態管理相結合。省級督導應堅持“以評促建、以評促改”原則,對照科學有效的督導評估指標,突出內涵、側重質量,重點對非國家級中醫規培基地進行現場評估與抽查督導。持續強化常態化監測機制,針對培訓質量差以及投訴較多的基地及時發現問題通報并安排整改到位,為醫、教、研協同高質量發展打好基礎。蘇南、蘇中地區規培教學資源發達的規培基地適當向蘇北規培基地提供教學對口幫扶,發揮優勢學科輻射作用,帶動蘇北地區規培醫師整體置信等級的提升。規培基地自身加強院級督導,建立完善院級及科室層面的評估督導制度,定期組織開展教學管理督導評估工作,強化師資評估和教學評價,促進院級教學督導結果與績效考核掛鉤。規培主基地強化協同單位督導,明確雙方職責與要求,充分利用協同單位資源優勢,嚴格開展協同單位審批和質量評估工作,暢通學員管理交流反饋渠道,保障協同培訓質量。

3.3 江蘇省中醫特色化住院醫師培養模式有待完善

目前中醫規培大多沿用西醫的規培模式,遵循中醫藥發展規律、形成中醫藥特色的中醫規培模式成為中醫藥界的發展共識[24]。中醫規培模式較為單一,主要體現在與規培基地學員人事關系和學歷多樣性的不匹配。一是針對不同年資、不同學歷的規培學員的側重性不足,同時中醫規培科室沒有住院醫師規培按年度遞進形式進行的具體參考標準。二是專碩、委培、社會化學員的培養除了在輪轉時間上的差異外,在培養模式上并未針對規培對象的需求特點而進行細分。三是針對不同專業方向的規培學員,中醫專科住院醫師和中醫全科住院醫師在培養能力目標上側重不明顯。

江蘇省需要積極探索“醫教協同、通專融合”的特色化中醫規培模式,差異化制定學員的輪轉方案、考核設計方案及公共科目的學習內容以提高規培效率。一是加強輪轉方案專業針對性。在遵循中醫規培的標準和統籌全省中醫規培教學條件基礎上,差異化制定學員的輪轉方案、考核設計方案及公共科目的學習內容以提高規培效率。二是提高規培醫師職業需求契合度。對于專碩學員,適當延長其在導師專業(科室)的輪轉時間,以滿足研究生培養必需的專業臨床訓練和科研訓練;對于委培學員和社會化學員,適當延長其在原單位所處科室或所學專業(科室)的輪轉時間,規培內容應緊緊圍繞臨床實踐應用,契合原單位臨床需求,進一步提升規培住院醫師結業后在原單位臨床工作中的能力;對于全科學員,應重點加強常見病、多發病的診斷治療以及公共衛生思維的培養,注重健康教育、公共服務和機構管理能力的提升[20]。同時,在專科知識和技能訓練中應突出中醫藥優勢病種、特色療法等內容的培訓,充分運用省內名老中醫和中醫流派資源,不斷提高中醫教學內涵;依托江蘇省內重點學科和專科平臺,將中醫學規培學員科研能力培養融入基地醫教研協同體系。