我國互聯網醫院服務質量評價指標體系構建

張晨陽，李培藝，李為民

1四川大學華西公共衛生學院，四川成都，610041；2四川大學華西醫院醫院管理研究所，四川成都，610041；3四川大學華西醫院麻醉科，四川成都，610041；4四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，四川成都，610041

近年來隨著移動智能終端、5G網絡等新興技術與互聯網的日益融合,物聯網、人工智能、云計算等技術正逐步推動醫療行業的改革[1-3],互聯網醫療服務模式在此背景下應運而生?；ヂ摼W醫院是互聯網技術和醫院的融合產物,指線下醫療服務機構通過通信網絡在手機、電腦等移動設備上直接向患者提供醫療服務[4-5]。作為互聯網醫療的表現形式之一,互聯網醫院是線下醫療機構在線上實踐的應用場景,也是線下醫療服務的有力補充和延伸[5],成為我國“十四五”期間深化醫改的重點實踐方向之一[6]。服務質量是醫療機構診療能力的重要衡量標準,互聯網醫院也不例外,互聯網醫院真實的服務質量在宏觀上影響互聯網醫療項目的服務效果及未來可持續發展性。因此,對互聯網醫院服務質量的定期考評,能夠客觀、系統地發現醫療機構的現有問題,為解決互聯網醫院發展中遇到的難題以及推動互聯網醫院適應時代需求提供參考[7]。

現階段國外對互聯網醫療服務質量的評價指標構建主要包括兩種主流形式。第一種研究針對特定互聯網醫療項目構建評價指標,隨后開展特異性評價[8-10]。來自利益相關者的多人專家小組共同梳理項目內容后構建評價指標是此類評價指標構建的常用方法。另外一種研究類型是專家共識,即相關領域的知名專家形成eHealth小組,通過專家們的討論后發表評價框架,建議互聯網醫療項目圍繞評價框架,根據自身項目特點開展評價[11-13]。SERVQUAL模型是在服務質量差距理論基礎上演化而來的服務質量評價模型[14]。在指標體系構建過程中,SERVQUAL模型不僅能夠估計總體服務水平,而且能夠確定感知超出預期和低于預期的維度,是評估互聯網醫療服務質量的寶貴工具。目前國外較少見到類似我國互聯網醫院的形式,主要以遠程醫療、應用軟件的形式呈現,相關評價也多是針對這類線上醫療服務展開:Mason利用改編后的SERVQUAL模型構建了遠程醫療服務患者滿意度的4個潛在維度[15],Malathi使用SERVQUAL模型驗證了醫療應用軟件與服務質量之間的關系[16],Bashir則以SERVQUAL理論模型為基礎,對慢病患者線上醫療的服務質量展開評價[10]。

我國對互聯網醫院的評價研究還處于起步階段。2019年,國家衛生健康委為指導醫療機構科學、規范開展智慧醫院建設推出了《醫院智慧服務分級評估標準體系》,但主要是評估醫院開展的智慧服務水平,并非針對互聯網醫院的特定服務質量評價[17]。研究層面,目前對互聯網醫院服務質量展開評價的研究不多,大部分都是基于SERVQUAL理論模型: 吳燁利用SERVQUAL理論模型,構建了包含有形性、可靠性等6個維度在內的互聯網醫院的評價指標體系,并且對5所互聯網醫院進行了實證調研[18];秦琳利用SERVQUAL理論模型五維度自制評價指標,進行了新冠疫情期間互聯網診療服務質量調查[19];葛梅則基于SERVQUAL理論建立了移動互聯網環境下醫療服務質量的評價方法[20]?？梢钥闯?現階段我國的指標體系大多并非是針對互聯網醫院特異開展的,因此缺乏一定的普適性。

隨著信息技術迅速發展,各國醫療改革均朝向信息化邁進,紛紛開展互聯網醫療項目。作為現今醫療衛生體制改革的突破口,互聯網醫院是中國醫療改革探索中形成的創新模式,具有提高醫療服務效率、盤活并有效下沉優質醫療資源等優勢,已然成為下一階段我國醫療改革焦點[21-22]。在此背景下,提高互聯網醫療服務質量對于提升互聯網醫院服務效果,助力實現醫改目標和全民健康尤為重要。構建互聯網醫院服務質量評價指標體系可以幫助分析目前互聯網醫院運行現狀,發現互聯網醫療服務工作中存在的問題和不足,以便更及時地采取相應的措施和辦法去優化互聯網醫院服務效果。因此,開展對互聯網醫院服務質量的研究具有必要性和緊迫性。綜上,本研究將參考WHO(World Health Organization)的eHealth評價指南,基于SERVQUAL模型,通過文獻研究和專家咨詢,構建我國互聯網醫院服務質量評價指標體系,幫助挖掘互聯網醫院服務效果優化的關鍵作用點,為后期互聯網醫院評價、分析工作提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 評價指標體系框架構建

針對衛生服務質量定義開展服務質量評價的理論中,由Parasuraman,Zeithaml,Berry(簡稱PZB)團隊提出的服務質量差距理論獲得了學界的廣泛認可[23]。該理論深度剖析了質量問題產生的根源,將服務質量的傳遞過程按照時間順序細化,以便定位差距產生環節[24],成為各行各業衡量服務質量的常用理論工具[25-26]。在服務質量差距理論基礎上,PZB進一步提出服務質量評價模型,對服務質量開展定量評價。通過不斷改善,保留了通用性較高的指標,最終提煉出一個包含有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度的服務質量評價體系,并命名為SERVQUAL模型,被廣泛用于指導衛生服務質量等評價指標的構建[14]。本文根據互聯網醫院就醫過程,即就診前、就診中以及就診后3個階段來評價互聯網醫院服務質量。評價指標體系共分為3層:第1層為概念層,為互聯網醫院服務質量;第2層為目標維度,按照SEQVQUAL模型分為安全性、可靠性、保證性、響應性、移情性、有形性、可及性、經濟性和有效性;第3層為具體的指標層。見圖1。

圖1 互聯網醫院服務質量評價邏輯框架

1.2 研究方法

1.2.1 指標選取。廣泛查閱國內外關于“互聯網醫院服務質量”評價研究的相關文獻,同時查閱我國國務院辦公廳、衛生健康委員會以及WHO等多處專業網站,并參考醫療機構評審聯合委員會(Joint Commission on Accrediation of Healthcare Organization,JACHO)制定的《醫院評審標準》《智慧醫院服務分級評估標準體系》等多個研究項目資料,初步構建互聯網醫院服務質量評價指標池,包含9個二級指標和46個三級指標(一級指標為互聯網醫院服務質量)。

1.2.2 德爾菲法。德爾菲法是基于專家理論知識和實踐經驗,對研究問題進行迭代咨詢、反復反饋,最終獲取趨于一致意見的專家論述結果,是定性和定量相結合的研究方法[27-28]。在初步擬定的評價指標池基礎上,通過德爾菲法對互聯網醫院服務質量的指標體系框架進行咨詢,集合專家反饋結果對指標進行修改、增添、刪減,直至最終得到互聯網醫院服務質量評價的指標體系。

研究表明德爾菲法選擇4-16位專家進行咨詢即可獲得較為滿意的結果[27]。因此遵循專家權威性、領域代表性、分布地域性的兼顧原則,于2022年4-7月,共選取14名專家開展兩輪咨詢。研究采取問卷星鏈接轉發給專家咨詢調查表的方式開展,第一輪咨詢確定指標體系的初步框架和評價指標,第二輪在反饋基礎上進一步的修正和完善,最終得到較為一致的專家意見[18]。

1.2.3 指標篩選。指標篩選準則擬結合界值法和專家意見進行。篩選界值為指標重要性得分的算術平均數和變異系數、操作性得分的算術平均數和變異系數,計算公式如下:

算術均數界值=算術平均數-標準差,得分低于界值時考慮刪除

變異系數界值=算術平均數+標準差,得分高于界值時考慮刪除

為了避免對指標的過分刪減,某一指標4個篩選值中2個以上的篩選值達到刪除標準時才對指標給予刪除。若多名專家建議刪減時,也考慮刪除該指標。同時,指標的修改和增加標準參考專家反饋意見,當專家提出對某一指標修改或增加時,即納入建議做出調整。

1.3 指標權重計算方法

1.3.1 網絡層次分析法。網絡層次分析法(analytic network process,ANP)作為主觀賦權方法,通過考慮元素間的反饋機理解決了指標元素間相互獨立的限定,用非線性結構代替層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)的線性層次結構,適用于分析元素間相互交織的復雜網絡結構系統[29]?；ヂ摼W醫院作為一個復雜系統,其服務質量衡量的不同指標間往往具有層次反饋性并互為影響,適用于ANP分析。采用Super Decision軟件構建ANP網絡結構圖,建立判斷矩陣。根據一致性比率CR值判斷所有矩陣均通過一致性檢驗,最終計算獲得ANP權重。

1.3.2 熵值法。熵值法作為客觀賦權法,通過決策矩陣利用熵值對評價指標進行修正,使得評價指標體系反映了屬性值離散程度的同時充分保留了原始信息效力。在使用熵值計算權重時,熵值越小的表示評價指標的平均值差異越大,指標因素提供的信息量越大,發揮的作用越大[30]。

1.3.3 綜合權重。使用ANP計算的指標權重,雖然能反映指標間存在的網絡層次關系,但仍無法克服主觀隨意性的缺陷,使得ANP計算的權重值具有一定局限性。而使用熵值法計算的指標權重值,雖能客觀的反映指標的動態變化,但未考慮指標間的關聯性和層次性。因此,為了避免單一的計算方法使權重結果產生較大的偏差,首先計算互聯網醫院服務質量評價指標體系的ANP權重,接著采用熵值法計算權重,最后將兩種方法結合計算綜合權重,即為最終權重[31-32]。

1.4 統計學方法

采用Excel 2013、SPSS 19.0進行數據錄入及數據分析,計算專家積極系數、專家權威系數和反映專家一致性的肯德爾協調系數(Kendall'sW)等[33]。采用Super Decision等軟件進行各指標權重確定。

2 結果

2.1 專家基本情況

14名專家分別來自四川、重慶、北京等全國不同省市的醫學高等院校、醫療衛生機構,85.7%的專家擁有碩士及以上學歷,64.3%的專家具有副高及以上職稱,71.4%的專家有10年及以上的工作年限。見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家評價情況

專家積極系數由調查表回收率(反饋的問卷數/總發放問卷數)進行量化。通常認為積極系數>0.7則代表專家有較高的積極性,可進一步分析咨詢結果。此次指標體系共行兩輪專家咨詢,每輪咨詢專家的積極系數均為100%,調查表回收率較高。

專家權威程度決定最終指標體系評價是否可靠,通常用權威系數衡量。咨詢專家的權威系數平均值為0.84,大于0.7,表明所得指標體系可接受度較高。另外,兩輪咨詢的肯德爾協調系數的顯著性檢驗均<0.05,可信度高。第一輪專家咨詢的W系數介于0.19-0.27,第二輪的W系數均大于 0.4,較第一輪有所提升,說明經過第二輪專家咨詢后,專家間對指標的協調程度趨于一致。

2.3 指標篩選結果

根據指標評價結果和14名專家提出建議進行指標修訂。二級指標中9個指標均滿足界值,無需刪減。三級指標中部分指標需要刪除,同時專家反饋部分指標需要合并、增加。最終經過兩輪專家咨詢結果后,形成由9個二級指標及29個三級指標構成的互聯網醫院服務質量評價指標框架。見表2。

表2 互聯網醫院服務質量評價指標框架及綜合權重

2.4 指標權重

采用ANP-熵值法優化組合的方法計算評價體系的綜合權重值,并認為主客觀賦權法的重要性一樣。綜合權重分布情況見表2。

3 討論

3.1 研究構建的指標體系具有一定科學性和可靠性

本研究參考WHO的 eHealth評價指南,基于服務質量差距理論和SERVQUAL模型,構建我國互聯網醫院服務質量評價指標體系?？紤]到我國互聯網醫院泛模式化特質,通過德爾菲專家咨詢開展多輪指標篩選進而制定了最終服務質量評價指標體系。德爾菲法是一種應用于建立群體共識的方法學工具[34],現已廣泛運用于解決醫學研究領域中復雜且無法直接定量分析的問題。專家判斷的價值是德爾菲法強調的重點,因此要充分利用專家的知識和專長[35]。目前國內相關研究在選擇專家時都確保受邀專家來自多個專業領域,從事相關工作多年[36-37]?；诖?邀請的專家分別來自全國不同省份,覆蓋多個專業領域,具有雄厚的理論知識和豐富的實踐經驗,有一定代表性。此外,兩輪專家的咨詢回收率以及權威系數也都較高,表明專家咨詢結果有一定可靠性?；ヂ摼W醫院作為復雜系統,其服務質量評價指標體系各指標間存在相互作用, 傳統AHP作為常用的指標體系權重方法可能難以反映真實世界系統間的邏輯牽連關系,無法處理具有復雜系統的問題[38]。其次,既往同類研究在權重計算時大多只采用主觀賦權方法,忽略了指標數據的客觀價值[39-40]。因此,為了準確反映指標權重在現實中的重要性,權重計算時需綜合專家主觀判斷和客觀評定[38]。在確定指標體系權重時采用ANP-熵值法優化組合的方法,相較同類研究既克服了主觀隨意性的缺陷,又保證了指標體系的科學關聯性。綜上,從構建指標體系的方法學上來講,本研究構建的互聯網醫院服務質量評價指標體系具有一定的科學性和可靠性。

3.2 互聯網醫院服務質量評價指標設置客觀、合理

本研究所構建的指標體系從患者需求角度出發,以患者感知為核心,在此基礎上結合醫院管理層和員工層等多視角,保證了指標體系的客觀與適用性。此外,綜合評價了互聯網醫院服務的功能質量和技術質量,評價內容將互聯網醫院服務的結構、過程和結果整個流程與全生命周期服務理念相結合,為全面提升互聯網醫院的服務效果提供助力。功能質量是對互聯網醫院提供醫療服務的方式及態度的衡量指標,主要強調的是過程。技術質量是對患者實際接受醫療服務的衡量指標,主要強調的是結果[41]。

3.2.1 功能質量指標反映互聯網醫院服務過程質量。從三級指標權重分布情況可知,在功能質量層面,建立服務管理體系和相關管理制度旨在保證互聯網醫院能夠準確、可靠地履行所承諾的服務,是可靠性維度的核心指標。Whittaker從項目規劃-項目構建-項目管理緯度構建了包含項目規劃過程、建設過程和管理過程的mHealth評估框架,認為全程的管理小組對服務質量評價是必要的[42]。此外,不同于實體醫院對醫院的設施、環境的感知,互聯網醫院以虛擬形式出現,患者對“有形性”的主觀感覺即為軟件頁面是否簡潔明了,操作是否簡便。該指標反映了互聯網醫院直接感知的服務設備設施和人員等,是有形性維度的核心指標。翟運開在基于SERVQUAL理論探索遠程醫療服務質量影響因素的研究中提到,遠程會診服務中會診室環境、醫務人員的言行舉止、穿戴、會診通信網絡是保障線上遠程診療服務質量的重要維度[26]?？梢钥闯?可靠性和有形性兩個維度關系到了互聯網醫院服務的過程質量,對整個指標體系的影響最大。此外,與線下醫院數據服務互聯互通,問診等待回復時間,制定個性化診療方案等也從互聯網醫院的規章制度,服務及時性和為患者考慮的維度對互聯網醫院服務質量進行了評估。

3.2.2 技術質量指標反映互聯網醫院服務結果質量。與功能質量相比,從患者獲得結果層面出發的技術質量所占權重相對較低,患者的數據安全是其中最重要的部分。它關系到互聯網醫院在既定環境中不發生不良事件,造成人的健康、財產等損壞的能力,是衡量互聯網醫院結果質量的側重點。歐洲MethoTelemed項目制定了針對遠程醫療服務的通用評價框架,其中就包含了從服務安全性維度開展對遠程醫療項目評價[13]。而經濟性和有效性維度的相關指標主要是從醫院服務費用的合理性和患者健康狀況的改善程度進行評估,對指標體系的影響最小。我國曹紅梅學者從結構-過程-結果視角對遠程醫療服務質量構建評價指標,其中費用可負擔性和患者滿意度就作為結果指標被納入[43]。由此看出,本研究構建的指標體系與既往相關研究有較多一致,且符合我國互聯網醫院的特質,保證了評價指標的客觀性與合理性。

在當前全球衛生組織實踐信息化的趨勢下,如何利用信息手段提高衛生服務效率及效果,成為政策制定者、醫院管理者以及人民群眾所關注的焦點,亦是當前衛生領域的研究熱點?；ヂ摼W醫院作為我國的新生事物,針對其服務質量展開評價的研究相對缺乏。研究參考WHO的 eHealth評價指南,以服務質量差距理論和SERVQUAL模型為指導,形成了互聯網醫院服務質量評價指標體系,彌補了當前互聯網醫院服務質量評價的空白,為相應理論及模型在未來互聯網醫療、智慧醫療等領域應用進行了鋪墊。另外,本研究采用德爾菲法,通過線上鏈接的方式獲取相關信息,其主觀性的缺點不可否認,可能造成指標體系相關變量選取存在遺漏。該指標體系尚缺乏實證研究,其可操作性和信效度也需實踐檢驗。因此,下一步研究需聚焦于實證部分,通過全國多中心互聯網醫院實地評價工作的開展進行進一步完善。