腫瘤專科醫療聯合體發展存在的問題與對策研究

袁 吉，秦 悅，陳 鈺，吳昆禹，錢穩吉，姜 艷

復旦大學附屬腫瘤醫院院長辦公室，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海，200032

惡性腫瘤已逐漸成為當今社會嚴重威脅人群健康的主要公共衛生問題之一[1]。2022年國家癌癥中心發布的全國癌癥統計數據顯示,2016年我國癌癥新發病例406.4萬,發病率為186.46/10萬,死亡例數241.4萬,死亡率為105.19/10萬,整體的粗發病率、粗死亡率仍在持續上升,疾病負擔沉重[2]。為應對癌癥威脅挑戰,近年來國內紛紛組建腫瘤專科醫聯體,促進優質的癌癥防治資源擴容和均衡布局,力求上下貫通,提升整體效能[3]。2021年國務院辦公廳印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》也提到,要重點發展腫瘤等臨床專科,組建緊密型城市醫療集團,并大力發展遠程醫療。

關于醫聯體建設,國外發達國家起步較早,提出構建整合型醫療服務體系,典型模式有:美國凱撒醫療集團,作為美國最大的健康維護組織,旗下有39家醫院、700余家診所,為會員提供包括疾病預防、診療、康復在內的綜合衛生保健服務[4];英國國家醫療服務體系,是整合醫療與福利制度的代表,是一種以社區全科醫生首診為基礎建立的分級診療體系[5];日本也已建立比較成熟的、以三級醫療圈為基礎的上下轉診、醫養協同的醫療服務體系,并在世界衛生組織的多項評價指標中表現優異[6]。相比之下,我國醫聯體的發展起步較晚,距離高質量發展尚有較大差距,存在諸多問題,比如,單位之間溝通不暢、利益分配不均、雙向轉診困難、信息無法互通、缺少協同的質量管理標準、考評機制存在壁壘、基層單位的主觀能動性不強等[7]。此外,國內外專門圍繞腫瘤專科醫聯體的研究數量較少,且國內文獻僅局限于護理、放療等某一方面[8-9],比較碎片化,缺少從診療、教學、科研、預防、管理全方位探討研究;或者僅是簡單的案例分享,介紹某一家醫院的舉措[10],研究缺乏系統設計、不夠深入。基于此,本文聚焦腫瘤專科醫聯體高質量發展,圍繞診療、教學、科研、預防、管理五方面,選擇全國不同省份多家醫院的醫聯體管理人員或臨床醫生進行訪談,探索相關發展路徑與政策參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法,首先選擇醫院,在上海選擇3家醫院,在江蘇、浙江、湖北各選擇1家醫院,共計6家醫院;隨后從選中的醫院里抽取訪談對象,其中,三級腫瘤專科醫院抽取4人,三級綜合性醫院抽取7人,二級綜合性醫院抽取4人,共計15名訪談對象。訪談對象的納入標準為,從事本單位腫瘤專科醫聯體相關工作1年及以上,行政職能部門的管理人員或臨床醫生,職稱中級及以上,自愿參加本研究并簽署知情同意書;排除標準為,中途因各種原因退出者。最終,訪談15名專家后,信息量達到飽和。

1.2 研究方法

采用半結構式訪談法。經過前期文獻研究,并結合項目組成員多次討論,形成訪談提綱初稿,之后提交給醫聯體研究領域的專家征詢意見,結合預調研的反饋進行修訂,最終確定訪談提綱。除了收集訪談對象的基本信息,如性別、年齡、學歷、所在單位、職務、職稱、從事醫聯體相關工作年限之外,訪談提綱主要圍繞腫瘤專科醫聯體如何更好地發展這一目標,包括在醫聯體合作內容(診療、教學、科研、預防、管理)方面的改進建議、在醫聯體管理方面的優化措施,以及希望上級政府部門提供的各類幫助或政策支持等。

正式訪談于2022年7-8月進行,采用在線視頻會議的形式,一對一溝通交流,征得訪談對象同意后錄音,每次訪談時間控制在30-45分鐘。訪談結束后,將訪談資料轉換為文本資料,運用Colaizzi 現象學資料7步分析法進行資料分析。具體包括:①仔細閱讀并熟悉所有的訪談資料;②認真分析文本,摘錄出有意義的陳述;③對反復出現的重要陳述進行歸納、提煉和編碼;④將編碼后的觀點歸納出主題雛形;⑤對雛形主題進行定義與描述;⑥通過持續比較,升華出主題概念;⑦將產生的主題返回給受訪者核實驗證。資料分析由2名研究人員獨立分析,如有不同意見則由課題組成員共同討論,形成最終主題[11]。

1.3 資料編碼

采用質性分析軟件 NVivo 11,對訪談資料逐句、逐段分析,將語義相同或相近的語句(即參考點)歸納在同一個節點內,節點內包含若干參考點,從中總結提煉出腫瘤專科醫聯體高質量發展的策略。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況

本研究共計15名訪談對象,其中,三級腫瘤專科醫院4人,三級綜合性醫院7人,二級綜合性醫院4人,基本情況見表1。

表1 訪談對象基本情況

2.2 訪談主題

訪談資料經整理分析后,總結提煉出7個一級節點(即主題),含240個參考點。7大主題可歸納到診療、教學、科研、預防、管理5方面,見表2。

表2 訪談信息

3 討論

3.1 遠程會診定價不夠合理,雙向轉診機制不夠順暢

根據訪談資料可知,遠程會診存在定價過低、未納入醫保等問題,對醫生和患者的積極性造成不利影響。目前,國內缺乏相對統一、科學合理的遠程醫療收費標準和勞務補償規定,無法真正體現醫生們的技術價值和勞務價值[12]。普通的遠程會診價格,江蘇是200元/次,浙江的主任醫師是200元/次,青海的三級醫院是300元/次;MDT遠程會診的價格,貴州最高是1200元/小時,湖北最高是1130元/次,江蘇的三級醫院、福建的三甲醫院是600元/次[13-14]。各地標準不一,但總體而言,難以匹配醫務人員的勞動和知識價值。尤其考慮到,一般情況下腫瘤的診治難度比普通疾病更大,涉及外科、化療、放療等綜合治療手段,醫生在會診中要付出更多的知識勞動,現有的服務定價更加難以匹配。建議相關政府部門,結合當地的經濟發展水平,出臺科學、合理的遠程醫療服務項目的收費標準,實現可持續性發展[15]。此外,目前全國各地的醫保政策存在一定差異,遠程醫療是否納入醫保支付范圍,關乎患者切身權益,要盡快將遠程醫療服務納入醫保,制定相對統一的醫保政策規定。

而雙向轉診是醫聯體建設的核心內容之一,國務院辦公廳2015年便提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。但目前來看,由于醫聯體內存在利益競爭關系、缺乏政策指導與轉診的流程標準、患者下轉意愿不強等因素,實際運作情況并不理想[16]。本研究發現, 完善轉診的對接機制是重中之重,要設置專人對接,確保流程順暢。尤其考慮到腫瘤專科醫聯體中,可能同時包含腫瘤專科醫院和綜合性醫院,而腫瘤專科醫院的分科往往更細,綜合性醫院則可能僅設置腫瘤科,甚至腫瘤科也未獨立設置,并且綜合醫院與專科醫院的工作機制也可能存在一定差異,這時轉診對接更加要明確。既往也有研究表明這一點,提出要建立暢通的轉診渠道,既要推進上轉,也要注重下轉[17]。要完善配套政策,從醫療服務項目收費、醫保報銷調整等方面入手,減輕不同單位間的利益矛盾[18]。同時,要將線上會診與線下轉診有機結合,遠程會診無法妥善處理的病人,要及時走綠色通道向上轉診或住院。依靠遠程會診發現需要上轉的疑難病例,依靠線下轉診為遠程會診的醫療水平做兜底,二者互為補充,互相促進。

3.2 遠程教學與進修合作有待加強

《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中明確提出要大力發展遠程醫療,而遠程醫療的范圍不僅包括遠程會診,還包括遠程教學,但一直以來遠程教學受到的重視程度嚴重不足[19]。本研究結果顯示,成員單位對參加遠程教學的意愿強烈,牽頭醫院要靈活運用直播、錄播多種形式,開展疑難病例討論、分享前沿技術、講解臨床指南、舉辦腫瘤專題講座等[20]。尤其是對于邊遠地區,遠程醫學教育可與對口支援工作相結合,從“輸血式”援建轉變為“造血式”援建。此外,醫聯體單位在人員進修方面也要加大合作力度,除了開展三月制、半年制、一年制的長期進修外,還可以組織各種短期學習;并且在分配進修名額時,可以適當地給予醫聯體成員單位一定傾斜,滿足他們的需求,促進腫瘤診治水平得到提升。此外,數據顯示省外就醫人次最多的前10位疾病中,有3位與腫瘤有關[21],所以提升當地醫院的腫瘤診治能力,可以有效減少跨省就醫現象,減輕疾病負擔,緩解病人“看病難”“看病貴”的問題。

3.3 學科建設與科研合作不夠密切

本研究表明,醫聯體成員單位,對補齊科研短板、提升學科實力的需求非常迫切,牽頭醫院要充分發揮自身在科研領域的優勢,在課題項目、臨床試驗、多中心協作、論文發表、科研人才培養、建立聯合實驗室等方面,給予成員單位更多的支持與指導;成員單位也要充分利用自身條件,比如獲得疾病第一診斷的可能性更高、隨訪的粘合度和可及性更強,在合作過程中承擔研究課題的部分任務、補充臨床試驗入組的病例等,提供原始數據積累和樣本跟蹤,提升研究的樣本量與質量。雙方通過密切的學術合作,共同推動科研能力進步。而學科共建,則是促進上下級醫院資源貫通和深度融合的關鍵之一[22]。建議根據成員單位的自身基礎,以及當地惡性腫瘤的流行情況,有選擇性地重點推動單病種學科建設,成立2-3個腫瘤亞專科分中心,推動學科發展[23]。

3.4 聯合基層醫療機構開展的早癌篩查仍需完善

不僅是本研究,既往也有學者提出,要建立腫瘤三級防治網絡,由基層醫療機構負責腫瘤早期篩查、健康教育等,由二、三級醫院提供技術指導并開通診療綠色通道,以此提高腫瘤防控率[24]。基層醫療機構是防癌抗癌的“守門人”,在與居民聯系緊密度、活動組織動員方面具有很大優勢,在腫瘤防治網絡中發揮著至關重要的作用。但是,對于社區衛生服務中心等基層醫療機構而言,全科醫生對腫瘤專科的知識技能掌握不夠,在早癌篩查、健康科普等方面需要上級醫院的專業指導[25];同時基層醫療機構可能缺乏相關的檢查設備,比如肺癌篩查需要的低劑量螺旋CT、乳腺癌篩查需要的鉬靶,胃癌腸癌篩查需要的胃腸鏡等,這些都需要上級醫院提供相應的人員、技術、設備支持。未來,腫瘤專科醫聯體的發展要更加注重“強基層”,促進全專結合,形成三級醫院、二級醫院、基層醫療機構的聯動機制,常態化、規范化、制度化地開展腫瘤預防、篩查、義診、健康宣教等活動,并將篩查出的病人及時轉診就醫,實現早發現、早診斷、早治療。

3.5 績效考核與宣傳交流距離緊密型醫聯體仍有差距

關于醫聯體績效考核,2018年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發了《醫療聯合體綜合績效考核工作方案(試行)》,但這只是針對地方行政部門和醫聯體牽頭單位,并沒有真正解決醫聯體“牽頭難”、單位之間“貌合神離”等難題,醫聯體牽頭單位對成員單位沒有管轄權,只是合作關系,很難有權力去監督管理、實施績效考核。建議有關政府部門提高醫療資源的統籌層次,改革醫保支付方式,對醫聯體實施打包付費[26],并且要根據醫聯體內各單位的分工協作機制,建立相適應的利益分配機制,使醫聯體各單位成為利益共同體,這時再開展績效考核,實施標準化、精細化管理的難度便會大大減輕[27]。

對于醫聯體內各單位而言,不僅要加強臨床醫技部門的人員交流,還有院領導及行政職能部門的互訪交流;不僅是線下交流,還可以多進行線上溝通,及時分享近況,比如定期發放電子報刊,增進彼此的了解。對于患者而言,質性研究結果表明,目前患者及其家屬對醫聯體合作、遠程醫療的知曉率并不高,建議上下級醫院、有關政府部門不斷拓寬宣傳渠道,同步開展線上、線下的各類宣傳活動。不斷提升患者知曉率,擴大影響力,形成品牌效應。

總之,通過診療、教學、科研、預防、管理五方面措施并舉,推動腫瘤專科醫聯體向高質量發展邁進,促進優質腫瘤防治資源的上下貫通和均衡布局,逐步實現為腫瘤患者提供全方位、全周期醫療服務的目標。