公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展下我國DRG績效管理困境的文獻分析

陳 陽 ，陳 俐 ，楊心玫

1成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量評價與病案管理部，四川成都，610031；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

國務(wù)院辦公廳于2021年發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,提出以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標,強化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新。在公立醫(yī)院發(fā)展的新階段,發(fā)展模式需要兼顧質(zhì)量和效益[1],實現(xiàn)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)[2]。因此,如何提升醫(yī)院管理能力成為值得深入探討的重要課題。醫(yī)院管理能力的提升離不開科學(xué)的績效評價體系。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRG),是一種基于統(tǒng)計控制理論將住院患者進行分組管理的方式[3-5],其突出優(yōu)勢是能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的產(chǎn)出進行清晰界定與測量,因而被廣泛應(yīng)用[6-7]。DRG在我國的本土化運用自2009年新醫(yī)改起得到了迅速發(fā)展[8],國家衛(wèi)生健康部門積極推動DRG在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用,圍繞DRG設(shè)置了多個評價指標[9]。國內(nèi)對DRG績效管理展開了豐富探討和嘗試,提出DRG在提高醫(yī)療質(zhì)量、減少資源消耗等方面具有積極作用[10],但實際運用過程仍然面臨諸多阻礙[11]。現(xiàn)有研究主要以構(gòu)建評價指標進行評價的方式提出DRG在醫(yī)院績效管理運用中面臨的困境,致使發(fā)現(xiàn)的問題分散在各個環(huán)節(jié)、問題數(shù)量不夠豐富[8]。為了全面梳理DRG推行過程中遇到的問題和阻礙進而明確DRG的發(fā)展重點,本研究采用文獻內(nèi)容分析法并借助衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型,梳理DRG績效管理問題清單,明確DRG全面推開需關(guān)注的方向和重點,為完善公立醫(yī)院績效考核體系及推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供思路。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻檢索策略。系統(tǒng)收集我國醫(yī)療機構(gòu)DRG績效管理實踐的研究文獻。為保證資料的全面性,以中國知網(wǎng)、萬方、Web of Science這3個中、英文數(shù)據(jù)庫為文獻來源;為保證資料的有效性,進一步限定文獻來源為核心數(shù)據(jù)庫。采取主題詞檢索的方式,以“DRG”和“績效管理”為主題詞,檢索式為SU=(“DRG”+“疾病診斷相關(guān)分組”+“疾病相關(guān)分組”+“診斷相關(guān)分組”+“病例組合”)AND SU=(“績效管理”+“績效評價”+“績效考核”),文獻發(fā)表時間限定為2009年1月1日-2022年12月31日,共檢索得到文獻1012篇。

1.1.2 文獻納入與剔除標準。文獻納入標準:研究主題為醫(yī)院DRG績效管理;實施地點為我國范圍內(nèi);資料類型包括期刊、學(xué)位論文等。文獻剔除標準:與研究主題不相符的文獻,如臨床治療方式等;非學(xué)術(shù)型文獻,包括團隊介紹、征稿啟事、新聞、書信、評論、科普信息、會議簡報等;研究范圍為我國之外其他國家和地區(qū)的;無法獲得全文的文獻資料。

1.1.3 文獻信息提取。檢索并剔除不符合納入標準的文獻,形成評閱文獻集。將評閱文獻集中的文獻資料依次進行編碼,并使用自行設(shè)計的摘錄表格對研究涉及的關(guān)鍵字段信息進行提取。

摘錄表包括:文獻基本信息,例如資料類型(期刊、學(xué)位論文等)、文獻標題、第一作者姓名、第一作者單位、單位類型、單位級別、關(guān)鍵詞、摘要、發(fā)表年份、數(shù)據(jù)調(diào)查年份、研究區(qū)域范圍;問題摘錄,例如論述問題的原始描述、問題提出的規(guī)范程度(僅提及、定性描述、定性定量相結(jié)合等)。

首先,依次評閱文獻資料,并逐一對資料的基本信息進行填寫;其次,對文獻進行全文閱讀分析,記錄我國DRG績效管理中存在問題的原始描述,并根據(jù)提出問題的方式判斷其規(guī)范程度;再次,對問題的原始描述進行總結(jié)和統(tǒng)一,得到規(guī)范化的問題描述,形成DRG績效管理問題摘錄信息庫;最后,對問題摘錄信息進行合并與歸納,準確描述每一類問題,確定問題數(shù)量,形成問題清單。

1.1.4 質(zhì)量控制。文獻納入過程:由雙人獨立依據(jù)文獻納入排除標準整理文獻資料庫,比對文獻資料庫并對不一致的結(jié)果進行討論。文獻摘錄過程:采取雙人雙摘錄的方式對文獻資料庫中文獻的摘錄字段進行摘錄,對不一致的摘錄內(nèi)容進行討論;由負責(zé)人對摘錄結(jié)果進行不定期抽查,審核評閱質(zhì)量,并及時反饋和整理修正結(jié)果;文獻全部評閱結(jié)束后,采取集體討論的方式精煉問題的原始描述,統(tǒng)一對問題的表述方式,整理提取出的問題。

1.2 研究方法

1.2.1 趨勢外推統(tǒng)計模型。趨勢外推法是在遵循事物發(fā)展的漸進性和規(guī)律性基礎(chǔ)上統(tǒng)計并揭示事物發(fā)展趨勢的統(tǒng)計方法[12],該方法能夠通過定量的方式估計變量發(fā)展的功能特性。較為常用的趨勢外推統(tǒng)計模型包括多項式曲線趨勢預(yù)測模型、對數(shù)曲線預(yù)測模型、指數(shù)曲線預(yù)測模型等[13]。借助該方法,研究繪制文獻資料累計發(fā)布數(shù)量的發(fā)展曲線,根據(jù)曲線特征尋找合適的模型,進而對文獻資料累計發(fā)布數(shù)量進行擬合預(yù)測。

1.2.2 問題邊界分析。邊界分析法是一種在文本分析中常用的方法,當(dāng)閱覽的文獻數(shù)量增加而得到的問題不再增加時則得到問題的邊界,也即為問題邊界界定[14]。研究運用邊界分析法判斷研究收集的我國DRG績效管理問題窮盡與否,分析提取問題的飽和程度。即以閱覽文獻資料數(shù)量為橫坐標,閱覽文獻資料后所對應(yīng)的累積問題數(shù)量為縱坐標,形成摘錄問題的飽和曲線。

1.2.3 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型運用系統(tǒng)分析思維將衛(wèi)生系統(tǒng)的運作規(guī)律進行邏輯化描述,通過箭頭指向反映各因素間的關(guān)系(圖1)[15]。其核心思想是衛(wèi)生系統(tǒng)的運行可以通過一系列內(nèi)部子模和外部子模進行表達,子模間維持著一定的動態(tài)平衡。本研究運用衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型,對提取到的各類問題進行歸納與分類,借助子模間的作用方向,理順各類問題間的邏輯關(guān)系。

圖1 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel 2016建立文獻關(guān)鍵信息數(shù)據(jù)庫,對關(guān)鍵信息字段進行提取,通過SPSS 21.0擬合文獻數(shù)量的指數(shù)曲線,整理文獻邊界分析相關(guān)數(shù)據(jù),繪制問題飽和曲線。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征

根據(jù)檢索標準共得到1012篇文獻,剔除重復(fù)后有754篇研究文獻,根據(jù)納入剔除標準篩選后共584篇納入評閱文獻集。梳理文獻發(fā)現(xiàn),2009-2021年與我國DRG績效考核相關(guān)的研究文獻逐年增多(研究開始于2022年第2季度,因此檢索到的2022年文獻數(shù)量僅為當(dāng)年的部分數(shù)據(jù)),2009年納入評閱文獻集的只有1篇,2016年之后相關(guān)研究數(shù)量大幅上漲,2021年有146篇,2022年上半年有81篇。見圖2。

圖2 文獻資料發(fā)布年份分布情況

研究文獻累計量的年份分布趨勢呈指數(shù)分布,因此借助指數(shù)函數(shù)擬合文獻資料累計數(shù)量的年份分布曲線。因2022年文獻資料數(shù)量非全年發(fā)表數(shù)量,因此使用2009-2021年文獻資料累計發(fā)布數(shù)量進行擬合預(yù)測,擬合曲線與實際文獻資料累計發(fā)布數(shù)量展示如圖3所示。經(jīng)函數(shù)擬合得,文獻累計數(shù)量可表示為Y = 1.3646e0.4711X,其中X表示自2009年起的第x個年份,Y表示第x年與我國DRG績效考核相關(guān)的研究文獻的累計發(fā)布數(shù)量。擬合優(yōu)度R2=0.9785,表明該擬合曲線與實際累計發(fā)布數(shù)量曲線的吻合程度較高,能夠較為準確的表達和預(yù)測研究文獻數(shù)量。

圖3 文獻資料累計發(fā)布數(shù)量及擬合曲線

2.2 問題邊界分析結(jié)果

對評閱文獻集中的文獻資料逐一摘錄并總結(jié)后共整理出我國DRG績效管理現(xiàn)存的29類問題。對這29類問題展開文獻邊界分析,并繪制我國DRG績效管理現(xiàn)存問題的飽和曲線(圖4)。閱覽的文獻數(shù)量不斷增加時,提取出的問題累計數(shù)量也逐漸上升,并表現(xiàn)出先急速后平穩(wěn)的趨勢,尤其閱覽文獻數(shù)量低于107篇時問題累計數(shù)量增長較快,已提取得到27類問題。隨后,問題曲線的增長趨勢逐漸放緩,當(dāng)閱覽的文獻資料數(shù)量達到278篇時問題累計數(shù)量不再增多,此時提取的問題數(shù)量共29個。通過對584篇文獻資料進行閱覽和摘錄,研究共獲取到29類問題且問題類別和數(shù)量趨于飽和。

圖4 我國DRG績效管理現(xiàn)存問題的飽和曲線

2.3 問題清單

根據(jù)問題出現(xiàn)頻次由高到低對問題類型進行編碼,結(jié)果如表1所示。由梳理可知,學(xué)者們提及頻率最高的問題為ISSUE-01,即“信息化水平不足”,占所有問題提及頻次的11.07%;提及頻率次之的為ISSUE-02,即“DRG的適用范圍存在局限性”, 占所有問題提及頻次的10.07%;584篇文獻資料中提及頻率為20次及以上的問題有7類;提及頻率在10次至20次之間的問題有4類;提及頻率在10次以下的問題有18類;提及頻率僅1次的問題最多,共有7類。

表1 我國DRG績效管理現(xiàn)存問題清單

借助衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中“子模”的含義,對29類問題依據(jù)所表達的內(nèi)涵進行分類,并進一步歸入子模中。屬于“技術(shù)”和“管制失靈”層面的問題分別有6個;屬于“管理機制”的問題有8個;屬于“信息”“組織”和“政策保障”層面的問題均有2個;屬于“協(xié)調(diào)”“人員”和“服務(wù)”層面的問題各有1個。進一步將問題分類劃分到所歸屬的子模,發(fā)現(xiàn)我國DRG績效考核現(xiàn)存的問題存在于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的外部環(huán)境、結(jié)構(gòu)子模、過程子模和結(jié)果子模。

2.4 問題系統(tǒng)

根據(jù)歸類結(jié)果,將29類問題按照衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型所提示的思路進行梳理,按照“外環(huán)境-結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的思路繪制我國DRG績效管理的問題系統(tǒng),結(jié)果如圖5所示。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型提示:首先,外部子模和內(nèi)部子模之間存在相互作用關(guān)系,內(nèi)部子模運行會對外部環(huán)境產(chǎn)生影響,同時外部環(huán)境對內(nèi)部子模的運作情況作出反饋,因此位于外部環(huán)境的“政策制定不統(tǒng)一與不夠完善”和“配套政策支持力度不足”會與其他問題發(fā)生相互作用;其次,結(jié)構(gòu)子模會直接對過程子模產(chǎn)生影響,即位于結(jié)構(gòu)子模的問題會作用于位于過程子模的問題(醫(yī)院服務(wù)能力有較大的提升空間);再次,過程子模的運行直接影響結(jié)果子模的發(fā)展,也就是說“醫(yī)院服務(wù)能力有較大的提升空間”的改善或惡化將會相應(yīng)使得“醫(yī)療質(zhì)量下降”“醫(yī)療風(fēng)險提高”等問題緩解或加劇。

圖5 我國DRG績效管理的問題系統(tǒng)

3 討論

3.1 我國對DRG的研究和探索有待加強

系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn),近年來圍繞我國DRG實踐展開的研究數(shù)量呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢,從文獻資料發(fā)布年份的分布情況可看出,自2016年起文獻數(shù)量大幅上升,2019年出現(xiàn)文獻累計篇數(shù)曲線的拐點。文獻發(fā)布數(shù)量的增長趨勢與我國DRG相關(guān)工作的推進進程相吻合:2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》開啟了我國新一輪醫(yī)改的帷幕,公立醫(yī)院績效考核改革作為推動醫(yī)改的戰(zhàn)略手段必然需要向科學(xué)化、合理化、精細化方向發(fā)展,后續(xù)發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等系列文件為將DRG運用至績效管理建立了有力的政策環(huán)境,在此期間對基于DRG的績效考核嘗試逐步展開,但總體數(shù)量較少;2015年國家層面成立了DRG質(zhì)量控制中心,2019年國家公布了DRG改革試點城市名單,我國對DRG的推廣進入模擬運行階段,DRG也逐步成為我國熱點研究領(lǐng)域,學(xué)界相關(guān)研究迅速增多,尤其借助DRG在醫(yī)院質(zhì)量控制方面的研究得到持續(xù)豐富。

然而,我國自20世紀80年代才開啟對DRG的研究[16],研究文獻數(shù)量與其他國家尤其是美國還有較大差距,從一定程度體現(xiàn)出國際對DRG的運用已較為成熟[17],在國際影響力方面我國尚存在不小的提升空間[18]。國際經(jīng)驗表明基于DRG的績效評價體系能夠在打破醫(yī)療機構(gòu)逐利機制的同時促進醫(yī)院核心競爭力[19],我國實踐也證明通過DRG展開的質(zhì)量評價增強了績效考核體系的科學(xué)性[20],以DRG為基礎(chǔ)的績效考核是當(dāng)前建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理、推動醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的必然趨勢[10]。我國DRG實踐尚處起步階段,推行策略還有待進一步探索和完善,今后還需要整合政府、醫(yī)療機構(gòu)和研究機構(gòu)等相關(guān)部門的科研力量,充分發(fā)揮各方優(yōu)勢,增強我國在DRG研究領(lǐng)域的研究能力。同時,要尊重我國不同地區(qū)的發(fā)展特色,深入探索具有地方代表性的研究方向和內(nèi)容,拓寬DRG研究范圍。

3.2 問題集中于結(jié)構(gòu)層且是問題系統(tǒng)的焦點

衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型提示,如果結(jié)構(gòu)層面能夠充分發(fā)揮作用,將提升功能服務(wù)水平,實現(xiàn)以保障公眾健康與健康公平為導(dǎo)向的服務(wù)全覆蓋,促使系統(tǒng)結(jié)果的改善。通過將29類問題進行歸類發(fā)現(xiàn),位于結(jié)構(gòu)層面的問題數(shù)量最多,其中涉及的資源、組織和管理相關(guān)問題是DRG實施基礎(chǔ)建設(shè)不良的體現(xiàn),將會直接影響DRG實施過程中相關(guān)行為的實現(xiàn)程度。

管理子模顯示DRG績效評價工作缺乏相應(yīng)的監(jiān)管措施。一方面,醫(yī)院內(nèi)部缺乏有效的監(jiān)管機制,相關(guān)的關(guān)注度和投入較少,但DRG的推進迫使醫(yī)院持續(xù)加強監(jiān)督考核,因此完善醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管制度是必然要求;另一方面,衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管力度不足,定期審查機制較為薄弱,今后可以通過定期抽查績效考核結(jié)果的方式,對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際運行情況排名與績效考核結(jié)果排名進行對比,反饋和整改存在的問題。若出現(xiàn)監(jiān)督不到位與責(zé)任追究不力等問題,將直接導(dǎo)致公共服務(wù)質(zhì)量低下[21]。因此,缺乏相應(yīng)的監(jiān)管措施是必須解決的管理問題,需要從內(nèi)部和外部同時入手,完善監(jiān)督管理體系。

組織子模顯示DRG實施過程缺乏協(xié)同機制。DRG績效管理模式在醫(yī)院的推行涉及多個行政科室,工作范圍廣,任務(wù)強度大。例如DRG信息源數(shù)據(jù)采集涵蓋包括患者住院登記、所屬臨床科室、病案管理、信息等在內(nèi)的多個部門[22]。因此需要健全組織結(jié)構(gòu),并建立多部門協(xié)同機制。應(yīng)首先建立覆蓋決策層、管理層、執(zhí)行層的多維組織體系,再以各自的職責(zé)范圍為依據(jù)建立溝通機制,指導(dǎo)多個部門相互協(xié)作、相互配合,提高體系的運行效率。

資源子模顯示專業(yè)技術(shù)人才缺乏,素質(zhì)水平不一。多項研究指出病案編碼人員及統(tǒng)計人員的業(yè)務(wù)水平參差不齊、專業(yè)性素養(yǎng)不高,人力資源數(shù)量和質(zhì)量難以滿足現(xiàn)有需求,引起數(shù)據(jù)缺失、質(zhì)量差等問題,妨礙了DRG績效管理的準確性[22-24]。醫(yī)院管理相關(guān)部門應(yīng)加強對病案編碼員、質(zhì)控員及臨床醫(yī)師的培養(yǎng)與繼續(xù)教育,穩(wěn)定人才隊伍的同時注重強化他們的業(yè)務(wù)能力建設(shè)[25]。此外,考慮到現(xiàn)階段編碼員普遍處于超負荷工作狀態(tài),進一步要求提高病案編碼的質(zhì)量較為困難,可以通過引進智能化輔助編碼系統(tǒng)的方式緩解人員數(shù)量不足和質(zhì)量較低的問題。

3.3 信息化建設(shè)需進一步加強

結(jié)果顯示我國DRG績效評價實踐中處于結(jié)構(gòu)層的問題數(shù)量最多,其中被廣泛提及的問題是ISSUE-01,即“信息化水平不足”(提及頻率占比為11.07%)。 為了盡可能避免在績效管理時策略性行為帶來的偏差,利用DRG進行醫(yī)院績效評價時需要對病案首頁信息和病例信息建立常規(guī)化收集模式[26],不僅需要實現(xiàn)互聯(lián)共通功能,更需要具備監(jiān)測DRG數(shù)據(jù)、自動統(tǒng)計分析、自動生成關(guān)鍵數(shù)據(jù)等技術(shù),這為現(xiàn)階段醫(yī)院信息化建設(shè)帶來了沖擊[27]。近年來信息技術(shù)水平不斷提升,但醫(yī)院數(shù)據(jù)現(xiàn)代化、精細化的高要求使得醫(yī)院管理者越發(fā)感受到信息系統(tǒng)建設(shè)的緊迫性,加強信息化建設(shè)的主動性不斷增強。因此,當(dāng)前迫切需要加快信息化建設(shè)的速度。

多部DRG相關(guān)的政策文件強調(diào)試點地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)要求建設(shè)并完善信息系統(tǒng),可見政策決策者也認可加速信息技術(shù)建設(shè)對DRG實施的重要意義。因此,為了保證DRG本土化的順利進行,亟需加快DRG信息平臺建設(shè)速度:第一,醫(yī)院信息化建設(shè)項目多集中于臨床科室,今后需進一步升級醫(yī)院管理系統(tǒng),如持續(xù)完善電子病歷系統(tǒng)的功能,逐步涵蓋手術(shù)分級管理、電子會診管理等[28];第二,加強信息質(zhì)控體系建設(shè),將碎片化的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一管理,形成風(fēng)險評估、提醒修正和效果反饋的系統(tǒng)機制,提高數(shù)據(jù)的準確性和評價結(jié)果的有效性[29];第三,加強數(shù)據(jù)接口的開發(fā)和傳送,增強部門間系統(tǒng)銜接能力,使信息在醫(yī)院內(nèi)部的集成和與醫(yī)保系統(tǒng)的交互更加順暢[30]。

3.4 DRG績效考核尚未有效發(fā)揮“指揮棒”功能

研究梳理出6個位于系統(tǒng)結(jié)果層面的問題,表明在實踐過程中存在系統(tǒng)運行不良的風(fēng)險。績效考核是提升醫(yī)院運行效率和醫(yī)療質(zhì)量的重要手段,但我國目前公立醫(yī)院績效考核的關(guān)注點更多聚焦于控制醫(yī)療成本[31],這可能會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降和醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用受阻[32]。一方面,當(dāng)醫(yī)生面臨過度的控制住院費用壓力時存在道德選擇的風(fēng)險,進而可能出現(xiàn)必要診療項目減少、耗材不合理減少、新技術(shù)應(yīng)用減少等行為,使得醫(yī)療質(zhì)量降低和醫(yī)療風(fēng)險上升[33];另一方面,部分地區(qū)異地就醫(yī)患者尚未納入DRG支付,在三甲醫(yī)院尤其是外地患者、自費患者占比較高的醫(yī)療機構(gòu)中,會存在誤導(dǎo)醫(yī)生區(qū)別對待醫(yī)保和自費患者診療的風(fēng)險[34]。因此,應(yīng)當(dāng)正視DRG在公立醫(yī)院績效考核中的作用,在推行過程中及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)的問題并進行糾偏,根據(jù)實際情況適時做出策略調(diào)整,避免DRG的本土化推廣出現(xiàn)“水土不服”。另外,應(yīng)鼓勵多部門、多組織、多角色共同參與DRG的實施工作,調(diào)動各利益相關(guān)者的積極性,促進DRG系統(tǒng)的持續(xù)優(yōu)化,助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。