不同體位容積調(diào)強(qiáng)放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療宮頸癌患者膀胱的劑量學(xué)差異△

蘇曉科，胡艷微，谷曉華，王倩青

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）婦瘤科，河南 新鄉(xiāng) 453000

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，手術(shù)和放療是最重要的治療手段[1]。對(duì)于有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的早期宮頸癌術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后補(bǔ)充放療可通過(guò)控制盆腔隱匿病灶來(lái)降低局部復(fù)發(fā)率[2]。目前容積調(diào)強(qiáng)放射治療（volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT）技術(shù)通過(guò)單弧或多弧技術(shù)，在改變機(jī)架旋轉(zhuǎn)角度的同時(shí)，對(duì)多葉光柵的形狀和輸出劑量率進(jìn)行調(diào)整，有較高的治療效率和較低的放療不良反應(yīng)。研究表明，采用俯臥位放療可使小腸獲得更低的放療劑量[3]。本研究探討不同體位VMAT 和調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）宮頸癌患者膀胱的劑量學(xué)差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣法選取2021 年1—12 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的20 例宮頸癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，合并至少1 個(gè)高危因素或參考Sedlis標(biāo)準(zhǔn)具有2 個(gè)及以上中危因素；術(shù)后需要補(bǔ)充放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度貧血或Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙；合并嚴(yán)重的全身感染或感染未控制；合并惡病質(zhì)等不能耐受放療。20 例宮頸癌患者年齡33～67 歲，中位年齡51 歲；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠB～ⅡA期；手術(shù)方式為腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸粘連松解術(shù)。宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素：手術(shù)切緣陽(yáng)性、宮旁組織侵犯陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性；中危因素：原發(fā)腫瘤大、脈管內(nèi)癌栓、浸潤(rùn)宮頸較深、腺癌，其中腺癌是獨(dú)立的中危因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 放療定位及靶區(qū)勾畫

使用荷蘭PHILIPS 公司的16 排大孔徑CT 模擬定位機(jī)對(duì)患者行CT 掃描。所有患者分別采用仰臥位和俯臥位兩種體位進(jìn)行定位，俯臥位使用有孔真空墊固定，雙手交叉置于頜下頸橫紋中點(diǎn)與臀裂的連線，與定位激光線一致；仰臥位患者平躺在真空墊上，雙手上舉置于臂托上，切跡與肚臍中心連線與定位激光線一致。掃描范圍從胸12 椎體水平至坐骨結(jié)節(jié)下3 cm，掃描層距5 mm、層厚5 mm。兩次掃描之間的時(shí)間間隔不超過(guò)5 min。掃描后將圖像上傳至美國(guó)Varian 公司Eclipse 計(jì)劃系統(tǒng)工作站，對(duì)同一患者不同體位采集到的兩套CT 定位圖像分別進(jìn)行靶區(qū)勾畫，所有靶區(qū)及危及器官（包括小腸、直腸、膀胱、股骨頭等）均由同一位專業(yè)放療醫(yī)師進(jìn)行勾畫。臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）包括陰道殘端、陰道上段1/2、宮頸旁間隙和盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域，CTV 在三維方向均外放0.5 cm 得到計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。

1.3 放療計(jì)劃

由同一物理師采用Varian 公司Eclipse 計(jì)劃系統(tǒng)分別對(duì)每例患者的兩套定位圖像設(shè)計(jì)VMAT 計(jì)劃和7 野IMRT 計(jì)劃，兩種計(jì)劃均采用6MV X 線。VMAT 計(jì)劃采用共面兩弧技術(shù)，順時(shí)針與逆時(shí)針全弧，旋轉(zhuǎn)角度為先逆時(shí)針179°→181°，然后再順時(shí)針181°→179°，小機(jī)頭角度分別為逆時(shí)針?lè)较?0°、順時(shí)針?lè)较?50°、床角0°。7 野IMRT 計(jì)劃?rùn)C(jī)架角度分別為0°、51°、102°、153°、204°、255°、306°，劑量率為500 MU/min，機(jī)頭、床角均為0°。兩種技術(shù)均使用美國(guó)Varian 公司Trilogy直線加速器進(jìn)行治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較仰臥位時(shí)宮頸癌患者VMAT 與IMRT的膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)，包括受照射劑量超過(guò)20 Gy 的體積（V20）、V30、V40、V50、平均劑量（Dmean）；②比較俯臥位時(shí)宮頸癌患者VMRT 與IMRT 時(shí)膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)；③比較VMAR 時(shí)宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)；④比較IMRT 時(shí)宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 仰臥位時(shí)宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較

仰臥位時(shí)，宮頸癌患者VMAT 時(shí)膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于IMRT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；宮頸癌患者VMAT 與IMRT 時(shí)膀胱V20、V50比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 仰臥位時(shí)宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較（±s）

放療計(jì)劃VMAT IMRT t值V20（%）97.85±0.41 98.89±1.57 1.732 V30（%）71.38±1.23 75.38±1.15 5.748 V40（%）38.29±0.98 42.03±1.53 6.692 V50（%）18.36±2.28 19.03±1.82 0.539 Dmean（Gy）38.82±1.72 42.56±2.21 5.275 P值0.100 0.001 0.001 0.596 0.001

2.2 俯臥位時(shí)宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較

俯臥位時(shí)，宮頸癌患者VMAT 時(shí)膀胱V30、V40、V50及Dmean均低于IMRT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；宮頸癌患者VMAT 與IMRT 時(shí)膀胱V20比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 俯臥位時(shí)宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 俯臥位時(shí)宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較（±s）

放療計(jì)劃VMAT IMRT t值V20（%）97.25±0.26 97.98±1.42 1.459 V30（%）63.56±3.28 71.25±2.54 7.727 V40（%）31.71±2.06 38.35±1.87 5.883 V50（%）15.28±2.35 18.33±0.98 2.547 Dmean（Gy）35.69±2.16 39.94±1.43 2.894 P值0.160 0.001 0.001 0.020 0.009

2.3 VMAT 時(shí)宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較

VMAT 時(shí)，俯臥位宮頸癌患者的膀胱V30、V40、V50及Dmean均低于仰臥位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；俯臥位與仰臥位宮頸癌患者的膀胱V20比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 VMAT 時(shí)宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較（±s）

體位仰臥位俯臥位t值V20（%）97.85±0.41 97.25±0.26 1.971 V30（%）71.38±1.23 63.56±3.28 7.634 V40（%）38.29±0.98 31.71±2.06 6.536 V50（%）18.36±2.28 15.28±2.35 2.796 Dmean（Gy）38.82±1.72 35.69±2.16 3.923 P值0.064 0.001 0.001 0.010 0.001

2.4 IMRT 時(shí)宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較

IMRT 時(shí)，俯臥位宮頸癌患者的膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于仰臥位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；俯臥位與仰臥位宮頸癌患者的膀胱V20、V50比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 IMRT 時(shí)宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數(shù)指標(biāo)的比較（±s）

體位仰臥位俯臥位t值V20（%）98.89±1.57 97.98±1.42 1.721 V30（%）75.38±1.15 71.25±2.54 3.748 V40（%）42.03±1.53 38.35±1.87 6.548 V50（%）19.03±1.82 18.33±0.98 0.439 Dmean（Gy）42.56±2.21 39.94±1.43 2.994 P值0.100 0.001 0.001 0.665 0.007

3 討論

對(duì)于伴有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的宮頸癌術(shù)后患者，放療是最主要的治療方法[4]，其放療的靶區(qū)通常包括瘤床、陰道殘端和盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)等[5]。宮頸癌術(shù)后靶區(qū)形狀多為復(fù)雜的凹形，靶區(qū)附近存在膀胱、直腸、小腸、股骨頭等多個(gè)危及器官[6-7]。目前采用的IMRT 技術(shù)可調(diào)整多個(gè)放射野的劑量分布，確保靶區(qū)的照射劑量，且盡可能地降低危及器官的劑量，提高腫瘤控制率[8]。VMAT 技術(shù)是將弧形治療與IMRT 有機(jī)結(jié)合起來(lái)，采用共面兩弧技術(shù)，通過(guò)優(yōu)化機(jī)架旋轉(zhuǎn)角度、調(diào)整多葉光柵的形狀及放射線輸出劑量率，從而產(chǎn)生劑量更加均勻和高度適形的劑量分布曲線[9-10]。VMAT 不僅具有比調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)越的劑量學(xué)分布，同時(shí)還具有弧形治療快速的優(yōu)點(diǎn)，是目前非常先進(jìn)的一種放療技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是仰臥位還是俯臥位，宮頸癌患者VMAT 時(shí)膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于IMRT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[11-13]。

對(duì)于宮頸癌放療患者，膀胱、小腸及直腸等危及器官的位置會(huì)隨著體位的變化而變化。為進(jìn)一步降低危及器官照射劑量、減輕患者放療不良反應(yīng)，目前國(guó)內(nèi)外逐漸探索出不同的定位和治療方式，如膀胱灌注技術(shù)、排空直腸技術(shù)、圖像引導(dǎo)放療技術(shù)等[4,14-15]。目前多個(gè)共識(shí)指南推薦直腸癌患者行放療時(shí)應(yīng)用俯臥位的治療方式，可以明顯減少患者放射性腸道損傷[16-17]，故也有學(xué)者將俯臥位技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌放療中。Gonzalez 等[18]研究指出，俯臥位盆腔放療患者小腸的總體受照射體積比仰臥位平均減少28%。患者采用俯臥位放療時(shí)，小腸、膀胱等危及器官在重力作用下自然下垂，而隨著膀胱容量的增加，腸道、膀胱與靶區(qū)的距離相應(yīng)增加，從而盡可能地減少受照劑量和體積。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論采用7 野IMRT 還是VMRT 放療技術(shù)，俯臥位宮頸癌患者的膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于仰臥位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。袁芳等[19]研究顯示，采用俯臥位放療時(shí)，患者的膀胱最大劑量與仰臥位比較無(wú)明顯差異，但膀胱最小劑量、V10、V20、Dmean等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。與小腸和直腸相比，膀胱位置相對(duì)固定，且不同患者膀胱充盈程度不同，膀胱受照射體積差異較大。膀胱充盈越多，俯臥位下危及器官的保護(hù)就越好。若使用帶孔真空墊，使患者腹腔臟器盡可能地下垂于真空墊的孔洞內(nèi)，患者膀胱的受照射劑量和放射性膀胱炎發(fā)生率均較仰臥位明顯降低[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的推移，部分患者膀胱容量會(huì)逐漸減小，整個(gè)放療過(guò)程平均降幅為71%，平均每周減少46 ml，這可能與接受放療后膀胱功能減退有關(guān)[21]。因此，在患者定位時(shí)要讓患者適量憋尿充盈膀胱，且盡可能采用膀胱容量測(cè)定儀，在每次治療前監(jiān)測(cè)患者的膀胱容量，進(jìn)一步保證每次放療與定位時(shí)膀胱充盈程度基本一致。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后患者補(bǔ)充放療時(shí)，采用俯臥位VMAT 可以最大限度地減少膀胱受照射劑量，但俯臥位患者治療的擺位誤差和治療重復(fù)性等還需要進(jìn)一步研究。