內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的療效及對預后的影響

張懷東，常濤，韓永彬#

榆林市第三醫院1普外科，2急診科，陜西 榆林 719000

胃癌是嚴重威脅人類健康的消化系統惡性腫瘤，其發病率在中國惡性腫瘤中居首位，具有發病率高、病死率高且容易復發的特點[1]。相關調查報告顯示，中國每年新發胃癌患者超過40 萬例，且逐漸呈年輕化趨勢[2]。胃癌的主要癥狀是腹痛，但早期癥狀缺乏特異性，容易被忽略，就診時多數已處于中晚期，腫瘤已發生局部轉移，失去手術治療的機會[3]。因此在早期進行手術干預能夠最大程度地清除腫瘤病灶，改善預后。目前臨床上對于早期胃癌患者主要采用傳統外科根治性切除術，雖可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但其破壞了患者胃部正常解剖結構，容易出現多種術后并發癥，影響治療效果[4]。隨著內鏡技術的發展，內鏡黏膜下剝離術逐漸成為治療早期胃癌的方式，其作為一種新技術，能夠有效減少病灶殘留，有較高的整塊切除率，同時可降低復發率[5]。本研究探討內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的療效及對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年5 月至2019 年5 月榆林市第三醫院收治的早期胃癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見（草案，2017年，上海）》[6]中的相關診斷標準；②經病理活檢及胃鏡檢查確診為早期胃癌；③術前未進行過放療、化療；④凝血功能正常；⑤臨床資料完整。排除標準：①轉移、繼發、復發性胃癌；②合并自身免疫性疾病；③腫瘤已侵犯固有肌層；④有高危麻醉風險；⑤內鏡檢查及手術禁忌證；⑥既往有手術外傷史。根據納入、排除標準，共納入80 例早期胃癌患者，按照手術方式的不同分為開腹手術組和內鏡剝離術組，每組40 例。開腹手術組中，男性22 例，女性18 例；年齡30～78 歲，平均（48.55±5.12）歲；病程1～3 年，平均（1.13±0.06）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.35±0.21）cm；腫瘤部位：賁門胃底8 例，胃角12例，胃竇20例。內鏡剝離術組中，男性24例，女性16例；年齡30～75歲，平均（47.82±5.05）歲；病程1～3年，平均（1.11±0.05）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.33±0.11）cm；腫瘤部位：賁門胃底8 例，胃角14 例，胃竇18例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

開腹手術組采用外科胃癌根治術治療，氣管插管全身麻醉后，正中切口入路，探查淋巴結轉移情況和腫瘤浸潤情況，在距離腫瘤5 cm 處和幽門括約肌3 cm 處標記切除線，阻斷動脈血液循環，靠近胃左右靜脈根部縫扎，阻斷幽門和賁門，避免腫瘤細胞血性擴張，切斷胃網膜右靜脈和動脈，清掃相關淋巴結，解剖至十二指腸下緣，分離胃網膜右動脈，清掃淋巴結，留置引流管，縫合切口。

內鏡剝離術組采用內鏡黏膜下剝離術治療，患者全身麻醉后噴灑靛胭脂染色劑，明確病灶范圍，使用氬氣刀在病灶邊緣做電凝標記，使用10%甘油+5%果糖+0.9%氯化鈉溶液+1 ml 腎上腺素混合液在標記點周圍多點注射，直至病灶隆起，使用IT刀沿標記點切開黏膜，暴露病灶，使用剝離器械對病變組織黏膜下層行鈍性剝離，使用熱活檢鉗或氬離子凝固方式進行凝固治療，必要時對周圍血管進行夾閉止血，術閉縫合傷口。

1.3 觀察指標和評價標準

①圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后胃腸通氣時間等。②胃腸道動力激素和胃蛋白酶原水平：手術前后采集兩組患者空腹靜脈血，采用放射免疫吸附法檢測血管活性腸肽和胃動素水平，采用酶聯免疫法檢測胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ水平。③并發癥：包括消化道狹窄、出血、感染等。④預后：術后對患者進行2 年隨訪，在術后1 年和術后2 年通過內鏡復查切除部位的病變情況，行活檢和染色確定腫瘤組織，評估患者的生存情況和復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

內鏡剝離術組患者手術時間、術后胃腸通氣時間、術后進食時間、住院時間均明顯短于開腹手術組，術中出血量明顯少于開腹手術組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 胃腸道動力激素和胃蛋白酶原水平的比較

手術前，兩組患者血管活性腸肽、胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；手術后，內鏡剝離術組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于開腹手術組，胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開腹手術組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者胃腸道動力激素和胃蛋白酶原水平的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

內鏡剝離術組患者并發癥總發生率為15.00%（6/40），明顯低于開腹手術組患者的42.50%（17/40），差異有統計學意義（χ2=7.384，P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

2.4 預后的比較

術后1年和術后2年，兩組患者生存情況和復發情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者預后的比較[n（%）]

3 討論

胃癌的發生與飲食習慣、吸煙、飲酒、遺傳等多種因素有關，外科手術能夠確保病變組織清理的完整性，提高患者5 年生存率，是治療早期胃癌的常用方式，但其會損傷胃部正常組織，導致失血量過多，并發癥發生率較高，進而影響治療效果和預后[7]。隨著微創技術和內鏡技術的不斷發展，內鏡下黏膜剝離術及內鏡黏膜切除術的相繼出現顛覆了癌前病變、早期腫瘤等僅限于傳統外科手術治療的現狀[8]。隨著內鏡器械不斷更新換代，內鏡手術治療早期胃癌在其微創和術后恢復等近期療效方面已得到學術界的肯定[9]。相較于開腹手術，內鏡手術對組織解剖更加精細，可減少腫瘤細胞從淋巴管和血管脫落。本研究結果顯示，內鏡剝離術組患者手術時間、術后胃腸通氣時間等圍手術期指標均優于開腹手術組，提示內鏡黏膜下剝離術作為微創手術，對于患者產生的創傷較小，可提高手術的近期療效。

本研究結果還顯示，手術后，內鏡剝離術組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于開腹手術組，胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開腹手術組，并發癥總發生率低于開腹手術組，表明早期胃癌患者采用內鏡黏膜下剝離術可有效改善胃腸功能，減少術后并發癥。分析其原因，內鏡黏膜下剝離術通過內鏡直接從黏膜下層剝離黏膜，可一次性剝除較大病變，完整切除大面積病變組織，具有操作時間短、費用低、創傷小的特點[10-11]。該手術經黏膜下注射生理鹽水使病灶隆起，分離固有層黏膜層間組織，一般不會發生病灶殘留，同時內鏡的精準定位可為操作者提供良好的手術視野，減少腫瘤細胞脫落造成的腹腔種植，加快患者的恢復進程，增強治療效果[12-13]。血管活性腸肽能夠抑制消化道運動，胃動素能夠加速胃排空和小腸運輸[14]。在致癌因子的作用下，患者胃底腺主細胞的胃蛋白酶原基因受損，主要表現為胃蛋白酶原Ⅰ降低，胃蛋白酶原Ⅱ升高[15]。內鏡手術的創傷較小，可避免交感神經處于興奮狀態，減少對胃腸道的干擾，縮短腸麻痹時間，因此對胃腸動力的影響較小[16-17]。本研究結果還顯示，術后1 年和術后2年，兩組患者生存情況和復發情況比較，差異均無統計學意義，表明內鏡黏膜下剝離術可避免腫瘤復發，有較高治愈率。分析原因可能在于，內鏡黏膜下剝離術可一次性切除最大范圍的病灶組織，減少淋巴結轉移，進而減少腫瘤殘留和術后復發[18-19]。另外對于本研究中內鏡剝離術組中的2 例復發者，該手術可進行多次，在二次治療后經過隨訪已無復發情況，提示內鏡黏膜下剝離術的復發風險較小，治愈率較高。張海涵和蔣建霞[20]在一項研究中發現，對于無淋巴結轉移的早期胃癌患者，病灶在2 cm 以上可行內鏡黏膜下剝離術治療，剝離效果較好，遠期預后與外科手術相似。但本研究存在以下不足之處：未進行大樣本研究；本研究所選擇樣本均來自單一科室，未進行多中心點的研究；本研究所納入的研究時間間隔較短，未進行多時間段的研究。故需要后續學者進行多中心、大樣本及較長時間跨度或者多時間段的進一步深入研究。

綜上所述，早期胃癌患者采用內鏡黏膜下剝離術可有效改善圍手術期指標和胃腸功能，減少術后并發癥，療效確切且預后較好。