預切開內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下剝離術在結直腸側向發育型腫瘤患者中應用對比*

陳佳 侯向紅 石銘鴻 楊潔 姜瑞

結直腸側向發育型腫瘤（LST）屬于結直腸癌前驅病變之一，隨著人們飲食結構、生活習慣的改變，其發病率逐年升高，可引起腹痛、便血、交替性腹瀉等多種癥狀，一旦治療不及時，則可逐漸向結直腸癌轉變，增加臨床治療難度[1-2]。目前，臨床對于結直腸LST 多以內鏡下手術治療為主，可于內鏡直視下觀察病灶大小、形態等多方面特征，并于直視下完成病灶的切除，以緩解疾病癥狀，避免其惡變。內鏡黏膜下剝離術（ESD）為當前常用內鏡術式，具有創傷小、恢復快特點，可在內鏡輔助下完成病灶的完整剝離，降低病灶殘留風險，且剝離操作不受病灶形態、大小等影響，能夠良好改善患者病情[3-4]。但其操作較為繁瑣、技術難度高，明顯延長手術時間。預切開內鏡下黏膜切除術（Pre-cut-EMR）則是一種在傳統內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上改良的術式，能夠兼具EMR 與ESD的優勢，實現病灶良好切除的同時又進一步降低手術難度，有助于縮短手術用時[5-6]。但Pre-cut-EMR在臨床應用時間較短，其具體應用價值仍需深入明確。鑒于此，本研究旨在分析Pre-cut-EMR 與ESD在結直腸LST 中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月甘肅省人民醫院收治的94 例結直腸LST 患者。納入標準：經內鏡明確疾病診斷；腫瘤直徑≥10 mm；腫瘤側方擴張型生長；抬舉征陽性；精神狀態正常；心肺功能正常；均行手術治療。排除標準：伴有重癥感染；合并其他惡性腫瘤；伴有腸梗阻、腸穿孔等；存在急性心腦血管病；免疫系統低下。按隨機數字表法分為兩組，各47 例。患者及家屬均知情同意。經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組予以ESD 治療：術前需局部染色確定病變范圍，之后使用氬氣于病灶范圍邊緣外側3～5 mm標記切除范圍；將0.2 mL 靛胭脂+2 mL 腎上腺素+250 mL 生理鹽水配成混合液注入黏膜下，按先口側再外側后肛側順序，多點注射使病灶抬起，單次注射量2～5 mL；使用Hook 刀切開標記點外側黏膜，黏膜下層保留后，沿標記點將一圈黏膜完整切開，直視下剝離黏膜下層；剝離后以氬氣刀處理創面，檢查無活動性出血后完成手術。觀察組予以Precut-EMR 治療：術前局部染色確定病變范圍，之后使用氬氣于病灶范圍邊緣外側3～5 mm 標記切除范圍；將0.2 mL 靛胭脂+2 mL 腎上腺素+250 mL 生理鹽水配成混合液注入黏膜下，使病灶充分抬起；以Hook 刀切開標記點外側黏膜至黏膜下層，選取適宜套圈套取病灶，完全套入病灶后，采用透明帽輔助負壓吸引病灶，之后沿標記點完整切開病灶邊緣，待完整套入病灶后可使用圈套器切除病灶，若病灶過大，可先剝離部分黏膜下層，確保可完整圈套病灶；以氬氣刀處理切除后創面，檢查無活動性出血后完成手術。兩組切除的病灶標本均及時送至病理檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術情況：比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間。（2）應激指標：術前及術后24 h，兩組均采血以酶聯免疫吸附法測定促腎上腺皮質激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、C 反應蛋白（CRP）水平。（3）生活質量：術前及術后3 個月，兩組均以世界衛生組織生存質量測定簡表（WHOQOL-BREF）評價生活質量，共生理、心理、社會及環境4 個維度，各100 分，得分越高越好。（4）并發癥：統計術后36 h 內穿孔、遲發性出血、皮下氣腫等發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 分析數據，計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

對照組男27 例，女20 例；年齡34～69 歲，平均（50.41±4.36）歲；體重指數（BMI）18～28 kg/m2，平均（24.24±1.63）kg/m2；腫瘤位置：結腸24 例，直腸23 例；病理類型：管狀腺瘤25 例，絨毛狀腺瘤13 例，其他9 例；腫瘤直徑1.5～4.5 cm，平均（2.89±0.35）cm。觀察組男25 例，女22 例；年齡35～69 歲，平均（50.45±4.41）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均（24.28±1.67）kg/m2；腫瘤位置：結腸25 例，直腸22 例；病理類型：管狀腺瘤23 例，絨毛狀腺瘤14 例，其他10 例；腫瘤直徑1.5～4.8 cm，平均（2.92±0.38）cm。兩組各項一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術情況

觀察組手術時間、術后排氣時間、術后排便時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后排氣時間（h） 術后排便時間（h）觀察組（n=47） 35.54±3.58 33.82±3.43 9.25±1.15 20.41±2.39對照組（n=47） 55.41±5.36 50.41±5.25 11.41±1.28 23.78±2.44 t 值 21.134 18.136 8.606 6.764 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 應激指標

術 前，兩 組ACTH、NE、Cor、CRP 水 平 對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，觀察組ACTH、NE、Cor、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應激指標對比（±s）

表2 兩組應激指標對比（±s）

組別 ACTH（pg/mL）NE（ng/mL）Cor（ng/mL）CRP（mg/L）術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組（n=47） 25.63±2.38 31.25±3.12 0.26±0.04 0.35±0.06 92.41±6.58 118.41±12.41 4.45±0.42 10.85±1.32對照組（n=47） 25.58±2.36 36.87±3.45 0.27±0.05 0.47±0.08 92.35±6.52 129.96±13.35 4.52±0.44 14.25±1.43 t 值 0.102 8.283 1.071 8.227 0.044 4.344 0.789 11.977 P 值 0.919 0.000 0.287 0.000 0.965 0.000 0.432 0.000

2.4 生活質量

術前，兩組生活質量各維度評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組生活質量各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分對比[分，（±s）]

表3 兩組生活質量評分對比[分，（±s）]

組別 生理心理社會環境術前 術后3 個月 術前 術后3 個月 術前 術后3 個月 術前 術后3 個月觀察組（n=47） 58.63±5.12 87.96±5.41 55.71±5.09 86.74±5.38 60.41±5.36 89.54±4.36 61.42±5.41 90.51±4.45對照組（n=47） 58.71±5.15 80.47±5.39 55.68±5.07 80.24±5.32 60.35±5.33 82.51±5.12 61.36±5.39 84.31±5.24 t 值 0.076 6.724 0.029 5.890 0.054 7.167 0.054 6.183 P 值 0.940 0.000 0.977 0.000 0.957 0.000 0.957 0.000

2.5 并發癥

對照組發生穿孔1 例，遲發性出血1 例，皮下氣腫1 例，發生率為6.38%（3/47）；觀察組發生遲發性出血1 例，皮下氣腫1 例，發生率為4.26%（2/47）。兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

結直腸LST 發病機制復雜，臨床涉及不良飲食習慣、自身免疫低下、輻射環境等多方面因素，綜合作用下可出現結腸黏膜異常增生，最終形成側向發育型腫瘤[7-9]。而結直腸LST 出現后會影響結直腸功能，對腸壁黏膜產生持續性刺激，誘發交替性便秘、腹瀉、腹痛等多種癥狀，影響患者日常工作及生活。同時，相較于其他類型的腸道腫瘤，LST具有較高的惡變潛能，一旦治療不及時，最終可進展為結直腸癌，進一步加重腸道功能障礙，增加臨床治療難度，導致預后欠佳[10-12]。因此，明確結直腸LST 診斷后還需及時開展手術治療，以阻止其持續進展，降低惡變風險。

目前，LST 的治療術式較多，其中EMR、ESD作為常用，EMR 具有操作簡單特點，可于內鏡下將病灶分塊或整塊切除，以改善患者病情，但在直徑大的病灶中效果欠佳，需分多次切除，病灶殘留風險高。而ESD 則不受病灶大小、形態的影響，能夠于內鏡下完成病灶的一次性切除，幫助臨床獲得完整病灶，減少病灶殘留風險[13-15]。但該術式對技術要求高，一旦操作不當，增加穿孔風險，且手術操作更為精細化，明顯延長患者手術用時，不適合大范圍開展。ACTH、NE、Cor、CRP 為常見應激指標，在手術引起機體創傷時，可促使機體產生一定程度的應激反應，加快上述物質的釋放，因而該類因子的水平與機體應激反應程度成正比。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后排氣時間、術后排便時間均短于對照組，術中出血量少于對照組；術后24 h 觀察組ACTH、NE、Cor、CRP 水平均低于對照組；術后3 個月，觀察組生活質量各領域評分均高于對照組；兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義。提示Pre-cut-EMR 在結直腸LST 中應用效果更佳，能夠縮短手術時間，減輕手術應激反應，改善患者術后生活質量，安全可靠。分析原因為，Pre-cut-EMR 是一種新型術式，其在EMR 基礎上改良而來，并充分融合EMR 及ESD 的優勢，即可提高病灶完整切除率，又可降低手術難度，縮短手術用時[16-18]。在手術過程中需先將病灶抬起，確定手術邊界，之后使用圈套將病灶完全套住，再將尖端頂住病灶口側黏膜下層切開，確保病灶可被完整地套入，之后再完成整塊病灶的切除，能夠降低病灶殘留風險。相較于ESD，在Pre-cut-EMR 術中增加預切開、放置圈套步驟，一方面簡化病灶剝離步驟，另一方面對于直徑大的病灶也可實現完整圈套，故能夠降低手術操作難度，大幅縮短手術用時。同時，相較于黏膜下的剝離操作，圈套后切除也可避免對結直腸黏膜持續刺激，有助于減輕手術應激反應。此外，兩組手術方式并發癥發生率均低，提示兩種術式均具有較高的安全性。

綜上所述，Pre-cut-EMR 在結直腸LST 中應用效果優于ESD，可減輕手術應激損傷，縮短手術用時，且安全性高。