鼻咽癌患者ERCC1表達水平及強度與其化療效果及預后的關系探討*

吳夢馨 張麗娜 何敏

鼻 咽 癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是源于鼻咽的臨床常見惡性腫瘤，具有明顯地域特征，以東亞及東南亞地區發病率較高[1]。由全球腫瘤統計數據顯示2020 年NPC 新發13 萬余例，死亡約8 萬例[2]。早期癥狀隱匿，隨腫瘤生長，可逐步顯現頭疼、鼻出血等癥狀，更為嚴重者則表現為視力障礙，淋巴結腫大等，故患者首診多為中晚期[3]。目前針對局部晚期NPC 臨床已形成標準化治療意見，即行放療聯合以鉑類為基礎的誘導及同步化療，不僅獲有良好疾病控制效果，且5 年生存率較高，達74%～89%[4-6]。但該方案具有一定毒性反應，部分患者可出現耐藥進而導致療效不佳。故于臨床尋找特異性標志物用以預測NPC 患者耐藥發生風險，有助于及時調整方案提升治療效果。因鉑類藥物作用靶點為DNA，故個體DNA 修復能力差異可能為鉑類藥物耐藥機制。而切除修復交叉互補基因1（excision repair cross complementing gene 1，ERCC1）已被證實為核苷酸切除修復途徑中主要成分，可通過清除鉑類化合物導致DNA 螺旋扭曲形成耐藥[7]。有研究觀點認為ERCC1 過表達可降低鉑類藥物敏感性，且在膀胱癌[8]、結直腸癌[9]、乳腺癌[10]中得到證實。另有研究證實ERCC1 表達異常與NPC 復發、轉移等臨床病理特征有一定關聯，而復發、轉移可一定程度評估治療效果[11]。茲本文旨在探討NPC 患者ERCC1 表達水平及強度與其化療效果及預后的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年1 月—2020 年6 月經上饒市人民醫院腫瘤科收治的鼻咽癌患者78 例做回顧性研究，納入標準：（1）符合中國臨床腫瘤學會（the Chinese society of clinical oncology，CSCO）頒布的《鼻咽癌診療臨床指南》中有關標準[12]；（2）均為局部晚期鼻咽癌（Ⅲ～Ⅳ期），首次進行放化療，方案為2 個周期誘導化療后行同步放化療；（3）預估生存期＞6 個月；（4）美國東部腫瘤協作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分0～2 分。排除標準：（1）肝腎功能重度不全；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）精神認知障礙；（4）臨床資料缺失。本研究獲經醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法

患者均接受2 個周期誘導化療后行同步放化療。于第1 天行70 mg/m2順鉑（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021358，規格：10 mg）靜脈滴注作誘導化療，21 d 為1 個周期，完成2 周期治療后評價化療效果，并行同步放化療，放療采用6MV 直線加速器調強適行放療，常規分割照射，每周5 次。參照文獻[13]《鼻咽癌臨床靶區勾畫國際指南》規范勾畫靶區，大體分GTVnx（腫瘤體積+ 外放3 mm）、GTVnd（淋巴結+外放3 mm）、PTV1（腫瘤體積+周圍高危區域+淋巴結轉移高危區域+外放3 mm）、PTV2（淋巴結轉移低危區域+ 外放3 mm）4 大靶區，GTVnx 及GTVnd 放 射 劑 量 均 為69.96～74.09 Gy、PTV1 放射劑量為60.0～65.1 Gy、PCTV2 放射劑量為51.62～57.60 Gy，分割次數30～32 次，并同期使用30 mg/m2順鉑化療，每周1 次，共6、7 次。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察ERCC1 表達水平，定期隨訪，隨訪截至2023 年6 月，記錄1、3 年隨訪生存率。采用免疫組化SP 法測定。使用儀器：一抗ERCC1（濃縮型鼠抗人ERCC1 單克隆抗體）及二抗ERCC1（即用型快捷免疫組化MaxvisionTM 鼠/兔-HRP 光譜檢測試劑盒）（福建邁新生物技術開發有限公司）、DAB 顯色試劑盒（上海紀寧實業有限公司）；具體措施：收集患者病灶組織標本予以切片后常規脫蠟水化后放于濃度0.01 mol/L 檸檬酸鹽緩沖液（pH 6.0）用以高溫高壓修復抗原，待自然冷卻后用自來水及PBS 沖洗；滴加過氧化氫（3%）室溫孵育，控制時間10 min，PBS 沖洗；滴加一抗ERCC1（稀釋比例1∶50）后放于冰箱（4 ℃）過夜，PBS 沖洗；滴加二抗ERCC1 室溫孵育，控制時間15 min，PBS沖洗；DAB 顯色，蘇木素復染，常規封片。采用雙盲法，由兩名高年資（工作年限10、12 年）病理醫師在鏡下（×400）進行讀片，按陽性細胞占全部細胞百分率評定結果[14]：＜10%計為ERCC1 表達陰性，歸入ERCC1 陰性組（n=28），反之計為ERCC1 表 達 陽 性，歸 入ERCC1 陽 性 組（n=50），且按強度分為弱陽性（+）、中度陽性（++）及強陽性（+++），依次歸入弱陽性組（n=15）、中度陽性組（n=15）及強陽性組（n=20）。（2）療效標準。依據實體瘤療效評價標準（RECIST version 1.1）[15]，分完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩定（stable disease，SD）及疾病進展（progressive disease，PD）。按公式：（CR例數+PR 例數）/總例數×100%計算客觀緩解率（objective response rate，ORR），按 公 式（CR 例 數+PR 例數+SD 例數）/總例數×100%計算疾病控制率（disease control rate，DCR）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 作統計處理，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，采用Kaplan-Meier 法（log-rank）繪制生存曲線分析ERCC1 基因表達水平及強度與預后的關系，若P＜0.05，視作差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、分期及ECOG 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較（例）

2.2 兩組療效比較

ERCC1 陰 性 組ORR、DCR 依 次 為67.86%、92.86%，與ERCC1 陽 性 組ORR（36.00%）、DCR（70.00%）相比均更高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較

2.3 ERCC1 陽性組亞組療效比較

三組ORR、DCR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 ERCC1陽性組亞組療效比較

2.4 兩組預后比較

隨訪截至2023 年6 月，ERCC1 陰性組失訪1 例，ERCC1 陽 性 組 失 訪2 例，ERCC1 陰 性 組1、3 年生存率依次為100.00%（27/27）、92.59%（25/27），ERCC1 陽性組1、3 年生存率依次為91.67%（44/48）、68.75%（33/48），兩組1 年生存率差異無統計學意義（P＞0.05），ERCC1 陰性組3 年生存率高于ERCC1 陽性組（χ2=4.875，P=0.027），見圖1。

圖1 兩組生存曲線

3 討論

NPC 發病機制尚不明確，與遺傳、環境及愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染有密切關聯，加之我國民眾喜愛腌制食物，NPC 發病率較西方國家更高[16]。目前臨床公認NPC 主要治療手段為放療，且隨調強適行放療廣泛應用，NPC局部控制率及遠期生存率均獲有顯著提高，但NPC患者中10%～20%仍可出現局部復發和遠處轉移導致治療失敗[17]。對此，國內外指南均主張化療誘導后行同步放化療治療方案治療局部晚期NPC 患者，不僅有助于癥狀改善，且可減輕腫瘤負荷，降低局部復發及遠處轉移發生風險[18]。而鉑類藥物作為化療基石藥物，但受患者個體化差異影響，仍有少許患者存在原發或繼發耐藥導致化療效果不佳。為此，篩選NPC 合適化療人群對提高治療效果具有較高價值。

目前鼻咽癌耐藥機制仍知之甚少，但相關研究證實DNA 修復基因中的ERCC1 表達可一定程度預測各類惡性腫瘤治療效果[19-20]。且由張修振等[21]研究證實miR-126-5p 表達上調可逆轉人結直腸癌HCT116 細胞株對奧沙利鉑（Oxaliplatin，L-OHP）的耐藥性，機制可能是通過負向調控ERCC1 表達實現的。但ERCC1 表達在NPC 患者中所涉研究較少，且受地域、研究對象、治療方案等差異影響，所獲研究結論存在一定偏倚[22]。茲本文初步推測ERCC1 表達可一定程度評估NPC 患者鉑類藥物化療效果。考慮到高齡（≥60 歲）、高臨床分期、功能狀態差等均可導致患者化療不耐受，由本文采用免疫組化SP 測定NPC 患者病灶組織的ERCC1 表達，劃分為ERCC1 陰性組、ERCC1 陽性組，發現兩組一般資料無統計學差異，可避免基線資料不一造成結果偏倚。由本文結果顯示：ERCC1 陰性組ORR、DCR 均更高。據此表明NPC 患者化療前ERCC1 呈陰性表達可獲良好化療效果。究其原因：作為DNA 核酸內切酶編碼基因的ERCC1，位于染色體19q32～33 上，其過表達可使停滯在G2/M 期的損傷DNA 得到快速修復，而此時期為放療敏感期，由此可導致化療效果不佳[23]。陸曉明等[24]通過ERCC1 siRNA 可逆轉鼻咽癌細胞HNE-1/DDP 對順鉑的耐藥性，可能機制是通過線粒體凋亡途徑激活實現的。且本文進一步探討ERCC1 陽性表達強度與化療效果，由結果顯示：ERCC1 無論是弱、中度還是強陽性表達，ORR、DCR 均未體現統計學差異。原因可能為本文納入對象較少（僅78 例）所致。但從趨勢來看，ERCC1 陽性表達越弱可能獲有更好的化療效果。尚待擴大樣本量做進一步證實。且統計預后結果顯示：ERCC1 陰性組3 年生存率更高。表明ERCC1 表達陰性NPC 患者還可獲有良好預后，原因可能與ERCC1 表達陰性，接受放化療效果更好有關。但本文還存在以下局限：（1）應用免疫組化法測定ERCC1 表達難以準確定量，且無法實時測量，對于NPC 適合化療人群篩選有一定局限；（2）化療前后ERCC1 表達尚未實現實時定量，難以根據ERCC1 表達調整治療方案。

綜上所述，ERCC1 表達陰性NPC 患者化療效果較佳，預后較好。