術前MRI聯合SCCA預測子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的應用*

王芳 鄭婧 王惠玲 關崇麗 吳珍珍 趙雅琴 黨云 劉青

子宮頸癌是女性生殖道腫瘤中最常見的惡性腫瘤，其死亡率占女性惡性腫瘤第八位[1]。鱗狀細胞癌是子宮頸癌中最常見的病理類型，約占子宮頸癌的90%[2-3]。研究證實，淋巴結轉移是子宮頸癌不良預后的獨立危險因素[4-5]。早期子宮頸癌發生淋巴結轉移，其5 年生存率將降低30%[6]。因此，術前準確預測子宮頸癌淋巴結轉移對子宮頸癌的治療方案選擇及預后評價有著至關重要的意義。鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen， SCCA）是鱗狀細胞癌產生的一種特異性抗原，與子宮頸癌疾病進展密切相關[7]。本文探討術前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）聯合SCCA 預測早期子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年10 月—2019 年5 月甘肅省婦幼保健院收治的293 例診斷為子宮頸鱗狀細胞癌患者的臨床資料。年齡25～75 歲，平均（47.77±9.37）歲，其中分期：ⅠA2 期24 例（8.19%），ⅠB1 期109 例（37.20%），ⅠB2 期39 例（13.31%），ⅡA1 期58 例（19.80%），ⅡA2 期63 例（21.50%）； 新 輔 助 治療116 例（39.59%）；手術類型：開腹手術121 例（41.30%），腹腔鏡手術172 例（58.70%）；其中病理淋巴結轉移41 例（13.99%）。納入標準：（1）診斷子宮頸鱗狀細胞癌ⅠA2～ⅡA2 期（FIGO 2009）；（2）美國東部腫瘤協作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分0～2 分；（3）無手術禁忌證，行子宮頸癌根治術。排除標準：（1）合并其他尚需治療和/ 或5 年內新診斷的惡性腫瘤；（2）既往因盆腔惡性腫瘤接受過放療；（3）既往接受過部分子宮切除。將293 例患者依據病理淋巴結是否轉移分為兩組，淋巴結轉移組41 例和非淋巴結轉移組252 例。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準（倫理號：2020-SL-68）。

1.2 方法

通過醫院電子病歷系統收集患者的臨床資料。所有患者術前均通過MRI 進行影像學評估。新輔助化療為紫杉醇+順鉑（TP）3 周方案，即紫杉醇（生產廠家：無錫紫衫藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20067345，規格：5 mL∶30 g）175 mg/m2，順鉑（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021362，規格：20 mg）70 mg/m2，陰道近距離放療，放療劑量15 Gy，3 周內完成3 次。通過影像學進行實體腫瘤的反應評價標準（RESICT）評分，達完全緩解/部分緩解（complete response，CR/ partial response， PR）后進行手術。手術方式為Piver Ⅲ型根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結清掃術，對于年輕患者，可保留卵巢，同時行雙側卵巢移位術。腹腔鏡術中將切除的淋巴結裝入密封的標本帶與子宮一并取出。隨訪數據通過出院患者門診病歷和電話隨訪獲得，隨訪截至2019 年12 月31 日。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗；非正態分布的資料的比較采用秩和檢驗；采用logistic 回歸計算OR 值及95%CI 分析術前子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的危險因素；采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲 線 分 析SCCA 和MRI 在預測淋巴結轉移中的價值，并計算截斷值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移單因素分析

兩組年齡、子宮頸癌臨床分期和新輔助治療比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組病灶大小、MRI 淋巴結最長徑、SCCA 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術前評估子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的危險因素分析

子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移為應變量（非轉移=0，轉移=1），自變量為2.1 中比較差異有統計學意義的變量（病灶大小：＜2 cm=0，2～4 cm=1，＞4 cm=2；MRI 淋巴結最長徑：＜0.75 cm=0，≥0.75 cm=1；SCCA：＜1.74 ng/mL=0，≥1.74 ng/mL=1）。多因素logistic 回歸分析，病灶大小和MRI 淋巴結最長徑，發現SCCA≥1.74 ng/mL[OR=2.149，95%CI（1.055，4.376），P＜0.05]為子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的獨立危險因素。見表2。

表2 子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的多因素分析

2.3 術前MRI 及SCCA 預測子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移ROC 曲線分析

根據本院納入293 例子宮頸鱗狀細胞癌患者，使用ROC 曲線分析，SCCA 的截斷值為1.74 ng/mL，曲線下面積為0.651，95%CI（0.561，0.740），敏感度為53.70%，特異度為70.60%。MRI 淋巴結最長徑的截斷值為0.75 cm，曲線下面積 為0.627，95%CI（0.527，0.727），敏感度為53.70%，特異度為69.00%。SCCA 聯合MRI 曲線下面積為 0.681，95%CI（0.597，0.764），敏 感 度 將 顯 著 提 高 為90.70%，特異度為36.10%（P＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 術前MRI及SCCA預測子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移ROC曲線分析

表3 術前SCCA和MRI預測子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的價值

3 討論

子宮頸癌是婦科腫瘤中最常見的惡性腫瘤，淋巴結轉移是子宮頸癌不良預后的獨立危險因素[8-9]。據此，國際婦產科聯盟在2009 年FIGO 分期的標準上，納入了影像學與病理學證據，形成了新的2018 年子宮頸癌分期系統。將存在盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結轉移的患者，定義為ⅢC 期（其中影像評估為ⅢCr，病理評估為ⅢCp，盆腔淋巴結陽性定義為ⅢC1，腹主動脈旁淋巴結陽性定義為ⅢC2）[10]。對于子宮頸癌淋巴結轉移的患者，NCCN 指南推薦首選同步放化療，手術會增加術后淋巴囊腫、感染的相關并發癥發病率，患者將承受手術及放化療的雙重打擊，造成不良預后。因此，術前預測子宮頸癌淋巴結轉移，對指導子宮頸癌治療及預后尤為重要。

目前CT 和MRI 診斷淋巴結轉移的標準是根據淋巴結短徑＞1 cm，邊緣不規則及中心性壞死[11]。但其假陽性率高，感染或炎癥也可導致淋巴結的增大，其準確率僅為24%～73%[12]。大量研究證實術前CT 可用來評估子宮頸癌淋巴結轉移[13-16]。本研究通過納入的293 例子宮頸鱗狀細胞癌患者，使用ROC曲線分析，MRI 測量淋巴結截斷值為0.75 cm，曲線下面積為 0.627，95%CI（0.527，0.727），敏感度為53.70%，特異度為69.00%，與相關研究結果基本相符。SCCA 是鱗狀細胞癌產生的一種特異性抗原，是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，為子宮頸鱗狀細胞癌最常用的腫瘤標志物[17-18]。SCCA 水平升高與淋巴結轉移、腫瘤復發轉移等生物學行為有一定的相關性[19]。研究證實SCCA 可用來預測子宮頸癌淋巴結轉移，但各項研究的截斷值尚不一致[20-23]。本研究通過ROC 曲線分析SCCA 的截斷值為1.74 ng/mL，曲線下面積為0.651，95%CI（0.561，0.740），敏感度為53.70%，特異度為70.60%。SCCA 聯合MRI曲線下面積為0.681，95%CI（0.597，0.764），敏感度將顯著提高為90.70%，特異度為36.10%。因此本研究認為MRI、SCCA 及兩者聯合對子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移均有預測價值。當SCCA≥1.74 ng/mL，MRI 淋巴結最長徑≥0.75 cm 時，子宮頸癌淋巴結轉移可能性大，應考慮選擇同步放化療，避免手術。

本研究存在不足之處，首先本研究為單中心、回顧性研究，樣本量小。本研究研究發現術前SCCA 為子宮頸癌淋巴結轉移的獨立危險因素，這與大量研究結果相符[24-28]。同時，術前MRI、SCCA預測子宮頸癌淋巴結轉移的敏感度和特異度并不高，因此通過MRI 聯合SCCA 預測淋巴結轉移，敏感度較單個相比明顯提高，達90.70%，但特異度不高。今后需要開展多中心前瞻性研究，進一步擴大樣本量驗證，來有效提高術前預測子宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的準確性，為子宮頸鱗狀細胞癌治療方案的選擇及預后提供指導。