鼻咽通氣管在無抽搐電休克治療氣道管理中的應用

孫明 孫明明 王鳳芹 王慶輝 董河

無抽搐電休克治療（MECT）是在電痙攣治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑，使患者無恐懼感和明顯抽搐，治療中必須對患者的氣道進行管理[1-3]。目前在MECT 中通常采用面罩加壓通氣，但是由于麻醉后患者舌后墜易引起氣道梗阻。如何更好保障氣道通暢，成為精神麻醉專科的重要研究課題，目前有少量研究口咽通氣道在MECT 中的應用，但是使用時患者不易耐受。目前幾乎沒有使用鼻咽通氣管改善MECT 治療過程中通氣效果的相關研究，本研究意在通過比較單純面罩、口咽通氣道和鼻咽通氣管三種不同的通氣方式，評價鼻咽通氣管在MECT 中改善精神疾病患者通氣效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月在棗莊市精神衛生中心住院并進行MECT 治療的150 例患者。納入標準：年齡18～65 歲；ASA 分級均為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：有心、肝、腎、腦、肺、血管病等MECT禁忌證。按隨機數字表法分為面罩通氣組（M 組）、口咽通氣道通氣組（O 組）和鼻咽通氣管通氣組（N 組）。家屬或患者均簽署知情同意書。本研究已取得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

患者進行MECT 治療前3 天均停用苯二氮 類、鋰鹽、抗癲癇類藥物，術前禁食6 h、禁飲4 h，患者進入治療室后取仰臥位，建立外周靜脈通道并靜脈推注0.9%氯化鈉注射液，給予心電監護測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），準備喉鏡、氣管導管、吸痰器及急救藥品等以備急救用。治療中用藥有硫酸阿托品注射液（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020383，規格：1 mL∶1 mg）、丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規格：20 mL∶0.2 g）、氯化琥珀膽堿注射液（生產廠家：上海旭東海普藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31020599，規格：2 mL∶100 mg）。N 組首先選擇適合患者鼻孔大小的鼻咽通氣管，測量患者鼻翼到耳垂的長度為鼻咽通氣管插入的長度，在麻醉前（T0）監測記錄一次BP、HR、SpO2和氣道壓力數值[4]。患者清醒時予面罩吸入氧氣（5 L/min）3 min，依次靜推阿托品0.5 mg，丙泊酚2.0 mg/kg（15 s 內推注完畢），患者靜推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，立即將其頭部后仰，插入涂有潤滑劑的鼻咽通氣管，將鼻咽通氣管垂直于面部緩慢插入鼻咽部，如遇到阻力，將通氣管旋轉向前插到預測長度，面罩加壓供氧，靜推琥珀膽堿1 mg/kg，麻醉醫師“EC”手法固定面罩，麻醉機機控輔助呼吸，潮氣量為患者體重×8 mL/kg，麻醉后（T1）記錄一次BP、HR 和SpO2數值[5-6]。待患者全身肌肉松弛后撤去面罩通電進行治療，通電后1 min（T2）、通電后3 min（T3）各監測記錄一次BP、HR 和SpO2數值。抽搐結束后及時清除口咽分泌物，麻醉機機控通氣，直到患者清醒撤去面罩，待患者不能耐受鼻咽通氣管或者完全清醒后撤除鼻咽通氣管，記錄應用鼻咽通氣管的時間。O 組首先選擇適合患者大小的口咽通氣道，患者口角到下頜角的長度即為插入的口咽通氣道的長度[7]。患者T0吸氧、靜脈用藥同N 組，靜推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，將患者頭后仰，將口咽通氣道倒置，彎曲末端朝向上腭，使口咽通氣道在口腔內沿舌面滑向氣道，當到達懸雍垂時旋轉180°至舌根與口咽后壁時分開即為置入成功，并立即給予面罩加壓供氧，靜推琥珀膽堿，麻醉醫師“EC”手法固定面罩，麻醉機機控輔助呼吸，潮氣量設置同前，待患者足趾肌顫結束后通電進行治療[8]。抽搐結束后及時清除口咽分泌物，麻醉機機控通氣，待患者不能耐受口咽通氣道后撤除，直到患者清醒撤去面罩，O 組監測指標監測時間點同N 組。M 組患者麻醉前吸氧、靜脈用藥同N 組，靜推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，將其頭部后仰，給予面罩加壓供氧，靜推琥珀膽堿，麻醉醫師“EC”手法固定面罩，麻醉機機控輔助呼吸，潮氣量設置同前，待患者足趾肌顫結束后通電進行治療。抽搐結束后及時清除口咽分泌物，麻醉機機控通氣，直到患者清醒撤去面罩，M 組三項指標監測時間點同N 組。

1.3 觀察指標

比較三組氣道壓力、SpO2、MAP 及HR。記錄患者從靜推丙泊酚后到患者被呼叫后能睜開眼睛的意識恢復時間；記錄患者從靜推琥珀膽堿后到患者有腹部呼吸動作的呼吸恢復時間；記錄患者從靜推丙泊酚后到患者不能耐受輔助通氣工具（患者有用手去抓取輔助通氣工具的動作）的時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20 統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

M 組：男32 例，女18 例；年齡21～55 歲，平均（32.81±10.94）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）（24.13±3.94）kg/m2；ASA 分 級：Ⅰ級48 例，Ⅱ級2 例。O 組：男33 例，女17 例；年齡23～58 歲，平均（31.76±11.03）歲；平均BMI（24.62±3.71）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級45 例，Ⅱ級5 例。N 組：男31 例，女19 例；年齡19～57 歲，平均（32.03±11.26）歲；平均BMI （24.41±3.62）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級46 例，Ⅱ級4 例。三組性別、年齡、BMI、ASA 分級資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組HR、MAP、SpO2 及氣道壓力比較

T0時刻，三組HR、MAP、SpO2及氣道壓力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時刻，N 組、O 組氣道壓力均明顯低于M 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；N 組與O 組氣道壓力比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；T2、T3時刻M 組、N 組HR、MAP 均明顯低于O 組，M 組SpO2明顯低于O 組、N 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 三組HR、MAP、SpO2比較（±s）

表1 三組HR、MAP、SpO2比較（±s）

組別 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 M 組（n=50） 72.44±13.26 80.13±15.02 88.19±15.56# 91.97±17.13#O 組（n=50） 71.72±11.48 79.25±15.88 103.13±7.60 99.78±11.48 N 組（n=50） 73.31±11.81 78.38±13.44 89.19±13.71# 88.56±12.28#F 值 0.137 0.112 13.724 5.51 P 值 0.872 0.894 0.000 0.005

表1（續）

表1 三組HR、MAP、SpO2比較（±s）

*與M 組比較，P＜0.05；#與O 組比較，P＜0.05。

組別 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 M 組（n=50） 89.15±9.15 81.48±9.65 103.80±14.70# 93.07±12.84#O 組（n=50） 89.14±10.45 81.26±11.62 112.27±11.62 113.21±9.95 N 組（n=50） 88.55±9.43 80.85±10.06 100.46±14.04# 92.17±14.11#F 值 0.039 0.029 6.495 29.352 P 值 0.961 0.971 0.002 0.000組別 SpO2（%）T0 T1 T2 T3 M 組（n=50） 99.34±1.23 99.69±1.77 96.47±3.92 96.47±3.31 O 組（n=50） 99.59±1.04 99.97±1.77 98.13±2.21* 98.56±2.08*N 組（n=50） 99.50±1.05 100.00±0.00 98.50±2.00* 99.31±1.23*F 值 0.413 0.901 4.627 12.415 P 值 0.663 0.410 0.012 0.000

表2 三組氣道壓力比較[cmH2O，（±s）]

表2 三組氣道壓力比較[cmH2O，（±s）]

*與M 組比較，P＜0.05；#與O 組比較，P＜0.05。

組別 T0 T1 M 組（n=50） 11.95±1.87 15.05±2.36 O 組（n=50） 12.05±1.79 12.33±1.93*N 組（n=50） 11.89±1.87 11.48±1.36*#F 值 0.291 5.164 P 值 0.059 0.007

2.3 三組呼吸恢復時間、意識恢復時間、耐受時間比較

N 組、O 組患者的呼吸恢復時間和意識恢復時間均短于M 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；N 組與O 組呼吸恢復時間、意識恢復時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；N 組耐受時間明顯長于O 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組呼吸恢復、意識恢復、耐受時間比較[s，（±s）]

表3 三組呼吸恢復、意識恢復、耐受時間比較[s，（±s）]

*與M 組比較，P＜0.05；#與O 組比較，P＜0.05。“-”表示因面罩通氣患者可以一直耐受，停止時間由醫護人員決定，無法統計具體耐受時間。

組別 呼吸恢復時間 意識恢復時間 耐受時間M 組（n=50） 304.13±80.34 659.81±115.00 -O 組（n=50） 266.41±50.70* 590.22±105.04* 600.16±94.31 N 組（n=50） 255.75±47.02* 580.34±80.80* 715.69±134.04#F 值 5.520 5.385 4.984 P 值 0.005 0.006 0.000

3 討論

傳統電休克的并發癥有骨折、脫臼和心腦血管意外、呼吸驟停，有的甚至可以致死[9]；治療失敗時會造成患者極度恐懼，而且需要進行多次治療才能產生較好的治療效果。MECT 治療時使用鎮靜藥物和肌松劑，使原來強直性陣攣發作變為松弛性肌肉纖維顫搐發作，治療過程中無明顯的抽搐發作，顯著降低肌肉抽搐帶來的副作用，擴大了適應證。但是肌松藥會產生呼吸抑制，必須進行氣道管理。目前常用的氣道管理工具和方法：托下頜、面罩、喉罩、口咽通氣道、氣管插管。面罩則是臨床常見的輔助通氣工具，無創，易于普及，但是費力且難以保證良好通氣，尤其對肥胖體型、頸短患者時，更容易出現通氣障礙[10-11]；喉罩、氣管插管刺激性強會導致咽部不適、耐受性差、心腦血管意外，且費用增加；口咽通氣道能防止舌后墜，迅速開放氣道解除上呼吸道梗阻，獲得有效的通氣，但易出現不耐受且易滑脫導致通氣障礙[12-13]。精神專科醫院的麻醉醫師氣道管理技術設備和能力遠不及綜合性醫院，并且精神疾病患者易出現體型肥胖、肺葉面積越小、肺功能差等情況，MECT 治療時使用靜脈麻醉藥和肌松劑后更容易出現上呼吸道梗阻，引起低氧血癥，短時間大腦缺氧會出現頭痛、躁動不安等癥狀，嚴重缺氧可誘發腦水腫，甚至出現昏迷、驚厥和死亡，因此急切尋找一種針對MECT 更有效的氣道管理工具和方法[14-16]。

鼻咽通氣管是一種簡易方便的聲門外通氣裝置，用于解除上呼吸道梗阻，保持氣道通暢，具有結構簡單、操作便捷、放置容易的優點[17]。

本研究通過在MECT 治療中置入鼻咽通氣管、口咽通氣道通氣，與常規面罩加壓通氣相比較，能有效解決麻醉后上呼吸道梗阻，有明顯優勢。M 組采用托下頜面罩加壓通氣，未采用任何通氣工具，通氣效果不佳，致T2、T3階段M 組SpO2均明顯低于O 組和N 組；T2階段，采用通氣工具的O 組和N 組的氣道壓力均低于M 組；T2、T3階段，O 組和N 組雖然采用了通氣工具，但是口煙通氣道對患者的刺激性較強，導致O 組的HR、MAP 均高于N 組和M 組。另外，O 組和N 組患者呼吸恢復、意識恢復時間均明顯短于M 組，分析為患者使用口咽和鼻咽通氣道后，可解除上呼吸道梗阻，實現有效通氣，迅速提高血氧飽和度，改善腦部血液中的氧濃度，促進腦細胞的代謝，加快了患者呼吸和意識的恢復。但是，使用口咽通氣道解決患者氣道梗阻時，患者容易在意識恢復期極易出現患者不耐受的情況，增加患者身心痛苦。而李衛東等[8]、江偉等[18]發現與口咽通氣道相比，鼻咽通氣管具有更好的耐受性及血流動力學穩定性，對患者咽部刺激小，可減少患者的不適感，增加了依從性和安全性，是一種安全、微創、有效的通氣工具，值得廣泛推廣。本研究結果充分說明了鼻咽通氣方式在精神疾病患者進行MECT 治療中能快速解除患者通氣不暢的情況，提高患者血氧飽和度，對于以后指導臨床進行MECT治療時選擇通氣方式有重要的參考價值。應用鼻咽通氣管可為MECT 治療提供有效通氣，保障患者的生命安全。

本研究不足之處是未對入組患者的體重指數進行限制，如限制后更能提高實驗的顯著性和優勢。本次研究結果未對入組患者的體重、年齡等因素進行統一，可能對實驗結果有一定的影響。其次，本次研究選取樣本量較小，在后續的研究中，可擴大樣本量進行進一步的研究。

MECT 是一種快速有效的治療精神疾病的物理治療措施[19-21]。在MECT 治療中應用鼻咽通氣管進行氣道管理，簡單、有效和價廉易行，可有效地解除患者在MECT 治療中的氣道梗阻，保持良好血氧飽和度，給予精神疾病患者更好、更快、更安全、更舒適的治療，并將推動MECT 治療廣泛應用于精神科疾病治療，縮短精神病人住院時間，及早回歸家庭和社會，促進家庭和社會穩定，創造更多社會效益。