脊柱腫瘤多留心，術(shù)后血栓莫大意

文/馬小軍 馬一超 鄔江鵬（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院骨腫瘤科） 編輯/蘇二

男性患者，48歲，突然來院，以四肢癱瘓8天為主訴。主管醫(yī)生對其進行脊椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)該患者罹患脊柱腫瘤，后立即進行手術(shù)。術(shù)后3天，當家屬為患者慶幸時，意外發(fā)生了；患者下肢突然腫脹、疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫，并發(fā)了下肢深靜脈血栓。

脊柱腫瘤患者血栓的病因

脊柱腫瘤患者由于腫瘤直接壓迫、阻塞周圍血管導致的血流淤滯，以及腫瘤所誘發(fā)的炎癥和腫瘤特性引起的血管壁損傷及凝血系統(tǒng)激活，從而導致血栓的形成。脊柱腫瘤患者由于術(shù)后長時間的臥床休息和運動限制也會引起下肢血流減慢，致使血栓形成，這是脊柱腫瘤圍手術(shù)期的嚴重并發(fā)癥。

在脊柱腫瘤患者中，如存在高齡、吸煙、肥胖、慢病病史（如高血壓、糖尿病）、心臟衰竭及慢性腎臟病等情況，均會增加血栓風險。由于脊柱腫瘤手術(shù)過程中，不可避免的手術(shù)時間延長、輸注新鮮冰凍血漿等也會使血栓的發(fā)生概率增加。與此同時，患者恢復過程中的長期制動也是一個不可忽視的因素。

下肢深靜脈血栓的危害

下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。它是脊柱腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，常伴隨靜脈瓣膜功能不全，可致患者肢體殘疾，若并發(fā)嚴重肺栓塞甚至會威脅患者生命。

據(jù)研究表明，脊柱手術(shù)后的靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)生率在0.3%～31%。在沒有預(yù)防性干預(yù)的情況下，在脊柱腫瘤手術(shù)中，術(shù)后癥狀性VTE的發(fā)生率在8%～30%。

手術(shù)前后管理不善，可能會給患者造成嚴重的不良后果，甚至危及患者生命。所以對DVT的預(yù)防和治療是脊柱腫瘤患者圍手術(shù)期的重點工作。若脊柱腫瘤患者在化療期間使用的藥物包括沙利度胺、來那度胺以及順鉑等，也需對血栓檢查打起十二分的精神。

下肢深靜脈血栓如何早發(fā)現(xiàn)

那么，在日常生活以及住院過程中，脊柱腫瘤患者及其家屬如何及時發(fā)現(xiàn)DVT呢？

一，從癥狀與體征來看是最為便捷的方法之一。急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等，檢查患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。除此之外，當血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，可以發(fā)現(xiàn)患肢伸直、足被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛（Homans征呈陽性），以及壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛（Neuhof征呈陽性）。

脊柱腫瘤患者也可出現(xiàn)股青腫，這是下肢DVT中最嚴重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。

除上述情況外，DVT慢性期可發(fā)展為血栓后綜合征（PTS），這是指出現(xiàn)急性下肢DVT的6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等。

二，血清學檢查是及時發(fā)現(xiàn)下肢DVT的重要檢查，其中血漿D-二聚體測定最為重要。下肢DVT時，血液中D-二聚體的濃度升高。但臨床的其他一些情況，如手術(shù)后及惡性腫瘤時，D-二聚體也會升高。由于D-二聚體檢查的敏感性較高、特異性差，血漿D-二聚體測定主要用于急性VTE的篩查，特殊情況下DVT的診斷、療效評估以及VTE復發(fā)的危險程度評估。

三，影像學技術(shù)是臨床上發(fā)現(xiàn)DVT不可忽視的重要手段。

①彩色多普勒超聲檢查（彩超）敏感性、準確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測。

②CT靜脈成像（CTV）主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高，聯(lián)合肺動脈造影檢查，可增加VTE的確診率。

③磁共振靜脈成像（MRV）能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能很好地顯示小腿靜脈血栓。適用于孕婦，而且無需使用造影劑。但有固定金屬植入物及心臟起搏器植入者，不可實施此項檢查。

④靜脈造影準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評估其他方法的診斷價值，目前仍是診斷下肢DVT的金標準。缺點是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等。

下肢深靜脈血栓的預(yù)防

藥物預(yù)防：因抗凝藥物作用顯著，所以目前臨床上常用抗凝藥物來減少VTE的發(fā)生，以及降低DVT和肺動脈栓塞風險。

下肢加壓彈力襪：因無創(chuàng)、價格低廉及使用便捷的特點使它成為臨床上較常用的預(yù)防手段，但往往患者依從性較差。目前有研究表明，早期穿戴加壓彈力襪至少6月以上，才會對PTS和殘余靜脈閉塞產(chǎn)生良好的效果，但該方法對腰椎、膝關(guān)節(jié)或脊柱手術(shù)患者的DVT預(yù)防效果不明顯。

間歇充壓裝置：可以通過壓迫足底以及下肢靜脈血管，促進靜脈回流，減少血液瘀積。

持續(xù)被動活動裝置：持續(xù)被動活動（CPM）裝置可通過促進患者術(shù)后被動活動，加快患肢血液循環(huán)，減輕患肢腫脹。

足底靜脈泵：通過模仿人體下肢正常生理活動時靜脈系統(tǒng)的運作機制，壓迫足底靜脈，加快靜脈血液流速，緩解靜脈血流淤滯情況。

下腔靜脈過濾器：在特定的臨床情況下，脊柱腫瘤患者應(yīng)考慮放置下腔靜脈過濾器（IVC）。相關(guān)研究表明，與不放置濾器相比，在急性近端DVT且有抗凝禁忌癥的患者中植入下腔靜脈過濾器，可將繼發(fā)肺栓塞的風險降低50%。然而，IVC也可使繼發(fā)DVT的風險增加，最好在放置后3周內(nèi)取出，且在這個時間范圍內(nèi)恢復抗凝。

電刺激：電刺激能增加作用部位靜脈的血流速度和血流量，從而減少靜脈瘀血，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）和經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）。

下肢深靜脈血栓的治療

溶栓：在發(fā)現(xiàn)有血栓形成后，可以采用導管定向溶栓方法消除血栓，方法包括經(jīng)皮插入導管和直接向DVT注入溶栓劑。藥物選擇多樣，如尿激酶對急性期治療具有起效快、效果好、過敏反應(yīng)少的特點；重組鏈激酶溶栓效果好，但過敏反應(yīng)多、出血發(fā)生率高。

外科取栓術(shù)：手術(shù)取栓是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除阻塞。常用高頻彩色多普勒超聲（HCDU）引導下Fogarty導管取栓。

經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）：是通過介入經(jīng)皮穿刺技術(shù)將特殊的血栓消融導管插入血管腔內(nèi)，通過物理性機械溶栓直接清除血栓。目前的臨床資料證實PMT安全有效。

雖說VTE發(fā)生率較高，但如今有完善的診斷、預(yù)防以及治療手段，因此脊柱腫瘤患者對此不必太過擔心。除了上述預(yù)防及治療手段，目前還有很多藥物正在研發(fā)當中，相信在不久的將來，脊柱腫瘤患者的血栓發(fā)生率以及死亡率會逐步下降。