單胎子癇前期孕婦產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)與母嬰結(jié)局關(guān)系探討

肖燕璇 張立力 黎嘉琪 莊云婷 宋瑤李文慧 譚天 陳海濤 王志堅(jiān)

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科 （廣州 510515）；2南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 （廣州 510515）

子癇前期（preeclampsia，PE）指妊娠20 周后首次發(fā)現(xiàn)的血壓升高，伴有尿蛋白升高或其他臟器功能損傷［1-2］。PE 可導(dǎo)致孕婦心腦血管疾病、腎功能損害、胎兒生長受限等多種不良圍產(chǎn)結(jié)局，嚴(yán)重危害母嬰健康［3-4］。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是臨床上最常用的評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀況、胖瘦程度及身體發(fā)育水平的一項(xiàng)簡易指標(biāo)。目前國內(nèi)對成年人BMI分級標(biāo)準(zhǔn)為正常18.5 ≤ BMI ≤ 23.9 kg/m2，超重：24.0 ≤ BMI ≤ 27.9 kg/m2，肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2［5］。相比于其他遺傳、免疫等風(fēng)險(xiǎn)因素，BMI 具有更高的干預(yù)可能性，因而在臨床研究中受到較多關(guān)注［6］。PE 作為嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，已被證明與BMI 異常密切相關(guān)［7］。目前，關(guān)于BMI 與妊娠的研究主要關(guān)注孕前BMI 對母嬰結(jié)局的影響［8-9］，對于產(chǎn)前BMI，尤其是病理妊娠情況下的研究較少。妊娠過程中，個(gè)體間BMI 變化會隨其所處、環(huán)境、生活方式及合并妊娠疾病的改變產(chǎn)生較大差異［10-11］。對于孕婦而言，產(chǎn)前BMI 相較于孕前BMI更能代表孕婦妊娠終末階段的營養(yǎng)狀態(tài)，與妊娠結(jié)局關(guān)系更為密切。基于以上背景，本研究以PE孕婦為研究對象，比較了不同產(chǎn)前BMI 下患者的臨床特征和母嬰結(jié)局，并分析了產(chǎn)前BMI 作為不良母嬰結(jié)局危險(xiǎn)因素的可能性。研究旨在提出針對PE 患者的產(chǎn)前BMI 適宜范圍，以降低PE 患者發(fā)生不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，并為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至 2021 年12 月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院分娩的PE患者作為研究對象，根據(jù)產(chǎn)前BMI分為A組（BMI ＜ 26 kg/m2）、B組（26 ≤ BMI ＜ 28 kg/m2）、C 組（28 ≤ BMI ＜ 30 kg/m2）、D 組（30 ≤ BMI ＜ 32 kg/m2）、E 組（BMI ≥ 32 kg/m2），對收集到的資料進(jìn)行回顧性分析。PE 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版［12］，本研究納入對象排除雙胎/多胎妊娠患者，排除臨床資料不完整的患者。本研究得到了南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：NFEC-2016-006）。研究最終納入研究對象共479 例，其中A 組135 例（28.2%），BMI為（23.83 ± 1.61） kg/m2；B 組103 例（21.50%），BMI為（26.90 ± 0.54） kg/m2；C 組83 例（17.33%），BMI為（28.90 ± 0.60） kg/m2；D 組66 例（13.78%），BMI為（30.84 ± 0.57） kg/m2。E 組92 例（19.21%），BMI為（34.83 ± 2.49） kg/m2。

1.2 觀察指標(biāo) （1）一般資料及妊娠情況：年齡、月經(jīng)初潮、孕次、產(chǎn)次、規(guī)律產(chǎn)檢、不良孕產(chǎn)史、＞ 10 年妊娠間隔、子癇前期史、慢性腎臟病史、慢性高血壓病史、糖尿病史、自身免疫病史、孕期增重、孕前BMI、BMI 增幅；（2）母嬰并發(fā)癥及新生兒出生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法，相對危險(xiǎn)度以RR（95%CI）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及妊娠情況比較 各組在年齡、初產(chǎn)婦比例、孕期增重、孕前BMI 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，隨著患者年齡的增加，BMI 呈上升趨勢，E 組患者初產(chǎn)婦比例低于A、B、D 組；患者產(chǎn)前BMI 與孕前BMI、孕期增重呈同步增長趨勢，A 組平均孕前BMI 為（19.56 ± 1.55）kg/m2，孕期BMI 增幅為（5.02 ± 1.33）kg/m2；B 組孕前BMI 為（21.45 ±1.88）kg/m2，孕期BMI 增幅為（5.46 ± 1.72）kg/m2；C 組孕前BMI 為（22.72 ± 1.80） kg/m2，孕期BMI 增幅為（6.18 ± 1.70）kg/m2；D 組孕前BMI 為（25.29 ±1.37） kg/m2，孕期BMI 增幅為（5.61 ± 1.26） kg/m2；E 組孕前BMI 為（27.99 ± 4.43） kg/m2，孕期BMI 增幅為（6.74 ± 3.04） kg/m2。比較月經(jīng)初潮、首次妊娠、規(guī)律產(chǎn)檢及既往病史，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 患者一般資料及妊娠情況比較Tab.1 Comparison of patient general information and pregnancy status±s

表1 患者一般資料及妊娠情況比較Tab.1 Comparison of patient general information and pregnancy status±s

內(nèi)容年齡(歲）月經(jīng)初潮（歲）首次妊娠［例（%）］初產(chǎn)婦［例（%）］規(guī)律產(chǎn)檢［例（%）］不良孕產(chǎn)史［例（%）］＞ 10年妊娠間隔［例（%）］子癇前期病史［例（%）］慢性腎臟病［例（%）］慢性高血壓［例（%）］糖尿病［例（%）］自身免疫病［例（%）］孕期增重（kg）孕前BMI(kg/m2)BMI增幅(kg/m2)A組30.44 ± 6.09 13.66 ± 1.56 45（33.3）54（40.0）68（50.4）8（5.9）7（5.2）11（8.1）4（3.0）16（11.9）2（1.5）4（3.0）12.34 ± 3.22 19.56 ± 1.55 5.02 ± 1.33 B組31.03 ± 5.21 13.51 ± 1.26 31（30.1）44（42.7）70（68.0）11（10.7）7（6.8）7（6.8）4（3.9）10（9.7）4（3.9）1（1.0）14.13 ± 4.61 21.45 ± 1.88 5.46 ± 1.72 C組32.18 ± 5.53 13.64 ± 2.20 20（24.1）24（28.9）54（65.1）11（13.3）9（10.8）12（14.5）3（0.0）17（20.5）1（1.2）1（1.2）15.09 ± 4.02 22.72 ± 1.80 6.18 ± 1.70 D組32.56 ± 5.76 13.69 ± 1.24 15（22.7）27（40.9）38（57.6）8（12.1）2（3.0）6（9.1）0（0.0）11（16.7）5（7.6）2（3.0）14.35 ± 3.33 25.29 ± 1.37 5.61 ± 1.26 E組32.84 ± 5.72 13.39 ± 1.53 17（18.5）22（23.9）51（55.4）11（12.0）8（8.7）10（10.9）0（0.0）11（12.0）6（6.5）2（2.2）16.78 ± 7.40 27.99 ± 4.43 6.74 ± 3.04 χ2/F值3.434 0.601 7.636 11.310 9.329 4.128 4.636 3.707 8.540 5.774 8.038 1.741 3.220 46.159 3.306 P值0.009 0.662 0.106 0.023 0.053 0.389 0.327 0.447 0.074 0.217 0.090 0.783 0.015 0.000 0.013

2.2 BMI 與孕婦圍產(chǎn)結(jié)局 各組間比較，在術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)分娩、妊娠期糖尿病、胎盤早剝差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，A 組并發(fā)胎盤早剝比例最高，E 組術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)分娩及并發(fā)妊娠期糖尿病比例高于其他組。組內(nèi)比較，A 組終止妊娠孕周最低，且診斷重度子癇前期、HELLP 綜合征比例更高。E 組患者產(chǎn)后24 h 出血量及并發(fā)羊水異常比例更高。比較各組入院血壓、確診孕周、伴發(fā)低蛋白血癥等其他不良結(jié)局，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 患者圍產(chǎn)結(jié)局比較Tab.2 Comparison of patient perinatal outcomes±s

表2 患者圍產(chǎn)結(jié)局比較Tab.2 Comparison of patient perinatal outcomes±s

內(nèi)容入院收縮壓（mmHg）入院舒張壓(mmHg)確診孕周終止妊娠孕周術(shù)中出血量（mL）產(chǎn)后24 h出血量（mL）剖宮產(chǎn)分娩［例（%）］重度子癇前期［例（%）］HELLP綜合征［例（%）］妊娠期糖尿病［例（%）］低蛋白血癥［例（%）］羊水異常［例（%）］胎膜早破［例（%）］胎盤早剝［例（%）］術(shù)中休克［例（%）］ICU轉(zhuǎn)入［例（%）］死亡［例（%）］A組143.52 ± 23.78 90.79 ± 15.24 34.17 ± 5.53 35.79 ± 4.41 275.40 ± 109.73 429.30 ± 241.27 90（66.7）81（60.0）11（8.1）15（11.1）15（11.1）15（11.1）9（6.7）13（9.6）1（0.7）9（6.7）1（0.7）B組142.23 ± 17.43 90.15 ± 12.89 34.53 ± 5.92 36.45 ± 3.73 278.33 ± 85.24 416.43 ± 127.90 75（72.8）50（48.5）9（8.7）22（21.4）12（11.7）13（12.6）11（10.7）6（5.8）1（1.0）6（5.8）0（0.0）C組145.60 ± 21.45 89.76 ± 14.68 33.97 ± 6.53 36.83 ± 3.35 302.00 ± 78.09 431.59 ± 108.46 66（79.5）42（50.6）7（8.4）20（24.1）4（4.8）5（6.0）5（6.0）1（1.2）1（1.2）2（2.4）1（1.2）D組149.68 ± 20.02 92.83 ± 15.74 34.63 ± 5.89 36.96 ± 3.35 319.09 ± 133.02 461.63 ± 206.62 53（80.3）38（57.6）3（4.5）19（28.8）3（4.5）11（16.7）6（9.1）1（1.5）1（1.5）2（3.0）0（0.0）E組145.32 ± 19.97 90.97 ± 15.58 34.06 ± 5.82 36.77 ± 3.14 335.82 ± 268.49 502.11 ± 345.25 76（82.6）43（46.7）0（0.0）36（39.1）7（7.6）13（14.1）9（9.8）1（1.1）1（1.1）3（3.3）0（0.0）χ2/F值1.445 0.461 0.195 1.763 2.489 1.893 10.032 5.671 9.037 25.419 5.329 4.732 2.111 14.354 0.290 3.325 2.671 P值0.218 0.765 0.941 0.135 0.043 0.111 0.040 0.225 0.060 0.000 0.255 0.316 0.715 0.006 0.990 0.505 0.614

2.3 BMI 與新生兒結(jié)局 各組在出生身長、體重，胎兒生長受限、NICU 轉(zhuǎn)入及引產(chǎn)/死胎比例存在差異；出生身長、體質(zhì)量隨BMI 升高而增加；A 組發(fā)生胎兒生長受限、引產(chǎn)/死胎比例更高，C 組新生兒轉(zhuǎn)入NICU 比例顯著低于其他組；組內(nèi)比較，E組巨大兒比例高于A 組，A 組出現(xiàn)新生兒重度窒息比例高于C 組。對比各組胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒輕度窒息發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 新生兒結(jié)局比較Tab.3 Comparison of neonatal outcomes±s

表3 新生兒結(jié)局比較Tab.3 Comparison of neonatal outcomes±s

內(nèi)容出生身長(cm)出生體重(kg)胎兒宮內(nèi)窘迫［例（%）］巨大兒［例（%）］胎兒生長受限［例（%）］NICU轉(zhuǎn)入［例（%）］引產(chǎn)/死胎［例（%）］新生兒窒息［例（%）］無窒息輕度窒息重度窒息A組45.03 ± 5.76 2.37 ± 0.75 2（1.7）0（0.0）23（19.7）60（51.3）18（13.3）B組46.57 ± 5.31 2.57 ± 0.83 5（5.0）3（3.0）14（14.0）46（46.0）3（2.9）C組46.15 ± 5.54 2.56 ± 0.86 5（6.0）2（2.4）7（8.4）27（32.5）0（0.0）D組46.47 ± 7.13 2.67 ± 0.78 0（0.0）1（1.6）4（6.5）35（56.5）4（6.1）E組48.25 ± 4.55 2.99 ± 0.91 2（2.3）6（6.9）4（4.6）41（47.7）5（5.4）χ2/F值4.092 5.028 6.450 9.511 14.565 10.104 19.122 10.937 P值0.003 0.000 0.168 0.050 0.006 0.039 0.001 0.205 103（88.0）8（6.8）6（5.1）87（87.0）12（12.0）1（1.0）74（89.2）9（10.8）0（0.0）54（87.1）7（11.3）1（1.6）80（92.3）6（6.9）1（1.1）

2.4 BMI 對母嬰結(jié)局相對危險(xiǎn)度比較 相較于C組，BMI ≥ 32 kg/m2是發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素；BMI ＜ 26 kg/m2是胎盤早剝、胎兒生長受限的危險(xiǎn)因素；BMI ＜ 26 kg/m2或BMI ≥ 30 kg/m2是新生兒NICU 轉(zhuǎn)入的危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 BMI 對母嬰結(jié)局相對危險(xiǎn)度比較Tab.4 Relative risk of BMI to pregnancy outcomes

3 討論

全球范圍內(nèi)，PE 相關(guān)的母嬰死亡仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)［13］顯示，每年全球有約7 萬例孕婦和50 萬例新生兒死于與PE 及其相關(guān)的并發(fā)癥。PE 是一種全身性疾病，可以對多個(gè)器官和系統(tǒng)產(chǎn)生影響，若患者合并母體營養(yǎng)不良或過度肥胖可誘發(fā)一系列的孕期并發(fā)癥［7］。然而目前臨床上尚未有孕婦產(chǎn)前BMI 范圍的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用的孕期增重參考標(biāo)準(zhǔn)缺乏對高危妊娠人群，如PE 孕婦的針對性。因此，關(guān)于PE孕婦的產(chǎn)前BMI 范圍是否需要更嚴(yán)格地控制，以應(yīng)對胎兒生長受限或糖尿病等不良并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一問題仍然有待解決。本研究根據(jù)產(chǎn)前BMI 將PE 孕婦分為5 組，比較了各組的母嬰結(jié)局。結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI 不同，孕婦的臨床特點(diǎn)與妊娠結(jié)局也存在差異。產(chǎn)前BMI ＜ 26 kg/m2時(shí)，患者發(fā)生重度子癇前期在內(nèi)的嚴(yán)重不良結(jié)局可能性增加；產(chǎn)前≥ 32 kg/m2時(shí)，患者發(fā)生剖宮產(chǎn)分娩、巨大兒等肥胖相關(guān)的妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，產(chǎn)后出血可能性更大。總體而言，26 ～ 30 kg/m2是PE 孕婦產(chǎn)前BMI 的較好范圍。

已有研究［14］表明，隨著產(chǎn)前BMI 的增加，孕婦發(fā)生產(chǎn)程阻滯、難產(chǎn)剖宮產(chǎn)、巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)上升。低BMI 孕婦可導(dǎo)致低出生體重兒［15］。本研究結(jié)果類似，A、E 兩組患者發(fā)生不良結(jié)局的比例升高；相較而言，處于中等BMI 水平的C 組患者不良結(jié)局發(fā)生率更低。孕期孕婦的營養(yǎng)需求大幅增加，而A 組孕婦孕前BMI 多處于消瘦或正常低水平，且孕期增重更低，這種營養(yǎng)不良狀態(tài)無法滿足正常的胎盤胎兒生長發(fā)育需求［16］。與之相反的是，E組患者孕前多為超重或肥胖人群，且其孕期增重幅度更大，營養(yǎng)的過剩帶來巨大兒的高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］；肥胖孕婦體內(nèi)存在胰島素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，產(chǎn)生的胰島素抵抗可能誘發(fā)妊娠期糖尿病［18］，加之PE 患者本身促炎因子產(chǎn)生異常增加，脂肪過度累積時(shí)可能加重機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)，造成不良結(jié)局的產(chǎn)生［19］。因而，控制適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前BMI 范圍對于降低PE 患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)鍵。

目前已有的研究對于產(chǎn)前BMI 參考范圍討論結(jié)果不一。燕素英等［14］的研究建議孕婦的產(chǎn)前BMI 應(yīng)保持在＜ 30 kg/m2以降低產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率。吳凱佳等［20］的研究結(jié)果認(rèn)為，BMI ≥ 28 kg/m2時(shí)，孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)程停滯可能性上升。本研究結(jié)果比較了各組產(chǎn)前BMI 對不良母嬰結(jié)局的相對危險(xiǎn)度，結(jié)果顯示，BMI ≥ 32 kg/m2是患者發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能是肥胖繼發(fā)的胰島素抵抗、胰島素分泌不足、炎癥狀態(tài)、脂肪代謝異常、胎盤功能受損等多種因素的綜合作用的結(jié)果［21］。BMI ＜ 26 kg/m2是PE 孕婦胎盤早剝、胎兒生長受限的危險(xiǎn)因素，這與IENABI 等［22］的研究結(jié)果相似。低BMI 孕婦可能伴隨著雌激素與孕酮水平的下降，影響胎盤正常發(fā)育與功能，加之患者胎盤本身的血管病變與灌注不足狀態(tài)增加了胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)［23］。此外，部分低BMI 孕婦存在潛在的進(jìn)食障礙與飲食失調(diào)亦可導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生［24-25］。

綜上所述，產(chǎn)前過高或過低的BMI 可能預(yù)示著更高的不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)產(chǎn)前BMI 在26 ～30 kg/m2時(shí)，單胎PE 孕婦的不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)相對較低。因此，對于PE 高危人群或已確診為PE的患者，臨床應(yīng)重視體重管理，根據(jù)孕婦的健康狀況給予個(gè)性化的評估與指導(dǎo)，關(guān)注孕婦的營養(yǎng)需求與心理健康，提供針對性的體重管理與支持，保障孕婦與胎兒的健康。本研究尚存在一定的局限性。一是研究樣本量較少，且僅涉及單一醫(yī)院就診的人群，研究對象覆蓋面較低導(dǎo)致結(jié)果的推廣性受限；二是回顧性研究獲取的臨床數(shù)據(jù)有限，可能存在一定的信息偏倚。未來的研究建議采取多中心研究的方式，建立PE 孕婦前瞻性隊(duì)列，提高樣本量，控制混雜因素，增加結(jié)果的可推廣性和代表性。整合已有的研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)適合PE 孕婦的體質(zhì)量干預(yù)方案并進(jìn)行隨機(jī)對照研究，為臨床醫(yī)療護(hù)理決策提供參考方向。

【Author contributions】XIAO Yanxuan performed the survey and wrote the article.ZHANG Lili，LI Jiaqi，ZHUANG Yunting and SONG Yao performed the survey.LI Wenhui，TAN Tian and CHEN Haitao performed the data analysis.WANG Zhijian designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.