D-二聚體、乳酸聯合可溶性血小板內皮黏附分子-1對膿毒癥相關彌散性血管內凝血患者預后不良的預測研究

王子文 趙文靜 晁亞麗

徐州醫科大學附屬醫院重癥醫學科（江蘇徐州 221000）

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征，由于病原體感染導致免疫系統的一系列病理生理變化，已成為臨床上常見的危重癥，其住院病死率約17%，而嚴重膿毒癥的病死率可升至26%［1］。膿毒癥常常并發凝血功能障礙，甚至會引起嚴重的彌散性血管內凝血（DIC）［2］。DIC 是膿毒癥患者預后的重要獨立預測因素［3-4］。早期識別重癥膿毒癥相關DIC 患者，并及時采取治療措施，其病死率可以有效降低。目前常見的急性生理學和慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分，雖然在預測膿毒癥預后方面有一定的價值，但在預測膿毒癥相關DIC患者的預后方面仍缺乏針對性。既往有研究［5-7］表明，膿毒癥患者血清D-二聚體（D-D）、乳酸、可溶性血小板內皮黏附分子-1（sPECAM-1）與病情的嚴重程度可能相關。為建立有效的評估工具來預測膿毒癥相關DIC 患者的院內預后，本研究納入徐州醫科大學附屬醫院ICU 300 例膿毒癥相關DIC 患者，探討D-D、乳酸、sPECAM-1 對膿毒癥相關DIC 患者預后的評估效能，以期更好的指導臨床病情評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準（倫理號：XYFY2022-KL464-01），收集徐州醫科大學附屬醫院ICU 2017 年1 月至2022 年1 月收治的300 例膿毒癥相關DIC患者，納入標準：（1）符合Sepsis 3.0中膿毒癥的診斷［8］；（2）符合DIC 診斷；本研究采用2001 年國際血栓與止血協會（International Society of Thrombosis and Haemostasis，ISTH）評分標準［9］作為DIC 的診斷標準；（3）年齡≥ 18 歲；（4）既往無凝血系統相關疾病史；排除標準：（1）既往有血液系統疾病、嚴重肝病、免疫系統疾病、腫瘤、精神病及其他不能合作者；（2）臨床資料不全者。所有患者均按照膿毒癥指南接受抗感染、液體復蘇、機械通氣等常規治療。

1.2 方法 所有納入的患者均在確診膿毒癥相關DIC 后收集24 h 內的一般資料，包括年齡、性別、合并癥、感染部位，并進行D-D、乳酸、sPECAM-1 水平的檢測，收集APACHEⅡ評分。血清D-D 檢測：留取患者血液標本，D-二聚體試劑盒購自南京申基醫藥科技有限公司，按照試劑盒說明書進行D-二聚體檢測。血清乳酸檢測：留取患者血液，采用Abbott 的i-STAT 血氣分析儀檢測乳酸，儀器操作，標本處理、測定及含量計算均按說明書進行。血清sPECAM-1 水平檢測：留取患者血液，sPECAM-1 試劑盒購自上海生工生物工程有限公司，按照說明書采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清sPECAM-1 水平。所有患者均按照膿毒癥治療指南進行常規治療，按照28 d 內預后分為存活和死亡兩組。

1.3 觀察指標 對比兩組患者一般資料、D-D、乳酸、sPECAM-1 水平及APACHEⅡ評分；多因素logistic 回歸分析探討膿毒癥合并DIC 患者 28 d 死亡的危險因素；比較D-D、乳酸、sPECAM-1 各自及聯合對膿毒癥相關DIC 患者預后的預測價值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理。采用Shapiro-Wilk 檢驗判斷連續性變量的正態分布。符合正態分布的連續性變量采用均數±標準差表示，使用兩獨立樣本t檢驗進行比較。不符合正態分布的連續性變量用中位數M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量以例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法。使用logistic 回歸確定膿毒癥合并DIC 患者 28 d 死亡的危險因素；采用受試者工作特征曲線分析D-D、乳酸、sPECAM-1 各自及聯合對膿毒癥相關DIC 患者預后的預測價值。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、D-D、乳酸、sPECAM-1水平及APACHEII 評分比較 本研究共納入300 例患者，其中死亡組66 例，占22%，存活組234 例，占78%；表1 結果顯示死亡組患者的D-D、乳酸、sPECAM-1 水平及APACHEⅡ評分均高于存活組患者，差異有統計學意義（P＜ 0.001），其余指標差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

表1 存活組和死亡組患者一般資料對比Tab.1 Characteristics of patients in survival and death group例（%）

表 2 多因素logistic 回歸結果Tab.2 Multivariate logistic regression results

2.2 膿毒癥合并DIC患者 28 d 死亡的多因素logistic回歸分析 使用向前LR法二元logistic回歸進行多因素分析，通過多因素logistic 回歸分析確定的獨立危險因素包括D-D（OR= 1.836；95%CI：1.471 ～2.290），乳酸（OR= 1.174；95%CI：1.110 ～ 1.242），sPECAM-1（OR= 1.204；95%CI：1.114 ～ 1.300），見表2。

2.3 D-D、乳酸、sPECAM-1 對膿毒癥相關DIC 患者預后的預測價值 D-D 對膿毒癥相關DIC 患者預后預測的ROC 下AUC 為0.863（95%CI：0.768 ～0.958），敏感度為0.636，特異度為0.949，截斷值為1.65 mg/L；乳酸對膿毒癥相關DIC 患者預后預測的ROC 下AUC 為0.831（95%CI：0.734 ～ 0.928），敏感度為0.727，特異度為0.872，截斷值為21.5 mg/mL；sPECAM-1對膿毒癥相關DIC 患者預后預測的ROC下AUC 為0.774（95%CI：0.653 ～ 0.896），敏感度為0.500，特異度為0.049，截斷值為75.5 ng/mL；三者聯合預測的AUC 為0.965（95%CI：0.928 ～ 1.000），敏感度為0.864，特異度為0.974。見表3 及圖1。可以看出，三者聯合預測的AUC 高于單獨預測，且高于臨床常用的APACHEⅡ評分，三者聯合預測的敏感度特異度均較高。

3 討論

膿毒癥是多器官功能障礙死亡的重要因素［10］。有證據［11］表明DIC 參與了導致器官衰竭的微循環障礙的發病機制。DIC 時，凝血酶大量生成，而凝血酶是膿毒癥相關DIC 發病機制的核心因子［12-13］。而凝血酶除了凝塊形成之外還有許多作用，包括通過與內皮表面和血小板上PAR-1 結合來激活內皮，從而增強炎癥。研究［14］表明，炎癥活動又可以激活凝血系統。其能夠通過啟動凝血和纖維蛋白沉積來更有效的控制炎癥，凝血系統可以通過細胞上的特定受體作用于炎癥細胞和內皮細胞，從而進一步影響炎癥調節。而炎癥又能反過來作用凝血系統，使其激活。最近的證據［2-3］表明膿毒癥患者急性DIC 的患病率可能在25% ～ 50%之間，使臨床治療更為困難。因此，早期識別病情危重的膿毒癥相關DIC患者并進行針對性治療十分關鍵。

既往研究［15］表明，D-D、乳酸、sPECAM-1 水平均與膿毒癥相關DIC 患者的病情有一定的關系，但其對預后的評估效能存在一定的不足，因此需要尋找更為理想的預測方法來預測膿毒癥相關DIC 患者的預后。本研究顯示，ICU 中膿毒癥相關DIC 患者28 d 的病死率可達22%。死亡組中，血清D-D、乳酸和sPECAM-1 水平均高于存活組，表明上述指標可能與膿毒癥相關DIC 的預后有關。多因素logistic 回歸結果顯示，血清D-D、乳酸、sPECAM-1 是膿毒癥相關DIC 患者28 d 死亡的危險因素。膿毒癥過程中，炎癥介質和細胞因子的釋放，激活和促進凝血級聯反應，尤其是在DIC 過程中，凝血生物標志物加速凝血級聯，因此D-二聚體和其他凝血相關生物標志物的濃度顯著增加。研究表明，D-D 與膿毒癥患者的病情有很高的相關性。LI 等［16］的研究表明，膿毒癥患者非存活組的D-D濃度高于存活組，使用SOFA 評分和D-D 可以預測膿毒癥患者28 d 的死亡率。KOLLEF 等［17］前瞻性地研究了323 例因不同診斷而進入ICU 的患者，其中50%是膿毒癥，發現血漿DD 值1 000 ng/mL或更高是醫院死亡率、血管血栓形成和多器官功能障礙的最佳鑒別指標。因此，本研究推斷D-D對于膿毒癥并發DIC 患者可能具有重要臨床價值。本研究結果顯示，D-D 靈敏度較低（0.636），而特異度較高（0.949），因此，如果單獨參考D-D 水平，很容易發生漏診，從而使病人錯失治療的最佳時機。如果能與臨床其他輔助檢查指標結合起來，指導意義就能發揮得更好。血乳酸是腦組織、橫紋肌和紅細胞產生的葡萄糖代謝的中間產物，其水平與身體的組織灌注和細胞缺氧狀態密切相關。血乳酸是膿毒癥時判斷微循環障礙最常用的指標。KHOSRAVANI 等［18］發現高乳酸血癥危重患者的預后較差。當患者的乳酸水平＞ 2 mmol/L時，患者的死亡率比＜ 2 mmol/L 的患者增加1.94 ～10.89 倍。Lac 的動態變化可以指示病情的改善和惡化。SPECAM-1 是一種跨膜糖蛋白，分子量約為130 kDa，最早被認為是一種高表達于內皮細胞緊密連接處的骨髓單核細胞分化抗原CD31，在造血來源細胞上也有不同程度的表達。研究［19］發現，單層內皮細胞經SPECAM-1 特異性抗體干預后白蛋白滲透率明顯提高，而過表達SPECAM-1 后白蛋白滲透率明顯下降，證明SPECAM-1 具有維持內皮屏障的功能；研究基因敲除小鼠發現，SPECAM-1 缺陷對小鼠血管發育并無明顯影響，但在炎癥刺激下，SPECAM-1 缺陷使血管內皮屏障更易受損，血管通透性增加更顯著，血管屏障修復所需時間更長，表明SPECAM-1 在重建血管屏障過程中扮演了重要角色［20］。在既往研究模型中，包括實驗性自身免疫性腦脊髓膜炎、LPS 引起的膿毒癥、關節炎、動脈粥樣硬化飲食引起的脂肪性肝炎、放射治療引起的肝炎，sPECAM-1 均可以減輕疾病的嚴重程度，其機制可能是抑制促炎因子水平、抑制白細胞激活和修復血管屏障等［21］。膿毒癥相關DIC 病理過程極其復雜，多個環節與sPECAM-1 的功能密切相關，目前鮮有文獻報道sPECAM-1 在膿毒癥DIC 中的作用，因此，揭示sPECAM-1 在膿毒癥DIC 中的地位，可能為靶向干預奠定理論基礎。本研究結果表明，膿毒癥相關DIC 死亡組與存活組相比，SPECAM-1 的水平明顯升高，并且這一指標對患者的預后評估有較高的特異性，但是其敏感度不高，所以預測效果的提高還需要結合其他臨床指標。

本研究結果顯示，D-D、乳酸、sPECAM-1 三者聯合評估對膿毒癥相關DIC 預后預測的AUC 為0.965（95%CI：0.928 ～ 1.000），敏感度為0.864，特異度為0.974，高于臨床常用的APACHEⅡ評分，也高于各指標單獨預測的AUC，表明可將D-D、乳酸、sPECAM-1 三者聯合用于評價膿毒癥相關DIC患者的預后，以指導臨床評估。

本研究具有一些局限性，研究樣本量仍較少，且為單中心研究，需要進一步收集多中心病例資料對結果進行驗證。綜上所述，膿毒癥相關DIC死亡組患者的D-D、乳酸、sPECAM-1 水平均高于存活組，且D-D、乳酸、sPECAM-1 三者聯合對膿毒癥相關DIC 預后預測效能較高，本研究首次將上述指標聯合用于評估膿毒癥相關DIC 患者的預后，有較高的臨床價值。

【Author contributions】WANG Ziwen performed the experiments and wrote the article.ZHAO Wenjing revised the article.CHAO Yali designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.